探討宗氣理論對中醫(yī)心臟康復的實踐意義

，

1 中醫(yī)宗氣理論概述

1.1 宗氣的概念與別稱 《中醫(yī)基礎理論》明確宗氣的概念為：“由谷氣與自然界清氣相結合而積聚于胸中的氣”[1]。追溯宗氣源流，宗氣概念為后世醫(yī)家解釋《內經》原文而得出的，最早明代醫(yī)家張景岳就已經基本上解釋了宗氣的概念，他說：“人身之氣有二∶曰清氣，曰濁氣。濁氣者，谷氣也，故曰受谷者濁；清氣者，天氣也，故曰受氣者清。二者總稱真氣”[2]，認為人體真氣由谷氣和清氣組成；又說：“諸氣者皆屬于肺，是為真氣，亦曰宗氣”[2]，認為真氣就是宗氣，由此可知，景岳已經基本把握了宗氣概念里的兩個重要組成谷氣和清氣。及至近代，醫(yī)家張錫純進一步說：“藥物、飲食及呼吸之空氣，皆其補助培養(yǎng)之料也”[3]，直接點明了宗氣與谷氣和清氣的關系。兩位醫(yī)家為后來中醫(yī)學教科書宗氣概念表述奠定了基礎。

歷代醫(yī)家又稱宗氣為大氣、上焦陽氣。張景岳、汪昂、馬蒔、張志聰、薛雪等醫(yī)家認為大氣就是宗氣，但喻嘉言認為大氣“無可名象”[4]，其不同于宗氣，并將大氣概念擴展，認為人身諸氣皆統(tǒng)之于大氣，他說“然而身形之中，有營氣、有衛(wèi)氣、有宗氣、有臟腑之氣、有經絡之氣……全賴胸中大氣，為之主持”[4]。后張錫純詳細分析《內經》條文，明確提出大氣就是宗氣，并首次提出大氣(宗氣)也是上焦陽氣，他說“蓋胸中大氣，即上焦陽氣”[3]，明確宗氣別稱為大氣、上焦陽氣。

1.2 生成與分布 宗氣來源于脾胃運化產生的水谷之精氣，亦來源于肺臟呼吸之自然界清氣。其分布，《內經》原文可知宗氣分布于胸中、喉嚨、鼻、氣街、息道、左乳下，后馬蒔、張景岳等醫(yī)家結合《內經》原文又闡釋，宗氣隨營氣分布于十二經脈，而張志聰、陳修園強調宗氣分布于十二經脈之內外，隨營衛(wèi)而行，其言“宗氣行于經脈之外內，行于脈內者，偕營氣而行，行于脈外者，隨衛(wèi)氣而轉”[5]，但他們都強調宗氣分布于十二經脈。

1.3 生理功能及與其他諸氣的聯(lián)系 《內經》中明確指出宗氣的生理功能有：貫心脈、行呼吸、下注氣街而充元氣、司嗅覺、明五色、司音聲、舉臟腑。孫一奎、張景岳等醫(yī)家認為宗氣統(tǒng)宗營衛(wèi)二氣，強調宗氣資助營衛(wèi)而濡養(yǎng)、溫煦全身，其言“營氣衛(wèi)氣，無非資借于宗氣”[2]，“故宗氣盛則營衛(wèi)和，宗氣衰則營衛(wèi)弱矣”[2]。后世總結宗氣許多其他的生理功能，如統(tǒng)諸氣、布津液、振作心思腦力精神、抵御外邪、行氣血等，其實皆可從宗氣所資助的營衛(wèi)二氣之生理功能中推論得出，故宗氣的生理功能在一定程度上包含著營衛(wèi)二氣的生理功能。同樣營衛(wèi)之氣可形成宗氣，莫枚士說：“二氣合行于心肺之間，則積而為宗氣”[6]，由此可知宗氣與營衛(wèi)二氣是相互為用的關系。宗氣又與元氣有著密切的聯(lián)系，元氣為宗氣之根本，何夢瑤說：“氣與血并根抵于先天，而長養(yǎng)于后天”[7]。宗氣助元氣滋養(yǎng)全身，“后天所生之宗氣，亦下行而與少陰之精氣相合……并行于經脈皮膚之外內者也”[5]，同樣宗氣與元氣亦是相互為用的關系。因此宗氣充盛于中焦營衛(wèi)二氣，根袛于下焦元氣，而元氣、營氣、衛(wèi)氣又經宗氣布散于周身以榮養(yǎng)五臟六腑。正如周學海所說“三氣互有體用，有兩得而無兩離也”[8]。

1.4 宗氣功能失調及治法 論治宗氣失調，當推張景岳、張錫純、喻嘉言三位醫(yī)家。張景岳、張錫純詳細討論了宗氣概念及宗氣失調的論治。喻嘉言雖也詳述了胸中大氣概念及其論治，但是他認為“宗氣……原不與大氣混診也”[4]，其論治大氣之法強調“通胸中之陽氣”[4]，張錫純在其論治心肺陽虛、大氣下陷證時推崇喻嘉言說：“喻嘉言《醫(yī)門法律》最推重心肺之陽”[3]，實際上暗示著對于上焦(心肺)陽氣的論治可以參考喻嘉言所論。

總結三位醫(yī)家論治特點，可將宗氣失調分為宗氣痹阻和宗氣不足，而宗氣不足具體又分為宗氣大泄和宗氣下陷。張景岳首提用純甘壯水之劑治療宗氣大泄以填補真陰。喻嘉言引金匱胸痹、水氣篇諸方溫通陽氣、祛除水飲以治胸陽不足、陰邪上泛之大氣痹阻。張錫純用升舉大氣之法，結合醫(yī)案系統(tǒng)論述大氣下陷的病因、主證、兼證、脈象、治法、方藥及與他病鑒別。三位醫(yī)家分別論治宗氣大泄，宗氣痹阻，宗氣下陷，其側重有所不同。

2 中醫(yī)宗氣理論的內涵

宗氣即大氣，包含上焦陽氣，宗氣最基本的生理功能為“貫心肺，而行呼吸”[9]，為心肺功能的體現(xiàn)，宗氣其余的生理功能可以通過營衛(wèi)元三氣的生理功能而體現(xiàn)。宗氣與營衛(wèi)元三氣相互為用。論治宗氣失調當從溫通陽氣、祛除水飲、填補真陰、升舉大氣入手，這是宗氣理論的基礎。

宗氣積于胸中，為心肺之所居。心為陽，為五臟六腑之大主，心陽為人體營衛(wèi)精微布散全身、榮養(yǎng)五臟動力之源頭，真正體現(xiàn)上焦陽氣者，正是心陽，心陽充足，則養(yǎng)心神，助肺陰，營衛(wèi)精微正常輸布，全身臟腑經絡、肢體關節(jié)的功能才能正常。肺為陰，朝百脈，為相傅之官，治節(jié)出焉，肺陰為營衛(wèi)精微與清氣氣化相合的產物，脾胃之氣充盛，肺氣宣肅正常則肺陰充足，心陽動則隨十二經脈以濡養(yǎng)全身。宗氣理論中宗氣最基本的生理功能為貫心脈而行呼吸，其以心為主，肺為輔，直言貫心脈而行呼吸，而非行呼吸而貫心脈，且其診查之法，以“左乳下，其動應衣”[10]為表現(xiàn)，均是強調心在宗氣中的主導作用?！秲冉洝酚醒浴瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)精”[10]，脾腎精氣充盛，心陽化源有余，心神得養(yǎng)，肺陰輸布周身得以濡養(yǎng)臟腑經絡。由此可以看出，宗氣理論重視上焦心肺，尤其重視“心陽”的作用。

宗氣理論源自《內經》，充實于《內經》，強調了運動、飲食、情志對于宗氣功能的重要作用。《內經》指出“久臥傷氣”“勞則氣耗”，認為運動過少、過度都會耗傷人身之氣，宗氣作為人身之氣的重要組成部分同樣會受到影響，運動對于宗氣有著十分重要的作用。就此《內經》提出“不妄作勞”的運動理念，強調形神俱養(yǎng)、動靜結合[11]。總結其方法有散步、導引、按蹺、吐納、存想等[12]，具體實現(xiàn)形式包括易筋經、八段錦、五禽戲等諸多傳統(tǒng)功法。宗氣理論強調飲食水谷對于宗氣的重要作用，針對飲食五味，《內經》強調“食飲有節(jié)”“謹和五味”，即不能過飽、過饑，亦不能五味偏嗜，又提出五臟五味苦欲補瀉理論以調補五臟?！鹅`樞·口問》曰：“心者五臟六腑之主，故悲哀憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖”，《素問》曰：“喜傷心”，“喜則氣緩”，皆強調情志對于心臟的影響。《內經》首提“百病生于氣也”[10]，治療情志失調當以調氣為要，可用針灸理氣機、調情志；首提語言開導、以情勝情[13]、驚者平之的方法，通過恰當?shù)男睦硎鑼д{理臟腑氣機，以治療心理疾病；強調恬淡虛無的養(yǎng)神理念，乃養(yǎng)生攝生之法。

3 中醫(yī)宗氣理論論治心血管疾病

現(xiàn)代研究表明，宗氣理論可應用于心血管、呼吸、神經、消化病、泌尿、婦科等多種系統(tǒng)疾病[14]。以宗氣理論指導治療心血管疾病的中醫(yī)專家經驗及臨床試驗研究見諸報道，主要涉及冠心病心絞痛和慢性心力衰竭的治療。專家經驗方面，程丑夫認為擴張型心肌病心衰失代償時，存在宗氣虧虛，認為治療宜注重升補宗氣[15]；顧維超在張氏升陷湯基礎上自制加味升陷飲合生脈飲治療冠心病、慢性心力衰竭[16]；李敬孝升陷湯加減用以治療胸痹，療效顯著[17]；毛以林認為宗氣不足、心腎陽虛為慢性心力衰竭病機之本，治療以益宗氣、補陽氣、健脾運為主[18]。臨床試驗方面，李永新[19]將60例慢性心力衰竭病人隨機分為兩組，治療組在常規(guī)西醫(yī)治療基礎上加用補益宗氣的益氣升降方聯(lián)合艾灸法治療，治療組治療后臨床心功能分級療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，且尿量、腦鈉肽等均明顯改善(P<0.05)。顧旭將70例氣虛血瘀型胸痹(心絞痛)病人隨機分為兩組，對照組予以硝酸異山梨酯加腸溶阿司匹林治療，治療組加用升陷湯，結果治療組臨床治療總有效率(97.1%)高于對照組(82.9%)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)[20]。王金巋[21]將160例慢性心衰病人隨機分為兩組，各80例，對照組僅用西藥常規(guī)治療，治療組在常規(guī)西藥治療基礎上加用升陷湯加味治療，結果顯示升陷湯加味治療慢性心力衰竭可明顯改善心功能分級和臨床癥狀，增強6 min步行距離，降低再入院率，改善生活質量。李尋等[22]運用宗氣理論辨證治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛宗氣虛弱者，結果顯示可有效改善病人胸痛、胸悶、氣短、心悸、倦怠乏力等臨

床癥狀，改善病人生存質量，減少硝酸甘油的用量。

4 中醫(yī)宗氣理論對中醫(yī)心臟康復的實踐意義

心臟康復的目的是提高生活質量[23]，中醫(yī)心臟康復涉及針灸、推拿、藥膳、太極拳、中藥等諸多方法，針對冠心病、心力衰竭等心血管疾病的心臟康復病人，中醫(yī)心臟康復在緩解臨床癥狀、改善心功能、提高生存質量、降低再入院率等方面具有一定的優(yōu)勢[24]。宗氣理論經歷代醫(yī)家不斷注解發(fā)揮，形成了自身獨特的理法方藥體系，現(xiàn)代學者應用調理宗氣之法皆以古代醫(yī)家所論為源頭，總以溫心陽、祛水飲、補真陰、舉大氣為基本原則，回歸宗氣理論本源，借鑒古代醫(yī)家的思想精華，可進一步發(fā)揮宗氣理論在心臟康復的作用。結合《內經》來看，中醫(yī)宗氣理論涵蓋了中醫(yī)康復理論的合理運動、調攝飲食、調暢情志諸多方面，與現(xiàn)代心臟康復所提倡的營養(yǎng)療法、運動療法、心理療法交相呼應，其理論內涵及實踐形式十分豐富。

通過古今文獻，可以進一步整理挖掘歷代醫(yī)家的理論實踐內容，為臨床實踐提供不竭之源。結合現(xiàn)代心臟康復評估平臺，臨床醫(yī)師可以評估細化中醫(yī)特色療法項目的效果，為現(xiàn)代心臟康復貢獻力量。

[1] 孫廣仁.中醫(yī)基礎理論[M].第2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：78.

[2] 李志庸.張景岳醫(yī)學全書·類經[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：58- 175.

[3] 張錫純.醫(yī)學衷中參西錄[M].石家莊：河北科學技術出版社，1985：156- 177.

[4] 陳熠.喻嘉言醫(yī)學全書[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：182.

[5] 鄭林.張志聰醫(yī)學全書·黃帝內經靈樞集注[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：578- 597.

[6] 王新華.莫枚士研經言[M].南京：江蘇科學技術出版社，1984：3.

[7] 鄧鐵濤，劉紀莎 .何夢瑤醫(yī)碥[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：40.

[8] 王新華.周學海 讀醫(yī)隨筆[M].南京：江蘇科學技術出版社，1983：5.

[9] 郭靄春.靈樞經校釋[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：671.

[10] 郭靄春 .黃帝內經素問校注[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：45- 510.

[11] 王燕平.中醫(yī)運動養(yǎng)生的理論和實踐[J].山西中醫(yī)學院學報，2011，34(6)：10.

[12] 徐月英，王喜濤.《黃帝內經》中運動養(yǎng)生思想及方法[J].沈陽體育學院學報，2006，25(2)：24- 25.

[13] 張鳳芹.《內經》情志調攝之管見[J].實用中醫(yī)內科雜志，2008，22(9)：10.

[14] 楊燕，胡鏡清，彭錦，等.宗氣理論概述及現(xiàn)代研究進展[J].世界科學技術- 中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2014，16(11)：2437.

[15] 祝海梅，龍云，辜大為，等.程丑夫治療擴張型心肌病經驗擷要[J].中醫(yī)藥導報，2017，23(6)：45.

[16] 陶方澤，周小敏，方躍坤，等.顧維超治療大氣下陷證遣方用藥經驗擷要[J].浙江中醫(yī)藥大學學報，2017，41(3)：213.

[17] 杜盼盼，張茗.李敬孝教授應用升陷湯治療氣虛型胸痹經驗[J].河北中醫(yī)，2017，39(7)：975.

[18] 閆秋林，毛以林.毛以林辨證論治慢性心衰經驗[J].世界中西醫(yī)結合雜志，2016，11(4)：485- 486.

[19] 李永新.補益宗氣聯(lián)合艾灸法治療慢性心力衰竭患者的臨床研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2015，24(17)：1846.

[20] 丁志欣，李建杰，王亞寬.顧旭辨證使用升陷湯聯(lián)合西藥治療氣虛血瘀型胸痹對照探討[J].中國實用醫(yī)藥，2015，9(32)：165.

[21] 王金巋.升陷湯加味聯(lián)合西藥治療“大氣下陷”型慢性心衰的研究[D].昆明：云南中醫(yī)學院，2016.

[22] 李尋，陳玉良，徐宗佩，等.宗氣理論治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛臨床研究[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2016，12(16)：110.

[23] 韓宇.心臟康復研究進展[D].石家莊：河北醫(yī)科大學，2016.

[24] 畢穎斐，毛靜遠，鄭穎，等.中醫(yī)及中西醫(yī)結合心臟康復發(fā)展現(xiàn)狀[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2016，14(14)：1618.