BiPAP呼吸機聯(lián)合坎地沙坦酯對AECOPD患者的療效與安全性*

賀孟君 張家艷 李燕舞 楊旖 陳敏

(成都市第三人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610031)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以氣流受限為主要特征的呼吸系統(tǒng)疾病，病因未明，好發(fā)于老年群體。據(jù)報道，我國40歲以上人群COPD發(fā)病率高達8.2%，死亡率占總疾病死亡率的11%，嚴重威脅中老年群體生命健康[1-2]。COPD臨床表現(xiàn)為胸悶、氣短、呼吸困難等，急性加重期可引發(fā)呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病，嚴重威脅患者生命健康[3]。臨床上常給予止咳化痰、抗感染、支氣管擴張等對癥治療，但長期服用存在耐藥性風(fēng)險。BiPAP呼吸機是一種無創(chuàng)正壓通氣輔助系統(tǒng)，主要通過鼻面罩采用雙水平氣道正壓來提供壓力支持通氣，通氣規(guī)律符合胸肺組織的壓力-容積曲線，具有較好的人機同步性能，可有效緩解患者呼吸疲勞，幫助其恢復(fù)呼吸功能，維持血氣穩(wěn)定，具有安全、舒適等特點，臨床上應(yīng)用廣泛[4-5]。坎地沙坦酯是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可有效降低肺動脈壓，預(yù)防心力衰竭[6]。藥理研究表明，其可通過與血管平滑肌受體結(jié)合拮抗血管緊張素受體，進而精細血管末梢神經(jīng)阻力，還可通過抑制腎上腺素分泌醛固酮發(fā)揮降壓作用[7]。以往研究主要探討B(tài)iPAP呼吸機對COPD患者的呼吸緩解作用，而對坎地沙坦酯和BiPAP呼吸機的聯(lián)合作用效果鮮見報道，基于此，本研究將二者聯(lián)合應(yīng)用于我院呼吸科AECOPD患者的治療中，旨在探討其聯(lián)合療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對我院2019年10月～2021年1月收治的AECOPD患者進行標號，采用計算機隨機選取其中142例為研究對象。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組71例。診斷標準：依據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[8]中AECOPD相關(guān)診斷標準，①呼吸困難，靜息狀態(tài)下PaO2<55 mmHg，PaCO2>50 mmHg。②慢性、間歇性咳嗽、氣喘，癥狀短時間內(nèi)加重。③咳嗽伴有少量粘液性痰，合并感染期痰量增多且伴有黃膿狀。④喘息、胸悶，聽診時呼氣吸氣有哮鳴音。⑤嚴重者可出現(xiàn)咳血、體重下降。納入標準：①符合上述診斷標準，確診者。②精神、意識正常，可配合治療。③研究經(jīng)院方倫理會批準，所有受試者均簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重臟器功能障礙者，如心臟、肝、腎功能異常。②合并其他呼吸道疾病患者。③免疫、造血、內(nèi)分泌功能異常者。④本研究所用藥物過敏者。樣本量評估方法：

根據(jù)樣本量評估公式，n1為觀察組樣本含量。設(shè)定檢驗水準α=0.06，β=0.9，Zα/2=1.96，Zβ=1.28。查閱相關(guān)文獻，設(shè)定觀察組p1=0.91，對照組p2=0.67，p=(p1+p2)/2=0.79，c為兩樣本含量的比值c=n2/n1=1。計算可得n1=n2=56，觀察組和對照組各56例。考慮到樣本的遺失、剔除和脫落，為了減少誤差，樣本量再擴大20%(不依從率10%。脫失率10%)，最后確定干預(yù)組和對照組最低樣本含量各68例。本研究觀察組、對照組例數(shù)均>68例，符合最低樣本量要求。研究路徑與方法，見圖1。

1.2 治療方法 治療期間兩組患者根據(jù)病情均采用支氣管擴張藥物沙丁胺醇(山東京衛(wèi)制藥，國藥準字：H20113348)進行止咳、平喘治療，采用鹽酸氨溴索(汕頭金石制藥，國藥準字：H20083547)稀釋痰液。根據(jù)患者痰液培養(yǎng)結(jié)果進行抗感染治療，在此基礎(chǔ)上給予糾正酸、堿、電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。

1.2.1 對照組 給予BiPAP呼吸機(美國，偉康)治療，呼吸機吸氣壓為13～24 cm H2O，呼氣壓力為4～8 cm H2O，壓差維持在10 cm H2O以上，血氧飽和度維持在90%以上，連續(xù)治療2周。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予坎地沙坦酯(天津藥物研究院藥業(yè)，國藥準字：H20052496)治療，口服，每日1次，每次4～8 mg，連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標 ①血氧指標[9]：分別于治療前及治療2周后在非吸氧狀態(tài)下對所有受試患者進行動脈穿刺抽血，采用全自動血氣分析儀(GEM，美國，型號：GEM4000)測定患者血氣指標PaO2、PaCO3、SaO2變化情況。②心肺功能指標[10]：分別于治療前、后采用心臟核素檢查測定患者左心射血分數(shù)(LVEF)、HR值；采用肺功能儀測定兩組第一秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)及第一秒用力呼氣容積占用肺活量百分比(FEV1/FVC)。③血清生化指標：分別于治療前、后取患者空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法測定血清白細胞介素1β(IL-1β)、血清環(huán)氧化酶-2(COX-2)、前列腺E2(PGE2)、磷脂酶A2(PLA2)水平，所有試劑盒均購自上海雅吉生物科技有限公司，實驗步驟均按照說明書進行操作。④藥物不良反應(yīng)：記錄治療期間兩組不良反應(yīng)。本研究主要預(yù)后指標為血氧指標、心肺功能指標，血清生化指標，次要預(yù)后指標為藥物不良反應(yīng)。

1.4 臨床療效 參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[8]評估兩組療效，顯效：患者咳嗽、哮喘、呼吸障礙等癥狀消失，血氣指標恢復(fù)正常；有效：患者臨床癥狀、血氣指標有一定程度的改善；無效：咳嗽、哮喘、呼吸障礙等臨床癥狀無改善或加重，血氣指標與治療前相無明顯改善或進一步惡化，總有效=顯效+有效。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較 Table 1 Comparison of general information between the two groups

2.2 臨床療效比較 治療2周后，兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中支氣管哮喘、慢性肺氣腫亞組臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2、表3。

2.3 兩組患者血氣指標比較 治療2周后，兩組PaO2、SaO2水平及pH值均顯著升高(P<0.05)，PaCO2水平均顯著降低(P<0.05)，且治療后組間對比差異顯著(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者血氣指標比較Table 4 Comparison of blood gas indexes between the two groups

2.4 兩組患者心肺功能比較 治療2周后，兩組LVEF、FEV1、FVC、FEV1/FVC水平均顯著升高(P<0.05)，HR水平均顯著降低(P<0.05)，且治療后組間對比差異顯著(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者心肺功能比較Table 5 Comparison of cardiopulmonary function between the two groups

2.5 兩組患者血清生化指標 治療2周后，兩組血清IL-1β、COX-2、PGE2、PLA2水平均顯著降低(P<0.05)，且治療后組間對比差異顯著(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者血清生化指標比較Table 6 Comparison of serum biochemical indexes between the two groups

2.6 兩組患者不良反應(yīng) 治療期間，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為11.27%(支氣管哮喘患者3例、慢性肺氣腫患者2例、慢性支氣管炎患者3例)，對照組為12.68%(支氣管哮喘患者3例、慢性肺氣腫患者3例、慢性支氣管炎患者3例)，兩組總不良反應(yīng)率、各亞組不良反應(yīng)率對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表7。

表7 兩組不良反應(yīng)比較Table 7 Comparison of adverse reactions between the two groups

3 討論

臨床上AECOPD患者常引發(fā)呼吸困難，呼吸衰竭等，需對其進行通氣輔助治療，BiPAP呼吸機作為一種雙水平正壓無創(chuàng)通氣輔助系統(tǒng)，可有效提高肺泡通氣量，緩解呼吸困難癥狀，具有安全、便捷、無創(chuàng)等特點[11-12]。本研究采用BiPAP呼吸機對AECOPD患者進行輔助通氣治療，發(fā)現(xiàn)臨床效果較好，患者血氣指標顯著改善，證實其對AECOPD治療的有效性。

觀察組療效更佳則與坎地沙坦酯的治療有關(guān)?？驳厣程辊ナ茄芫o張素Ⅱ型受體拮抗劑，可通過與血管平滑肌AT1受體結(jié)合，抑制血管緊張素受體Ⅱ的血管收縮作用降低血管阻力，進而達到降壓作用[13-14]。本研究結(jié)果中治療后，觀察組臨床有效率顯著大于對照組(94.37%/83.10%)，患者血氣指標PaO2、SaO2水平及pH值均顯著升高，PaCO2顯著降低，提示患者呼吸障礙得以緩解，說明在BiPAP呼吸機輔助通氣的同時，坎地沙坦酯通過舒張血管作用加快了血液流動，使血液攜氧能力增加，故而患者血氣改善更為明顯。

支氣管哮喘和慢性肺氣腫AECOPD不同的原發(fā)疾病類型，二者發(fā)病機制存在差異，支氣管哮喘是由慢性炎癥導(dǎo)致的氣道高反應(yīng)性疾病[15]，而慢性肺氣腫這則是由于終末細支氣管遠端的氣道彈性減退、過度膨脹、充氣等引起的肺容積增大、氣道壁破壞性病變[16]。前者需側(cè)重于抗哮喘治療，后者則主要采取抗炎、止咳、化痰等方式緩解，本研究觀察組納入支氣管哮喘及慢性肺氣腫病例分別為19例、25例；對照組則分別為24例、21例，總體比較無顯著差異，然為確保研究的嚴謹性，另分別對此兩類患者療效及藥物不良反應(yīng)進行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者療效及不良反應(yīng)方面并無顯著性差異，因此，納入此兩種病例差異并不影響最終研究結(jié)果。

研究表明，COPD患者呼吸困難引發(fā)肺動脈痙攣、肺部血管重塑，加大氣道阻力，使患者呼氣量減少，肺部CO2潴留，氧分壓降低，引起肺功能障礙，而血液攜氧降低可引起紅細胞數(shù)量增加，使得血液粘稠度增加，進而引起心率增加、LVEF降低，引發(fā)高血壓[17-18]。本研究中，治療后，患者肺功能指標FEV1、FVC、及FEV1/FVC均顯著升高，提示經(jīng)呼吸機輔助治療后患者呼吸障礙減輕，肺供氧量升高，同時坎地沙坦酯通過抑制血管收縮，加快組織血氧恢復(fù)，心臟射血功能得以改善、心率降低，故而治療后，患者心肺功能得以改善。

COPD病理機制較為復(fù)雜，普遍認為與促炎因子、氧自由基、免疫因子等多種因素相關(guān)，隨著疾病持續(xù)性發(fā)展，患者氣道阻力增加，呼吸受限，引發(fā)氣道炎癥[19-20]。Dholia等[21]報道，是引發(fā)氣道炎癥的主要信號通路之一，IL-1β是早期炎癥反應(yīng)的主要介質(zhì)之一，參與氣道堵塞、支氣管感染等多種炎癥過程[22]。正常生理過程中，細胞、組織并不表達COX-2，而當受到炎癥因子刺激時，巨噬細胞、成纖維細胞等表達COX-2，其中氣道炎癥下IL-1β的過表達可直接上調(diào)血清COX-2水平，其通過促進血管擴張，增加腺體分泌，引發(fā)呼吸道粘膜水腫惡化和氣道堵塞[23-24]。PGE2是一種重要的細胞生長調(diào)節(jié)因子，正常狀態(tài)下可舒張血管，促進支氣管平滑肌舒張，而氣道炎癥下，其可加重氣道水腫和炎癥反應(yīng)[25]。PLA2一種能催化磷脂二位酰基的水解酶，在組織損傷和炎癥發(fā)生時可介導(dǎo)膜通道活化，促進細胞間炎癥信號傳遞及向周邊多臟器發(fā)展[26]。本研究中，治療后患者血清炎癥因子IL-1β、COX-2、PGE2、PLA2水平均顯著降低，提示隨著患者氣道阻力緩解，呼吸功能恢復(fù)，氣道炎癥逐漸減輕，分析其原因，與BiPAP呼吸機輔助患者快速恢復(fù)正常呼吸，防止氣道組織炎癥進一步惡化相關(guān)，而觀察組患者同時采用坎地沙坦酯協(xié)助治療，通過抑制血管緊張素受體Ⅱ表達，促進血管擴張，使血液氧含量快速增強，緩解了氣道血管痙攣，氣道堵塞現(xiàn)象改善，故而炎癥減輕。釧麗波等[27]采用BiPAP呼吸機聯(lián)合坎地沙坦酯治療肺心病患者后，患者心肺功能顯著增強，肺組織損傷明顯減輕，血液循環(huán)得到改善，與本研究結(jié)果相似。本研究的主要價值在于，初步探究了BiPAP呼吸機聯(lián)合坎地沙坦酯對AECOPD的聯(lián)合療效，可為疾病臨床治療提供參考，然不足之處在于未對患者治療前后機體免疫水平展開分析，也未對受試者進行隨訪調(diào)查，以待后續(xù)研究補足。

在不良反應(yīng)方面，對照組因為單一使用BiPAP呼吸機治療，故心悸、倦怠乏力不良反應(yīng)發(fā)生率較高，觀察組出現(xiàn)2例低血壓則為服用坎地沙坦酯后的不良反應(yīng)，而兩組總發(fā)生率無顯著差異則表明聯(lián)合治療相對安全。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，BiPAP呼吸機聯(lián)合坎地沙坦酯治療AECOPD可顯著提高治療效果，改善患者血氣狀態(tài)及心肺功能，降低機體炎癥，聯(lián)合應(yīng)用相對安全，值得推薦。