石幫遠(yuǎn)
【中圖分類號】R974 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783(2018)11-03--02
支氣管哮喘是臨床上非常常見的一個(gè)疾病,程度不重時(shí)對病人的生命影響較小,如果是重癥哮喘而不給予及時(shí)治療時(shí),可以危及生命。所以我們不要低估哮喘發(fā)作的嚴(yán)重性,嚴(yán)重的哮喘發(fā)作可能威脅生命,臨床醫(yī)生切不可掉以輕心,要密切注意有哮喘死亡危險(xiǎn)因素的患者,在其哮喘惡化的早期就應(yīng)該給予積極地處理。
1 重癥哮喘
重癥哮喘是指哮喘患者雖然經(jīng)吸入糖皮質(zhì)激素(>1000微克/天)和應(yīng)用長效b2-受體激動劑或茶堿類藥物后,哮喘癥狀仍持續(xù)存在或繼續(xù)惡化;或哮喘呈爆發(fā)性發(fā)作,從哮喘發(fā)作后短時(shí)間內(nèi)即進(jìn)入危重狀態(tài),臨床上常常難以處理。這類哮喘患者可能迅速發(fā)展至呼吸衰竭并出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥。發(fā)病機(jī)制中,支氣管黏膜水腫和黏液栓塞比支氣管痙攣起了更為重要的作用。
2 哮喘的治療
2.1 重度哮喘發(fā)作的治療
重度哮喘發(fā)作的治療,臨床上有三方面:常規(guī)治療、非常規(guī)治療和并發(fā)癥的處理。
治療的目的主要是緩解病人氣道的阻塞,糾正低氧,恢復(fù)肺功能,防止呼吸衰竭進(jìn)一步惡化,同時(shí)防止再次危重癥哮喘的發(fā)作,防止并發(fā)癥的產(chǎn)生。
常規(guī)治療
首先氧療,其次建立靜脈通道,糾正患者的脫水,迅速給予速效的β2受體激動劑,茶堿類的治療,糖皮質(zhì)激素類的治療,抗膽堿能藥物的治療,控制感染。
①補(bǔ)液:重癥哮喘的病人由于呼吸困難,哮喘導(dǎo)致大量液體的丟失,所以應(yīng)該過多地關(guān)注重癥哮喘病人的補(bǔ)液,否則病人液量過少,就會加重氣道黏液拴的形成,導(dǎo)致病人的呼吸困難更重。所以對于重度哮喘病人的治療,特別是補(bǔ)液的治療,要基本達(dá)到正平衡。
②β2受體激動劑:常用藥物有沙丁胺醇、特布他林,屬短效β2受體激動劑,作用時(shí)間4~6小時(shí)。新一代長效受體激動劑,沙美特羅、班布特羅作用時(shí)間達(dá)12~24小時(shí),適用于夜間哮喘。作用機(jī)理主要是激動呼吸道的β2受體,激活腺苷酸環(huán)化酶,使環(huán)磷酸腺苷(cAMP)含量增加,平滑肌松馳。是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物
③氨茶堿:氨茶堿的作用機(jī)制主要是抑制磷酸二酯酶,使cAMP濃度增加,刺激腎上腺分泌腎上腺素,增強(qiáng)呼吸肌的收縮;增強(qiáng)纖毛清除功能和抗炎作用。癥狀較輕時(shí),采用口服給藥,多用長效緩釋或控釋制劑,如舒弗美0.2 g,每日2次。中、重度患者應(yīng)靜脈給藥,靜脈注射首劑為4~6mg/Kg,緩慢注射,時(shí)間大于10分鐘。靜脈滴注維持量為0.5 ~ 0.8mg/kg (0.8~1.0mg/kg),日注射量不超過1.0g。一般來講,我們要把茶堿的血液濃度控制在6~15mg/l之間。
④糖皮質(zhì)激素:臨床上我們使用的糖皮質(zhì)激素包括吸入劑型、口服劑型、靜脈用藥。對危重癥哮喘,應(yīng)盡早地給藥,多數(shù)糖皮質(zhì)激素的起效時(shí)間都在2~3小時(shí),不能期望迅速起效。首選靜脈,沒有證據(jù)證實(shí)吸入與靜脈同樣有效。一般成人首選甲強(qiáng)龍80~160mg/d,起效時(shí)間更短,2~4小時(shí)。琥珀酸氫化可的松400~1000mg/d,起效4~6小時(shí),或地塞米松10~30mg/d。甲基強(qiáng)的松龍是目前治療重度哮喘發(fā)作的首選藥物。它的優(yōu)點(diǎn)是:達(dá)峰快,15分鐘即達(dá)血漿峰值濃度;起效迅速,1小時(shí)既可發(fā)揮療效,肺組織濃度高;鹽皮質(zhì)激素作用弱;HPA抑制時(shí)間短,短期使用對腎上腺皮質(zhì)功能無顯著影響;能快速緩解支氣管痙攣,提高通氣能力;顯著減少哮喘的復(fù)發(fā)率、住院率、節(jié)省治療費(fèi)用。
⑤抗膽堿能藥物:抗膽堿能藥物是M受體的拮抗劑,通過抑制細(xì)胞內(nèi)cGMP的轉(zhuǎn)化而松馳平滑肌。臨床上常用的藥物是溴化異丙阿托品,該類藥物起效慢、擴(kuò)張大支氣管的效應(yīng)較強(qiáng),聯(lián)合和吸入溴化異丙阿托品和沙丁胺醇的效果優(yōu)于單用沙丁胺醇,溴化異丙阿托品,對β2激動劑和糖皮質(zhì)激素治療效果不佳的患者可能有幫助。對一些重癥支氣管哮喘發(fā)作的病人,可以在使用β2受體激動劑的同時(shí),使用抗膽堿能藥物,這樣可以起到聯(lián)合擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用,目前臨床上抗膽堿能藥物以吸入性抗膽堿能藥物為主。
⑥控制感染:如果病人合并其他相應(yīng)感染時(shí),特別是因?yàn)楦腥緦?dǎo)致重癥哮喘發(fā)作時(shí),這時(shí)控制感染是首先要考慮的。從經(jīng)驗(yàn)上來講,會選擇廣譜抗生素,以后參考痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和所用藥物的臨床療效調(diào)整方案。要注意藥物對肝、腎功能的影響、藥物間的相互作用。采取靜脈給藥。
2.2 并發(fā)癥的治療
2.2.1 氣胸和縱隔氣腫治療:①診斷:重度哮喘發(fā)作病人雖經(jīng)積極治療但臨床癥狀無改善,出現(xiàn)胸骨后疼痛,呼吸困難紫紺加重,甚至出現(xiàn)休克征象者。②頭頸部出現(xiàn)皮下氣腫。
③坐位或左側(cè)臥位胸骨左緣第3-6肋骨出現(xiàn)Hamman氏征者。
2.2.2 痰栓①形成機(jī)制:氣道炎癥導(dǎo)致哮喘時(shí)迷走神經(jīng)功能亢進(jìn),杯狀細(xì)胞增多,氣道內(nèi)分泌物增多。由于哮喘反復(fù)發(fā)作,纖毛-黏液毯傳輸功能受損,痰液難以咳出。哮喘重度發(fā)作時(shí),脫水使痰液黏稠。由于細(xì)菌殘留在痰液中,容易導(dǎo)致繼發(fā)的細(xì)菌感染,導(dǎo)致氣道的阻塞。②診斷:重度發(fā)作的哮喘病人,脫水明顯、痰液黏稠,雖經(jīng)積極治療但氣急、紫紺逐漸加重,兩肺哮鳴音減弱、甚至消失者應(yīng)疑及本征。③治療:糾正脫水,稀釋痰液;拍打背部;盡早應(yīng)用足量糖皮質(zhì)激素,以減少氣道痰液分泌量;靜脈應(yīng)用有效的抗菌藥物控制氣道感染;已建立人工氣道的病人應(yīng)作好氣道的濕化;支氣管肺泡灌洗術(shù)。
2.2.3 急性呼吸衰竭:①常見原因:治療不及時(shí);糖皮質(zhì)激素用量不足;氣道感染未控制;脫水和黏液痰栓阻塞氣道;呼吸中樞受抑制;并發(fā)張力氣胸、急性肺水腫、廣泛肺不張或呼吸肌疲勞等。②插管指征:出現(xiàn)急性呼吸衰竭的病人,我們給病人實(shí)行機(jī)械通氣治療,目前對于重度哮喘進(jìn)行氣管插管并沒有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),決定氣管插管的一個(gè)重要因素是看患者的臨床癥狀。常規(guī)治療失敗,出現(xiàn)下列征象時(shí)實(shí)行氣管插管,進(jìn)行機(jī)械通氣治療。神志改變,呼吸肌疲勞、衰竭,心動過速 (>130),嚴(yán)重低氧血癥 (PaO2<60),高碳酸血癥或酸中毒,F(xiàn)EV1 < 0.6L, PEF <60L/min 對支氣管擴(kuò)張劑無反應(yīng)。
3 總結(jié)
①概念、診治原則簡單,細(xì)節(jié)、過程復(fù)雜;②關(guān)鍵是思路和態(tài)度;③對癥救命:擴(kuò)張支氣管平滑肌是靠β2受體激動劑;④對因治療:對于控制炎癥是靠糖皮質(zhì)激素,解除過敏原;⑤機(jī)械通氣:機(jī)械通氣是一把雙刃劍,使用好了能緩解病人的呼吸衰竭,如果使用不當(dāng),就會給病人帶來不好的結(jié)果,包括氣壓傷、呼吸肌相關(guān)性肺炎;⑥維持,耐心,關(guān)注器官,“守候生命”;⑦. 一定程度上降低重癥支氣管哮喘的死亡率(MV,10~20%)
4 預(yù)后
與重度哮喘發(fā)作預(yù)后有關(guān)的危險(xiǎn)因素,包括患者的年齡、吸煙史、缺少定期的門診隨訪、缺乏家庭的監(jiān)護(hù)、患者的依從性差,沒有規(guī)范地按哮喘的治療的原則進(jìn)行長期治療有關(guān)。對哮喘患者治療時(shí),除了要緩解臨床癥狀外,同時(shí)要管理這些病人在非急性期的情況,目前支氣管哮喘的良好控制只局限在一個(gè)很小范圍內(nèi)。希望在今后經(jīng)過醫(yī)生和患者共同的努力,能達(dá)到良好的控制或完全的控制,這是醫(yī)生和患者共同努力的方向。