脛骨干多段骨折鋼板MIPPO技術(shù)與髓內(nèi)固定比較

陳永洪

【摘 要】目的：探究脛骨干多段骨折鋼板MIPPO技術(shù)與交鎖髓釘內(nèi)固定的臨床應(yīng)用效果。方法：選取2016年6月至2018年6月在我院接受治療的100例脛骨干多段骨折的患者作為研究對(duì)象，將100例患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組與觀察組，每組50例患者。對(duì)照組患者采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)，觀察組患者采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)（MIPPO）。觀察比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)進(jìn)行時(shí)間以及骨折的愈合時(shí)間。結(jié)果：對(duì)照組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)進(jìn)行時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間分別為（196.3±21.5）ml、（53.2±8.7）min、（16.5±2.2）周，觀察組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)進(jìn)行時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間分別為（203.6±18.7）ml、（52.1±8.4）min、（15.9±1.6）周。觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)進(jìn)行時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間較對(duì)照組相比沒(méi)有顯著的差異統(tǒng)計(jì)結(jié)果差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），不具有可比性。結(jié)論：對(duì)于脛骨干多段骨折的患者來(lái)說(shuō)MIPPO技術(shù)和交鎖髓釘內(nèi)固定在術(shù)中出血量、手術(shù)進(jìn)行時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間的比較中沒(méi)有顯著差異，兩種技術(shù)均能取得較為理想的治療效果。

【關(guān)鍵詞】MIPPO技術(shù)，交鎖髓內(nèi)釘固定，術(shù)中出血量，手術(shù)進(jìn)行時(shí)間，骨折愈合時(shí)間

【中圖分類(lèi)號(hào)】R562.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）11-03--01

脛骨多段骨折治療難度大，骨折延遲愈合、不愈合、畸形愈合的發(fā)生率很高[1]。脛骨骨折包括脛骨干骨折和脛骨平臺(tái)骨折。脛骨平臺(tái)骨折是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最常見(jiàn)的骨折之一。脛腓骨干骨折在全身骨折中約占9.45%。10歲以下兒童尤為多見(jiàn)。脛骨上1/3骨折移位，易壓迫腘動(dòng)脈，造成小腿下段嚴(yán)重缺血壞死。脛骨中1/3骨折淤血潴留在小腿的骨筋膜室，增加室內(nèi)壓力造成缺血性肌攣縮。脛骨中下1/3骨折使滋養(yǎng)動(dòng)脈斷裂，易引起骨折 延遲愈合。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2018年6月在我院接受治療的100例脛骨干多段骨折的患者作為研究對(duì)象，將100例患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組與觀察組，每組50例患者。對(duì)照組患者中男性26例，女性24例，年齡為15～56歲，平均年齡為（29.2±1.3）歲，其中交通事故所致骨折的患者共15例，被重物砸傷的患者共12例，墜落摔傷的患者共14例，其他原因的患者共9例；觀察組患者中男性29例，女性21例，年齡為19～61歲，平均年齡為（31.3±1.4）歲，其中交通事故所致骨折的患者共18例，被重物砸傷的患者共12例，墜落摔傷的患者共16例，其他原因的患者共4例。所有患者的性別、年齡等一般資料不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），不具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)，觀察組患者采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)（MIPPO）。兩組患者均采用手法復(fù)位。手法開(kāi)始時(shí)，按肢體原來(lái)的體位先順勢(shì)牽引，然后再沿肢體的縱軸對(duì)抗拔伸，借牽引力矯正患肢的縮短畸形，達(dá)到“知其體相，識(shí)其部位，一旦臨證，機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”的目的。用力應(yīng)由輕到重，穩(wěn)定而持久，促使變位的骨折斷端分開(kāi)，常須持續(xù)數(shù)分鐘之久。在施行其他手法時(shí)仍需維持一定的拔伸牽引力，直至敷貼藥膏及夾板夾縛妥善后方可停止。肢體有旋轉(zhuǎn)畸形時(shí)，可由術(shù)者手握其遠(yuǎn)段，在拔伸下，圍繞肢體縱軸向內(nèi)或向外旋轉(zhuǎn)以恢復(fù)肢體的正常狀態(tài)。有側(cè)方移位時(shí)，術(shù)者借助掌、指分別按壓遠(yuǎn)端和近端，橫向用力夾擠以矯正之。若有相互靠攏時(shí)，用兩手拇指及示、中、無(wú)名指，分別擠捏骨折處背側(cè)及掌側(cè)骨間隙，矯正成角移位及側(cè)方移位，使靠攏的骨折端分開(kāi)。

1.2.1 對(duì)照組患者的治療方法

①長(zhǎng)度及直徑：術(shù)前根據(jù)X線片檢查確定，釘上端位于脛骨平臺(tái)下0.5- 1.0cm，'下端位于踝穴上1.0- 3.0 cm。釘?shù)闹睆揭话氵x用8- 11 mm；擴(kuò)髓與否：實(shí)心釘直徑較小一般不擴(kuò)髓；空心釘直徑較大，插釘前先擴(kuò)髓；閉合穿釘與開(kāi)放穿釘：急癥手術(shù)骨折復(fù)位容易一般可閉合穿釘，骨折時(shí)間較長(zhǎng)、短縮等可用牽引器復(fù)位或開(kāi)放穿釘；靜力或動(dòng)力固定，一般采用靜力固定，脛骨遠(yuǎn)近端骨折不愈合或延遲愈合可動(dòng)力固定。

②硬膜外麻醉，仰臥位，大腿近端扎氣囊止血帶。

③手術(shù)入路：在髕韌帶內(nèi)側(cè)做一3-5厘米的切口，從髕腱內(nèi)側(cè)或正中劈開(kāi)髕腱，選擇髕韌帶止點(diǎn)與脛骨平臺(tái)面之間作為進(jìn)針點(diǎn)一般在脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面下0.5厘米。在脛骨干骨折畸形部位做前外側(cè)弧形切口，顯露脛骨畸形愈合部位，同時(shí)由另一切口顯露腓骨骨折畸形愈合部位，先將腓骨截?cái)嗖⒔爻?～2cm（即使腓骨無(wú)骨折也應(yīng)截?cái)嗖⒔爻?～2cm以利于脛骨骨折畸形的矯正及愈合）。根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)進(jìn)行骨膜內(nèi)脛骨截骨，鑿?fù)▋山毓菙喽斯撬枨弧?/p>

④在髕韌帶內(nèi)側(cè)做一長(zhǎng)5cm切口，在髕韌帶的中后部用彎錐鉆通脛骨結(jié)節(jié)近端的骨髓腔，將導(dǎo)桿插入髓腔并通過(guò)截骨線進(jìn)入遠(yuǎn)端直至踝上3cm處，將導(dǎo)桿進(jìn)入髓腔的長(zhǎng)度定為選擇髓內(nèi)釘?shù)拈L(zhǎng)度。在導(dǎo)桿上套入空心髓腔銼擴(kuò)大髓腔，尤其是去除骨折畸形愈合部位髓腔內(nèi)的硬化骨。

⑤將選擇好的髓內(nèi)釘套入導(dǎo)桿順行向髓腔推進(jìn)注意保持交鎖釘孔恰好在脛骨側(cè)方，當(dāng)髓內(nèi)釘通過(guò)截骨部位時(shí)應(yīng)注意脛骨的軸線不能發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位，將髓內(nèi)釘全部擊入髓腔，利用定位器上兩端的交鎖釘，在上釘前注意截骨線不要發(fā)生發(fā)離，在截骨部位置適量松質(zhì)骨。

1.2.2 觀察組患者的治療方法

選用連續(xù)硬膜外麻醉。術(shù)中對(duì)干骺端骨折全部采用間接復(fù)位、通過(guò)骨科牽引床牽弓|加手法復(fù)位，個(gè)別病例采用有限切開(kāi)橇撥復(fù)位。復(fù)位需經(jīng)C型臂透視機(jī)透視證實(shí)，結(jié)合體外測(cè)量糾正肢體成角、旋轉(zhuǎn)和短縮畸形。于骨折兩端脛骨前內(nèi)側(cè)作長(zhǎng)約2，3cm切口，部分脛骨近端骨折選用脛骨前外側(cè)切口進(jìn)入，深達(dá)骨膜，用長(zhǎng)彎組織鉗或骨膜剝離器于深筋膜下骨膜外分離軟組織形成一軟組織隧道 。近端選用高爾夫球棒型解剖鋼板（德國(guó)通用公司產(chǎn)品），遠(yuǎn)端選用脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖鋼板（美國(guó)Stryker公司/美國(guó)Zimmer公司產(chǎn)品）。

2 效果評(píng)價(jià)

觀察比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)進(jìn)行時(shí)間以及骨折的愈合時(shí)間。

3 數(shù)據(jù)分析

本研究采用PEMS3.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析與處理，計(jì)量資料采用（-x±s）表示，使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05表示結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

4 結(jié)果

對(duì)照組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)進(jìn)行時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間分別為（196.3±21.5）ml、（53.2±8.7）min、（16.5±2.2）周，觀察組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)進(jìn)行時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間分別為（203.6±18.7）ml、（52.1±8.4）min、（15.9±1.6）周。觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)進(jìn)行時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間較對(duì)照組相比沒(méi)有顯著的差異統(tǒng)計(jì)結(jié)果差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），不具有可比性。

5 討論

脛骨多段骨折的治療較為棘手，由于高能量損傷導(dǎo)致脛骨周?chē)浗M織損傷嚴(yán)重，髓腔、外膜的血運(yùn)也受到了破壞，因而容易造成骨折不愈合和感染等并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)尤其要注意保護(hù)脛骨骨膜的血運(yùn)，因此微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定成為目前首選的治療方法[2]。部分學(xué)者認(rèn)為髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折優(yōu)于鋼板固定，也有學(xué)者認(rèn)為鋼板治療脛骨干骨折更為理想，認(rèn)為交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)對(duì)骨折處軟組織及骨膜的損傷最小，能最大限度的保護(hù)骨折處血供[3]。術(shù)后應(yīng)做好護(hù)理工作，麻醉后護(hù)理，去枕平臥、禁食水6小時(shí)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡各管道的護(hù)理；觀察病情，生命體征、末梢血液循環(huán)情況、傷口滲血情況及引流液的性質(zhì)和量傷口疼痛時(shí)，可適當(dāng)使用止痛劑等。

髓內(nèi)固定具有以下優(yōu)點(diǎn)：①可以控制骨折部位的軸向力線、帶鎖髓內(nèi)釘可以防止骨折旋轉(zhuǎn)畸形、降低了內(nèi)置物斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。②采用閉合及微創(chuàng)技術(shù)，減少了手術(shù)感染率。③減少對(duì)骨膜血運(yùn)的破壞、保留血腫內(nèi)的有成骨作用的生長(zhǎng)因子、擴(kuò)髓碎屑具有自體植骨效應(yīng)、肌肉收縮產(chǎn)生微動(dòng)提供力學(xué)刺激等因素促進(jìn)骨折愈合。④中心固定、彈性固定、應(yīng)力分散避免應(yīng)力遮擋作用，再骨折發(fā)生率低。⑤固定牢固可以早期功能鍛煉和負(fù)重。⑥置入固定取出通過(guò)小切口，微創(chuàng)。但其缺點(diǎn)也不可忽視：①擴(kuò)髓破壞骨內(nèi)膜血運(yùn)、影響內(nèi)骨痂形成，易導(dǎo)致骨折延遲愈合與骨不連。②開(kāi)放骨折術(shù)后感染發(fā)生率取決于軟組織的損傷狀況和污染程度以及軟組織的處理方式。③擴(kuò)髓導(dǎo)致骨髓成分入血，有可能發(fā)生脂肪栓塞綜合征。④鄰近關(guān)節(jié)疼痛或醫(yī)源性骨折。⑤骨髓腔的直徑限制了髓內(nèi)釘?shù)氖褂?，在控制旋轉(zhuǎn)方面不如鋼板及外固定。⑥適用范圍受限，干骺端骨折、開(kāi)放性骨折不能使用髓內(nèi)釘。同理外固定也具有其優(yōu)缺點(diǎn)，優(yōu)點(diǎn)：具有固定可靠、骨折愈合快、功能恢復(fù)好、治療費(fèi)用低、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)：綁太松或固定墊使用不當(dāng)，易使骨折再移位，太緊可產(chǎn)生壓迫性潰瘍、缺血性肌痙攣，甚至肢體壞疽。

參考文獻(xiàn)

Teraa M，Blokhuis TJ，Tang L，et al. Segmental tibial fractures：aninfrequent but demanding injury [J]. Clin Orthop Relat Res，2013，471（9）：2790-2796.

黃國(guó)鋒，朱聰，高建廷，林劍彪，吳本文，丁真奇，蔡弢藝，石聰輝. MIPPO技術(shù)與交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨多段骨折的療效比較[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2018，33（02）：185-187.

俞旭東，薛峰，陳兵乾. MIPPO技術(shù)和交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨中遠(yuǎn)段骨折的療效比較[J]. 實(shí)用骨科雜志，2013，19（06）：560-562.