超聲造影在評(píng)估CKD患者腎臟慢性化、血流灌注及預(yù)后的價(jià)值*

魏周君 馮勝剛 覃夏川 蘇軍 張秋秋 謝席勝，3

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 瀘州 646000；2.南充市中心醫(yī)院·川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院腎內(nèi)科，四川 南充 637000；3.慢性腎臟病基礎(chǔ)與臨床研究南充市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 南充 637000)

近年來(lái)，慢性腎臟疾病(Chronic kidney disease，CKD)發(fā)病率逐年上升，已成為全球關(guān)注的重要公共健康安全問(wèn)題[1]。CKD與代謝異常、缺血、缺氧、感染、自身免疫反應(yīng)等多種因素相關(guān)，損傷因素持續(xù)性存在，導(dǎo)致腎臟微循環(huán)灌注減少，進(jìn)行性纖維化并逐漸進(jìn)展至終末期腎病(Nnd-stge renl disese，ESRD)[2]。隨著病程進(jìn)展，CKD患者心血管疾病(Cardiovascular disorders，CVD)風(fēng)險(xiǎn)及死亡的風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高[3-4]對(duì)患者及家庭帶來(lái)巨大負(fù)面影響。因此早期識(shí)別腎功能損害，加強(qiáng)綜合管理，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。超聲造影技術(shù)(Contrast-enhanced ultrasound，CEUS)作為一種無(wú)創(chuàng)的實(shí)時(shí)的成像技術(shù)，可定量分析感興趣區(qū)(ROI)微循環(huán)灌注[5]，實(shí)時(shí)反應(yīng)腎臟微循環(huán)血流變化，可用于早識(shí)別腎臟功能損害。本研究擬通過(guò)定量分析CEUS影像學(xué)參數(shù)，并與臨床資料及病理結(jié)果相結(jié)合，以期探討CEUS對(duì)評(píng)估CKD患者腎臟慢性化程度、血流灌注及預(yù)后的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料方法

1.1 一般資料 選取2019年1月～ 2021年1月西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院腎內(nèi)科住院的CKD患者46例。參考CDK-EPI公式估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)，并根據(jù)2012 KDIGO指南CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)[6]進(jìn)行分組，分為低中危組(12例，其中CKD1期11例，CKD2期1例)、高危組(23例，其中CKD1期10例，CKD2期13例)、極高危組(7例，其中CKD3a期2例，CKD3b期4例，CKD5期1例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為CKD者(CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012 KDIGO指南[6])。②可屏住呼吸配合超聲造影檢查者。③行腎活檢者。④具有完善的臨床資料者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心肺功能障礙者。②對(duì)雞蛋等過(guò)敏者。③妊娠者。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，其中2例因無(wú)法配合超聲造影檢查，2例未行腎活檢被排除，最終納入患者42名。所有患者均簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)論理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器與材料 使用飛利浦EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1凸陣探頭，頻率 3.0～5.0 MHz。超聲造影劑 SonoVue(聲諾維，意大利 Bracco 公司，生產(chǎn)批號(hào)：20A015A)，化學(xué)成分為六氟化硫微泡。使用前注入生理鹽水5 mL，振蕩均勻配置成渾濁液。

1.2.2 超聲檢測(cè)方法 囑患者俯臥位，探頭置于左側(cè)腎區(qū)，二維灰階顯示腎臟長(zhǎng)軸，并調(diào)整探頭測(cè)量腎長(zhǎng)、腎寬、腎皮質(zhì)厚度、腎髓質(zhì)厚度、腎實(shí)質(zhì)厚度，以上指標(biāo)均測(cè)量3次取平均值。隨后切換至造影模式，二維灰階清晰顯示腎臟長(zhǎng)軸后，囑患者平靜呼吸，控制呼吸幅度，掃描腎臟，定位于腎臟的最大縱切面，調(diào)整超聲造影程序參數(shù)，保持參數(shù)固定。囑患者屏住呼吸，同時(shí)經(jīng)肘靜脈注射造影劑 1.1 mL，立即團(tuán)注 0.9%氯化鈉溶液5 mL沖管。靜推造影劑的同時(shí)啟動(dòng)圖像采集，實(shí)時(shí)圖像采集20S以上，并分別獲得腎上極、中極、下級(jí)三處ROI的時(shí)間-強(qiáng)度曲線(TIC)各時(shí)間點(diǎn)的超聲造影定量數(shù)值，包括上升斜率(A)，達(dá)峰時(shí)間(TTP)，峰值強(qiáng)度DPI)、曲線下面積(AUC)等，以上指標(biāo)取平均值納入統(tǒng)計(jì)。A為 TIC 曲線上升支斜率，TTP為造影劑開(kāi)始進(jìn)入腎皮質(zhì)至達(dá)到最大強(qiáng)度的時(shí)間，DPI 為造影劑在渡越時(shí)間內(nèi)達(dá)到的最強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)度，AUC 是指造影劑達(dá)到最強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)度后2S內(nèi)TIC曲線下面積。

數(shù)據(jù)挖掘算法是實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)挖掘的關(guān)鍵性技術(shù)，采取哪種數(shù)據(jù)挖掘算法會(huì)直接影響到數(shù)據(jù)挖掘的效果，以下即是介紹幾種常見(jiàn)的數(shù)據(jù)挖掘算法：

1.2.3 腎臟慢性評(píng)分方法 根據(jù)病理活檢結(jié)果，采用腎臟慢性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]，對(duì)腎小球硬化(GS)，小管萎縮(TA)進(jìn)行評(píng)分。<10%記0分； 10%～25%記1分；26%～50%記2分；>50%記3分。

3.2.1 放心學(xué)校食堂。符合本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求，并經(jīng)市食品藥品監(jiān)管部門和市教育行政管理部門審核、命名的各級(jí)各類學(xué)校食堂。

2.1 3組患者基線資料比較 3組年齡、性別、BMI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；肌酐、尿素、Cys C、尿白蛋白/尿肌酐(UAlb/UCr)隨CKD進(jìn)展逐漸升高(P<0.05)，eGFR逐漸減低(P<0.05)(見(jiàn)表1)。CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，見(jiàn)表2。

2 結(jié)果

表1 3組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data of the three groups

表2 CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Table 2 The Risk grading for progression of CKD

2.2 3組超聲檢查參數(shù)比較 隨著進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增加，患者A、DPI、AUC呈逐漸下降趨勢(shì)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組腎長(zhǎng)、腎寬、腎皮質(zhì)厚度、腎髓質(zhì)厚度、腎實(shí)質(zhì)厚度、TTP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3、圖1。

學(xué)校將酒店以出租的方式交與社會(huì)第三方企業(yè)承租（以下簡(jiǎn)稱承租方），學(xué)校與承租方通過(guò)租賃合同約定各自的權(quán)利和義務(wù)，承租方可以使用其自有的酒店品牌/名稱對(duì)外開(kāi)展市場(chǎng)營(yíng)銷活動(dòng)，并享有酒店經(jīng)營(yíng)的全部利潤(rùn)，同時(shí)酒店經(jīng)營(yíng)的風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任由承租人承擔(dān)。學(xué)校按照一定租金標(biāo)準(zhǔn)獲得穩(wěn)定的收益，學(xué)校不對(duì)酒店的盈虧負(fù)責(zé)，不承擔(dān)管理責(zé)任和經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。這種模式的特點(diǎn)和存在的問(wèn)題主要有：

表3 3組超聲檢查參數(shù)比較

彩色多普勒、MRI 灌注成像 CT灌注成像及核素顯像等可用于評(píng)估腎臟血流灌注，判斷腎功能受損[12]。彩色多普勒可通過(guò)反應(yīng)腎臟血流灌注，間接反應(yīng)腎臟功能受損程度，但缺乏定量指標(biāo)，因此無(wú)法準(zhǔn)確地反映腎臟血流灌注情況，其敏感性及特異性還有待提高[5]。MRI灌注成像、CT灌注成像、核素顯像等檢查方法不僅價(jià)格高昂，且具有放射性、腎毒性，臨床應(yīng)用受到一定程度地限制。目前CEUS越來(lái)越多地用于評(píng)估腎臟微循環(huán)灌注，被廣泛用于腎臟良惡性腫瘤診斷與鑒別[13-15]，對(duì)評(píng)估各種原因?qū)е碌哪I臟功能受損均具有重要的臨床價(jià)值[16-19]，此外CEUS檢測(cè)腎血流灌注具有實(shí)時(shí)、快速、安全性良好等優(yōu)點(diǎn)[5]。

2.3 高通量測(cè)序的結(jié)果 對(duì)患兒的外周血DNA進(jìn)行高通量測(cè)序，發(fā)現(xiàn)患兒WDR62基因存在2個(gè)雜合突變，c.1128C>A(C376*，rs377726144)和c.3620_3621delAG(Q1207Rfs*29)。前者位于第9號(hào)外顯子，為無(wú)義突變，使第376位半胱氨酸密碼子TGC突變?yōu)榻K止密碼子TGA；后者位于第30號(hào)外顯子，為缺失移碼突變，它們均導(dǎo)致編碼的肽鏈提前終止。

表4 3組病理學(xué)結(jié)果比較[n(×10-2]Table 4 Comparison of pathological results among the three groups

2.4 相關(guān)性研究 根據(jù)CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，符合低危，中危，高危，極高危患者分別為2例，11例，22例，7例。依次對(duì)超聲造影參數(shù)與CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行Spearman 秩相關(guān)分析。結(jié)果顯示，腎臟不良預(yù)后與A(rs=-0.223，P>0.05)、TTP (rs=-0.035，P>0.05)、AUC(rs=-0.223，P>0.05)之間無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05)。DPI與腎臟不良預(yù)后之間具有顯著相關(guān)性(rs=-0.593，P<0.001)，見(jiàn)表5。

3 討論

臨床對(duì)CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估目前采用的是2012 KDIGO指南CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]，而病理慢性化評(píng)分，只能通過(guò)腎活檢才能獲得。但腎活檢作為評(píng)估腎臟慢性化程度精準(zhǔn)檢查方法，由于具有侵入性、難以重復(fù)，往往限制其動(dòng)態(tài)運(yùn)用，且在有活檢禁忌癥的患者中無(wú)法實(shí)施。如何結(jié)合CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，無(wú)創(chuàng)地評(píng)價(jià)患者病理層面的慢性化是一個(gè)值得探討的問(wèn)題。腎臟慢性纖維化時(shí)，表現(xiàn)為腎臟血流灌注減少，甚至稀少，這是一個(gè)重要且客觀的指標(biāo)[2]，利用該指標(biāo)，可以幫助臨床醫(yī)生間接判定腎臟纖維化和慢性化病變，如何精確量化腎血流的變化，也是值得深入研究的一個(gè)方向。

CKD作為一種進(jìn)展性疾病，是一個(gè)重要的公共健康問(wèn)題[8]。CKD與ESRD，CVD及過(guò)早死亡密切相關(guān)，顯著降低了患者生活質(zhì)量，并帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9-11]。隨著CKD進(jìn)展，患者CVD和死亡的風(fēng)險(xiǎn)也逐漸升高[3-4]。因此早期識(shí)別腎功能損害，加強(qiáng)綜合管理，對(duì)減少并發(fā)癥，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。

2.3 3組病理結(jié)果比較 病理結(jié)果顯示，3組患者腎臟小管萎縮，腎小球硬化程度逐漸加重，腎臟慢性評(píng)分分值逐漸增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.005)。見(jiàn)圖2、表4。

本研究結(jié)果顯示，腎功能較差者，腎臟慢性化分值更高，造影參數(shù)A、DPI、AUC等更低，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與CKD進(jìn)展，腎內(nèi)毛細(xì)血管網(wǎng)稀疏加重，腎臟進(jìn)行性纖維化，導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性下降有關(guān)。研究[20]表示，腎臟慢性纖維化是各種CKD的最終共同歸屬，而腎內(nèi)毛細(xì)血管網(wǎng)稀疏是腎臟進(jìn)行性纖維化共同的重要特征[2]。腎小球灌注減少，尿蛋白的毒性作用以及炎癥反應(yīng)對(duì)小管周圍毛細(xì)血管網(wǎng)的直接損傷是導(dǎo)致腎內(nèi)毛細(xì)血管網(wǎng)稀疏，微循環(huán)灌注減少主要原因[2]，而持續(xù)性的微循環(huán)灌注減少將導(dǎo)致組織慢性缺氧，血管生成不良，腎臟進(jìn)行性纖維化[2]。

因此，通過(guò)定量分析腎臟微循灌注，可間接反應(yīng)腎功能，有望早期識(shí)別腎臟功能受損。本研究采用的超聲造影劑SonoVue在血液中通常以1～6 μm的微泡型式存在，具有較好的穩(wěn)定性，不滲入組織間隙，只存在于血管內(nèi)，與紅細(xì)胞具有相同的血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)，是一種理想的血池示蹤劑。CEUS可通過(guò)對(duì)ROI內(nèi)造影劑微泡隨時(shí)間變化而強(qiáng)弱變化的過(guò)程進(jìn)行定量分析，生成TIC，獲得相關(guān)定量參數(shù)，定量分析腎臟微循環(huán)灌注情況，間接反應(yīng)腎功能。本研究中，3組間A、DPI、AUC差異，可能與CKD進(jìn)展腎臟微血管數(shù)量逐漸減少，纖維化加重，血管阻力增加，在相同時(shí)間內(nèi)進(jìn)入腎皮質(zhì)的造影劑微泡數(shù)量顯著減少有關(guān)。Han等[17]的研究表明，部分與灌注有關(guān)的CEUS參數(shù)可以用作與腎功能有關(guān)的腎微血管灌注標(biāo)志物，且可有效、定量地評(píng)估CKD患者腎內(nèi)微血管灌注情況，與本研究結(jié)果一致。Dong等[16]發(fā)現(xiàn)CEUS可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腎臟微循環(huán)的血流灌注狀況，其變化早于生化指標(biāo)，有助于腎臟疾病的早期診斷。本研究所有患者均采用了腎活檢這個(gè)金指標(biāo)來(lái)判定患者腎臟病理慢性化程度，并與CEUS參數(shù)進(jìn)行分析。發(fā)現(xiàn)CEUS有望成為評(píng)估腎臟慢性化可重復(fù)的安全的檢查手段。此外，本研究分析發(fā)現(xiàn)，DPI與腎臟不良預(yù)后之間具有顯著先關(guān)性，CKD進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)越高組患者，DPI值越低，與馬、Xu 等[21-22]研究結(jié)果一致。馬等[21]發(fā)現(xiàn)，具有較高DPI的患者其腎臟存活率明顯增高，DPI降低與腎功能下降速率、腎臟預(yù)后不良相關(guān)。Xu 等[22]研究表明，DPI是CKD進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，DPI降低的CKD患者腎臟預(yù)后可能更差。結(jié)合文獻(xiàn)及本次的研究結(jié)果初步認(rèn)為，CEUS是一種安全性良好、可重復(fù)性強(qiáng)的檢查技術(shù)，有望成為新的預(yù)測(cè)腎臟慢性化進(jìn)展，判斷預(yù)后的有效方法。

本研究存在一定局限，今后需要更大樣本、長(zhǎng)時(shí)間多中心的隨訪研究，并于隨訪中對(duì)患者重復(fù)行CEUS檢查及腎活檢，動(dòng)態(tài)觀察檢查結(jié)果與疾病轉(zhuǎn)歸變化，以進(jìn)一步驗(yàn)證DPI在評(píng)估腎臟慢性化及腎功能，預(yù)測(cè)CKD患者長(zhǎng)期預(yù)后中的應(yīng)用價(jià)值。

鉀肥施用量共設(shè)6個(gè)處理，分別為0公斤、5公斤、10公斤、15公斤、20公斤、25公斤。畝施純氮14公斤，施用比例為活棵肥∶開(kāi)盤肥∶臘肥=3∶5∶2，第1次施氮肥為11月4日，第2次施氮肥為12月10日，第3次施氮肥為1月29日，每次每小區(qū)均用2擔(dān)清水(約75公斤)澆施。鉀肥與氮肥一并對(duì)水澆施。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果提示，CEUS可以實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、無(wú)創(chuàng)地對(duì)CKD患者腎血流灌注進(jìn)行監(jiān)測(cè)，為評(píng)估腎功能提供客觀指標(biāo)，對(duì)評(píng)估CKD患者腎臟慢性化程度、血流灌注及預(yù)后具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，該技術(shù)有望成為臨床監(jiān)測(cè)腎功能，評(píng)估腎臟慢性化，判斷患者預(yù)后的新方法。