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    兒童神經(jīng)性厭食癥合并再喂養(yǎng)綜合征一例并文獻復(fù)習(xí)

    2018-01-19 11:36:34聶利華
    健康大視野 2018年19期
    關(guān)鍵詞:甲狀腺功能減退

    聶利華

    【摘 要】 目的 分析神經(jīng)性厭食癥的臨床表現(xiàn)、軀體并發(fā)癥、再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生,提高臨床對神經(jīng)性厭食癥的認識。方法 對我科收治的一例神經(jīng)性厭食癥患兒臨床癥狀、實驗室檢查、治療進行回顧性分析。結(jié)果 神經(jīng)性厭食癥臨床表現(xiàn)多樣,可涉及多個系統(tǒng)。結(jié)論 臨床診療需提高對神經(jīng)性厭食癥及其并發(fā)癥的認識,更好診治患者。

    【關(guān)鍵詞】神經(jīng)性厭食癥;腎功能下降;甲狀腺功能減退;再喂養(yǎng)綜合征

    【中圖分類號】R442.1 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1005-0019(2018)19-0-01

    神經(jīng)性厭食(AN)的特征是限制飲食從而導(dǎo)致體重異常低,可危及生命。美國針對青少年的全國調(diào)查發(fā)現(xiàn),AN的患病率為0.3%,男女患病率相同,國內(nèi)AN 發(fā)病率呈上升趨勢,但尚缺乏精確的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù),臨床醫(yī)師對AN的認識還有待提高。

    1 臨床資料

    患兒,男,13歲6月,因“消瘦一年,尿檢異常一天”入院,患兒因一年內(nèi)體重下降15kg,無嘔吐、腹瀉,無盜汗,無易激,自述飲食尚可,門診查尿常規(guī):蛋白+,生化:尿素氮:9.06mmoL/L、肌酐80.3umoL/L,故門診擬“消瘦原因待查:慢性腎臟?。俊笔兆≡?。入院查體:T36℃P50次/分R20次/分W37Kg BP94/68mmHg BMI=13.4kg/m2,神志清,精神反應(yīng)可,體型消瘦,皮膚干燥,四肢末梢冷,咽不紅,頸軟,雙肺呼吸音粗,未及啰音,心律齊,心音低頓,腹軟,舟狀腹,無壓痛,四肢活動度可,生理反射存在,病理征未引出。

    診療經(jīng)過:入院初步診斷“消瘦待查、重度營養(yǎng)不良”,完善檢查:血尿糞常規(guī)正常;生化全套:尿素氮:9.46mmol/L、肌酐:72.3 umoL/L。甲功全套:促甲狀腺素:6.206uIU/ml、游離T3:1.53pg/ml、總T3:0.4ng/ml、總T4:53.2ng/ml。24h尿蛋白定量、尿鈣、尿蛋白譜、凝血常規(guī)、自身抗體、血漿皮質(zhì)醇、ACTH節(jié)律、血沉、抗O、PCT、 ANCA、結(jié)核抗體、抗心磷酯抗體、腫瘤標(biāo)記物、甲狀腺結(jié)合球蛋白、抗甲狀腺過氧化物酶抗體、抗甲狀腺球蛋白抗體均正常。左腎靜脈超聲:左腎靜脈受壓。心電圖:竇性心動過緩。心臟彩超、胸腹部CT、頭顱MRI正常。碳13呼氣試驗:陽性。胃鏡:淺表性胃炎,十二指腸球炎。入院后仔細詢問病史,患兒一年前因別人說其胖,主動減少攝入,加強運動,估算每日攝入能量約600kcal,患兒體重明顯低于同齡兒童仍有控制飲食的想法,故神經(jīng)性厭食可診斷,入院后診斷:神經(jīng)性厭食癥、重度營養(yǎng)不良、繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥、幽門螺旋桿菌感染。入院后予營養(yǎng)科、心理科會診,予心理疏導(dǎo),增加營養(yǎng),抗幽門螺桿菌治療,患兒體重穩(wěn)步增長,病情穩(wěn)定后出院。出院后一月因“雙下肢浮腫半月”再次入院,入院查體:BMI 15.6kg/m2皮膚彈性較前明顯好轉(zhuǎn),心肺陰性,腹軟,雙下肢凹陷性水腫。入院后查肝腎功能、BNP、心臟彩超、尿常規(guī)未見異常。甲狀腺功能基本恢復(fù)正常,電解質(zhì):鉀3.0mmoL/L,磷:1.06mmol/L。入院后診斷:神經(jīng)性厭食癥,再喂養(yǎng)綜合征,予適當(dāng)減少能量攝入,螺內(nèi)酯利尿,水腫消退出院,出院后定期隨訪,未再次出現(xiàn)水腫,體重穩(wěn)步增長。

    2 討論

    本例病例特點:1、患兒因消瘦來診,門診檢查尿蛋白、腎功能異常,易誤診為腎臟疾病,且患兒三餐均進食,無催吐導(dǎo)瀉等清除性行為,不易想到神經(jīng)性厭食。患兒入院后查多次尿常規(guī)正常,超聲提示左腎靜脈受壓,考慮胡桃夾現(xiàn)象所致尿檢異??赡苄源?,入院補液后復(fù)查腎功能肌酐、尿素氮均正常,考慮低血容量性腎病。2、患兒入院查甲功全套提示TSH升高,游離T3、總T3、總T4均降低。既往報道神經(jīng)性厭食癥軀體并發(fā)癥可導(dǎo)致內(nèi)分泌功能紊亂,包括甲狀腺功能降低,多為T3降低,T4、TSH正?;蚪档停酁槌扇藞蟮?。該患兒與既往報道不同的是TSH明顯升高,考慮與青春期內(nèi)分泌相關(guān),一月后體重增加后復(fù)查甲狀腺功能恢復(fù)正常。3、患兒再喂養(yǎng)初期存在喂養(yǎng)速度過快,出現(xiàn)再喂養(yǎng)綜合征。給予接近且高于靜息能量消耗的初始熱量來恢復(fù)體重,并嚴密監(jiān)測患者的臨床及生化情況,積極糾正電解質(zhì)紊亂,可減少再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生。

    神經(jīng)性厭食癥的診斷:根據(jù)美國精神病學(xué)會的精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第五版(DSM-5) :1、在考慮到患者年齡、性別、發(fā)育軌跡和身體健康的背景下,限制能量攝入導(dǎo)致了低體重;2、患者盡管體重低下,但仍強烈恐懼體重增加;3、對體重和體型的認知扭曲[1]。

    神經(jīng)性厭食的軀體并發(fā)癥:這些并發(fā)癥可直接歸因于體重減輕和營養(yǎng)不良[2]。心血管:包括結(jié)構(gòu)性異常和功能性異常。結(jié)構(gòu)性改變包括心臟質(zhì)量減輕、心腔容積縮小、二尖瓣脫垂、心肌纖維化和心包積液。功能性改變包括心動過緩、低血壓增加、心室舒張功能減弱以及心率變異性減小[3]。婦科和生殖系統(tǒng):可引起一系列通??蓪?dǎo)致繼發(fā)性閉經(jīng)的事件[1]。內(nèi)分泌:AN會影響多個下丘腦-垂體軸,從而導(dǎo)致數(shù)種激素水平異常。黃體生成素、雌二醇水平降低,高皮質(zhì)醇血癥。由于慢性營養(yǎng)不良,AN患者甲狀腺功能檢查常提示“正常甲狀腺病態(tài)”模式:T3水平低,T4/T3比值高,TSH和T4水平可能正常或偏低[5]。甲狀腺激素水平的這些改變會降低代謝率,以便有限的資源得以保存。皮膚表現(xiàn) :AN患者多種皮膚表現(xiàn),干燥病、體毛呈毳毛樣肢端發(fā)紺等表現(xiàn)。 神經(jīng)性厭食患者還可出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、眼部病變等表現(xiàn),大部分患者恢復(fù)體重后癥狀改善。

    近20年,AN發(fā)病率呈明顯上升,現(xiàn)代社會對減肥的狂熱追求,以瘦為美的社會文化,常常使正在發(fā)育的青少年收影響。故因傳媒和時尚界要宣傳健康的美,引導(dǎo)青少年身心健康發(fā)展。神經(jīng)性厭食可導(dǎo)致多個臟器系統(tǒng)的損害,故臨床醫(yī)生要加強對此疾病認識,早診斷,早治療,防止并發(fā)癥。

    參考文獻

    American Psychiatric Association.DSM-5, American Psychiatric Association, Arlington, VA 2013.

    Westmoreland P. Medical Complications of Anorexia Nervosa and Bulimia. Am J Med 2016; 129:30.

    Sachs KV. Cardiovascular complications of anorexia nervosa: A systematic review. Int J Eat Disord 2016; 49:238.

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