成人緩癥鏈球菌血流感染1例

劉洪濤， 張偉勇， 鐘文清

目前緩癥鏈球菌感染已非少見，其感染誘因及臨床類型有多種，但因緩癥鏈球菌血流感染導(dǎo)致長期發(fā)熱的病例還鮮見報道。近期我院收治并治愈1例成人緩癥鏈球菌血流感染患者，現(xiàn)報道如下，并結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

1.1 臨床癥狀

患者男，52歲。因“反復(fù)發(fā)熱1個月余”于2017年7月12日入院。患者1個月前勞累后出現(xiàn)發(fā)熱，伴輕度咽痛，無畏寒、寒戰(zhàn)，發(fā)熱以下午及傍晚為主，最高體溫達39.8℃，曾在深圳其他醫(yī)院急診，擬“上呼吸道感染”予退熱及對癥治療（具體不詳）。服用退熱藥物后體溫較前下降，波動在37.5～38.2℃，逐漸出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)隱痛、出汗多，無活動受限，未就醫(yī)。后因工作原因先后到北京、東北地區(qū)及天津等地出差，自覺全身疲乏、食欲稍差，無監(jiān)測體溫變化。1周前自覺乏力加重，在天津某醫(yī)院就診，測體溫38.5℃，查X線胸片未見異常，擬“上呼吸道感染”予退熱及對癥治療（具體不詳），治療后疲乏較前稍好轉(zhuǎn)，但體溫下降不明顯。為進一步診治來我院就診，門診擬“發(fā)熱查因”收入院。既往史：去年外院體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖升高及腫瘤指標(biāo)異常（未見報告單），全身正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET-CT）檢查未見異常，未診治。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認冠心病、糖尿病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷及輸血史，否認食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個人史：生于廣州，久居深圳，否認血吸蟲疫水接觸史，否認到過地方病高發(fā)及傳染病流行地區(qū)。否認工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)及家禽接觸史；否認冶游史。偶飲酒，否認吸煙史。家族史：否認家族有類似病史，否認有其他遺傳病、精神病等家族史。入院體檢：體溫37℃，脈搏96次/min，呼吸18次/min，血壓115/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。全身淺表淋巴結(jié)無腫大，全身無皮疹。咽部無充血，雙扁桃體不大。頸軟，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率96次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙腎區(qū)無扣痛。四肢關(guān)節(jié)無腫痛，活動無受限，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。床邊心電圖示竇性心律，正常心電圖。初步診斷：發(fā)熱查因，呼吸道感染？腫瘤？亞急性甲狀腺炎？

1.2 實驗室檢查

入院后查血常規(guī)：中性粒細胞總數(shù)6.5×109/ L，淋巴細胞計數(shù) 1.0×109/L，淋巴細胞比例0.129，嗜酸粒細胞比例0.001，余結(jié)果正常。紅細胞沉降率87 mm/h。血脂代謝分析：總膽固醇 6.00 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.84 mmol/ L，低密度脂蛋白膽固醇 4.37 mmol/ L，載脂蛋白A 0.90 g/L，載脂蛋白B 1.3 g/L，脂蛋白 a 265.58 mmol/L。降鈣素原（PCT）0.20 μg/ L。真菌-D葡聚糖檢測（GKT）及內(nèi)毒素鱟定量測定（EKT）均陰性。甲狀腺功能5項：甲狀腺素T4193.46 nmol/L，余4項均正常。凝血功能4項：血漿凝血酶原時間測定 16.0 s，國際正?；戎?.42，余2項均正常。尿液分析（干化學(xué)）正常。C反應(yīng)蛋白（CRP）248 mg/L，抗O（ASO）、類風(fēng)濕因子（RF）均正常。結(jié)核菌抗體、梅毒特異性抗體IgG、人類免疫缺陷病毒抗體、肥達試驗、外斐試驗均陰性。9種呼吸道感染病原體IgM抗體檢測：副流感病毒抗體IgM 弱陽性。1周后予復(fù)查超敏（hs）CRP 12 mg/ L。甲狀腺功能5項：甲狀腺素T4191.62 nmol/L，余4項均正常。布魯菌抗體（-）。結(jié)核分枝桿菌特異性細胞免疫反應(yīng)檢測結(jié)果（-）。7月31日患者糞便涂片見真菌孢子。8月1日復(fù)查糞便涂片見真菌孢子。丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT） 100 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）58 U/L，余結(jié)果正常。8月8日查血常規(guī)：白細胞10.3×109/L，中性粒細胞總數(shù) 7.7×109/L，單核細胞總數(shù) 0.9×109/L，淋巴細胞比例0.151，單核細胞比例0.088，紅細胞計數(shù) 4.02×1012/L，血紅蛋白119 g/L，余結(jié)果無異常。PCT 0.13 μg/L。糞便涂片未找到真菌。8月11日PCT＜0.05 μg/L。8月25日復(fù)查肝功能：ALT 187 U/L，AST 73 U/L。出院后10 d復(fù)查ALT 105 U/L，AST 69 U/L；出院后35 d復(fù)查，轉(zhuǎn)氨酶已完全降至正常。

1.3 細菌學(xué)檢查

入院后第10天血培養(yǎng)回報示危急值：需氧瓶和厭氧瓶均陽性，直接涂片初步報告為革蘭陽性球菌。7月20日采集的血培養(yǎng)于入院后第13天結(jié)果示緩癥鏈球菌，對青霉素、紅霉素、萬古霉素、四環(huán)素、氯霉素敏感，對頭孢噻肟、左氧氟沙星耐藥；念珠菌培養(yǎng)及鑒定陰性。7月21日采集的血培養(yǎng)結(jié)果同前，7月24日采集的血培養(yǎng)藥敏結(jié)果對頭孢噻肟敏感，對紅霉素中介，余結(jié)果同前。8月6日、8月7日和8月25日出院當(dāng)天血培養(yǎng)均為陰性。

1.4 影像學(xué)檢查

胸部CT示：①左肺上葉舌段及右肺中葉內(nèi)側(cè)段少量纖維灶，鄰近胸膜粘連；②左側(cè)肺門可疑增大；③肝臟多發(fā)低密度影，囊腫可能性大。上腹部CT：①考慮肝多發(fā)囊腫；②脾腫大；③右腎小結(jié)石。副鼻竇MR檢查：雙側(cè)篩竇、上頜竇、額竇和蝶竇黏膜肥厚，以篩竇明顯，雙側(cè)下鼻甲稍肥大。心臟、膽脾胰、雙腎、膀胱、前列腺、甲狀腺彩色超聲及核素甲狀腺攝碘率未見明顯異常。

1.6 治療經(jīng)過

患者剛?cè)朐?周時偶爾在下午以后體溫開始上升達37.5～38.3℃，下半夜及早上體溫自然下降，自訴無其他不適，但于第8天起持續(xù)性高熱，體溫最高達40.3℃，第10天時考慮菌血癥，予莫西沙星0.4 g/d，抗感染治療3 d無效。第13天患者訴寒戰(zhàn)，最高體溫39.5℃，雙下肢出現(xiàn)多發(fā)性紅色斑丘疹，雙上肢少許紅色斑丘疹，結(jié)合血培養(yǎng)結(jié)果（此時已見血培養(yǎng)結(jié)果），遂診斷為緩癥鏈球菌血流感染。將莫西沙星改為哌拉西林-他唑巴坦4.5 g/8 h；利奈唑胺0.6 g/12 h抗感染治療，3 d后體溫降至正常。7月28日患者體溫正常已3 d，提示治療有效，此時停用利奈唑胺，繼續(xù)哌拉西林-他唑巴坦抗感染治療。當(dāng)患者體溫降至正常已有1周，且無訴特殊不適時，為防止真菌感染，8月1日將哌拉西林-他唑巴坦改為青霉素480萬U/6 h靜脈滴注，繼續(xù)抗感染治療。然而，患者改用青霉素抗感染治療5 d后再次出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38℃，考慮青霉素耐藥，予停用青霉素，改用萬古霉素1.0 g/12 h靜脈滴注，繼續(xù)治療。3 d后體溫逐漸降至正常。體溫正常15 d后，于8月25日出院。患者肝功能異常時給予注射用還原型谷胱甘肽1.2 g/d靜脈滴注，護肝治療。出院帶藥：匹伐他汀鈣片2 mg 每晚1次，多烯磷脂酰膽堿膠囊2粒，3次/d，甘草酸二銨腸溶膠囊100 mg，3次/d，雙環(huán)醇片25 mg，3次/d口服。出院后至今未再出現(xiàn)發(fā)熱。

2 討論

緩癥鏈球菌是革蘭陽性球菌，屬緩癥鏈球菌群，該群還包括口腔鏈球菌、泛口腔鏈球菌、嵴鏈球菌、嬰兒鏈球菌和鼠口腔鏈球菌。在血清肉湯中形成短或長鏈，無芽胞，無動力，兼性厭氧，觸酶陰性，在馬血瓊脂平皿上呈α溶血。它也是人類口腔常見的正常菌群，主要分布于頰、硬腭黏膜，但若人類長期濫用抗生素，可產(chǎn)生變異，并產(chǎn)生耐藥性，成為條件致病菌，若遇機體免疫力低下，便可致病。近些年來國內(nèi)報道的病例有逐漸增多的趨勢，應(yīng)該引起臨床醫(yī)師的重視。本例患者發(fā)病隱匿，臨床癥狀不典型，以午后間歇性輕中度發(fā)熱為主，初期有輕度咽痛，無其他特殊不適，服用解熱鎮(zhèn)痛藥可很快退熱，可正常工作及在社交場合飲酒等，未予以重視，直到1個月后仍然發(fā)熱，才來我院住院。而患者入院后第13天自訴寒戰(zhàn)，雙下肢才出現(xiàn)多發(fā)性紅色斑丘疹，雙上肢少許紅色斑丘疹，未出現(xiàn)典型猩紅熱樣皮疹，此時離發(fā)病已有1個半月。因此我們認為對于長期不明原因發(fā)熱的患者，即使體溫在38.5℃以下，也應(yīng)盡快行血培養(yǎng)檢查，以便盡快確診；在疾病原因未明的時候不要盲目使用抗菌藥物。第1次心臟超聲示二尖瓣前葉脫垂，我們也曾懷疑亞急性心內(nèi)膜炎的可能，3 d后經(jīng)外院B超會診復(fù)查排除了這種可能性。鑒別診斷需考慮腫瘤、亞急性甲狀腺炎、結(jié)核、風(fēng)濕類疾病、傷寒及其他傳染性疾病等。本例患者發(fā)病原因不十分清楚，發(fā)病前也無口腔外傷和感染史，雖然其副鼻竇MR檢查示雙側(cè)篩竇、上頜竇、額竇和蝶竇黏膜肥厚，以篩竇明顯，雙側(cè)下鼻甲稍肥大；但是患者平時鼻竇炎癥狀不明顯，是否為本次血流感染的原發(fā)感染灶尚需進一步研究和探討。緩癥鏈球菌若對青霉素敏感，指南多推薦選擇青霉素聯(lián)合慶大霉素治療[1]。然而，近年來此菌耐藥性增加。該患者雖然3次血培養(yǎng)藥敏試驗均對青霉素敏感，但是當(dāng)我們改用青霉素后5 d病情又復(fù)發(fā)，故臨床中必須以實際使用效果為準(zhǔn)。既往李仲興等[2]報道的5例緩癥鏈球菌心內(nèi)膜炎均對青霉素耐藥。吳夢暉[3]報道的189 例痰標(biāo)本培養(yǎng)出緩癥鏈球菌的病例，亞胺培南和萬古霉素的敏感率均在100%，頭孢吡肟和左氧氟沙星的敏感率均在94.7%，青霉素的敏感率只有33.9%。Süzük等[4]報道的16例感染性心內(nèi)膜炎中，牙齦、頰黏膜及血培養(yǎng)藥敏試驗結(jié)果提示僅8例對青霉素敏感，12例對氨芐西林敏感，對萬古霉素均是100%敏感。在對草綠色鏈球菌屬的研究中，Chun等[5]從來自韓國的1 448 份臨床各種標(biāo)本中（其中血液標(biāo)本占28.4% ）分離出最多的是緩癥鏈球菌（占40.7%），進一步的藥敏試驗顯示緩癥鏈球菌60.3%對青霉素不敏感（其中20.9%耐藥，39.4%中介），對氨芐西林的耐藥模式與青霉素相似，對第三代頭孢菌素的耐藥率與整個草綠色鏈球菌屬相比增加了近兩倍，而對萬古霉素均是100%敏感。因此，臨床微生物室與臨床醫(yī)師應(yīng)警覺緩癥鏈球菌血流感染，用青霉素治療中應(yīng)密切觀察療效，如效果不佳則及時改為萬古霉素治療，若對萬古霉素也耐藥或過敏時用利奈唑胺治療，可獲較好的治療效果。本例患者入院時肝功能正常，出現(xiàn)高熱11 d，用抗生素治療6 d后的ALT、AST已開始升高，我們考慮主要與感染本身相關(guān)，因為莫西沙星、哌拉西林-他唑巴坦及利奈唑胺引起轉(zhuǎn)氨酶升高的概率均較小、且每種抗生素使用時間都只有3 d，可能性不大；而朱白等[6]報道1990年冬至1998年春江蘇省海安縣等地發(fā)生緩癥鏈球菌所致的類猩紅熱樣病流行期間，患者的AST升高率達89.22%，ALT升高率達94.12%，說明緩癥鏈球菌感染引起肝功能損害是很常見的；但是患者后期使用萬古霉素時間超過2周，不排除有加重肝功能損害的可能。

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