28例神經(jīng)梅毒的臨床及影像特征分析

王露 張政

【摘 要】：目的：分析神經(jīng)梅毒的臨床及影像特征。方法：回顧性分析28例神經(jīng)梅毒患者的臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查及神經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)果。結(jié)果：28例神經(jīng)梅毒患者中實(shí)質(zhì)型4例，間質(zhì)型24例。所有患者均經(jīng)血清梅毒螺旋體明膠凝聚試驗(yàn)（TPPA）、血清快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)（RPR）顯示為陽性，經(jīng)腦脊液TPPA、RPR檢查顯示為陽性20例，影像學(xué)表現(xiàn)無顯著特征。結(jié)論：神經(jīng)梅毒臨床癥狀表現(xiàn)多樣，對其進(jìn)行血清及腦脊液的RPR、TPPA檢查，并結(jié)合影像學(xué)檢查，有利于早期明確診斷。

【關(guān)鍵詞】：神經(jīng)梅毒；臨床特征；影像特征

Abstract：Objective：To analyze the clinical manifestation and imaging features in 28 patients of neurosyphilis.Methods：A retrospective analysis of 28 cases of definite neurosyphilis were focused on their clinical data.Results：The result of total 28 patients with neurosyphilis，there are 4 cases of neurosyphilis parenchyma type and 24 cases of neurosyphilis interstitial type.All patients show positive by Serologic Test，20 cases show positive by cerebrospinal fluid test for neurosyphilis.The imaging examination of neurosyphilis showed varied but not significant features.Conclusion：Serology and cerebrospinal fluid examination combined with imaging examination are helpful for early diagnosis.

Keywords： neurosyphilis；clinical features； image feature

【中圖分類號】R759.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）11-03--01

神經(jīng)梅毒（neurosyphilis）是蒼白密螺旋體侵犯侵犯腦脊膜和/或血管引起神經(jīng)組織變性或血管病變的慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，多因早期梅毒未徹底治療，而表現(xiàn)為晚期梅毒全身性損傷[1]。近些年來，隨著性病及艾滋病發(fā)生率的增加，神經(jīng)梅毒的發(fā)病率也逐漸呈現(xiàn)上升趨勢。但其診斷的困難在于臨床表現(xiàn)多樣，而抗生素的使用使其臨床表現(xiàn)更復(fù)雜化，而且絕大多數(shù)患者不能提供梅毒感染病史，故神經(jīng)梅毒易漏診、誤診。影像學(xué)檢查是神經(jīng)梅毒診斷的一個(gè)重要手段，但目前臨床上對神經(jīng)梅毒的影像學(xué)研究報(bào)道較少，且多數(shù)影像學(xué)檢查缺乏特征性。本研究分析神經(jīng)梅毒的臨床以及影像特征，為后期的臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014-2016年間我院確診收治的28例神經(jīng)梅毒患者為研究對象，男16例 ，女12例；年齡18～76歲，平均（41.3±1.6）歲，其中20～29歲3例，30～39歲8例，40～49歲10例，50～59歲2例，60～69歲3例，≥70歲2例。 所有入選患者均為已婚，病毒潛伏期為2.6個(gè)月～7a，平均2.5a；患者首發(fā)癥狀主要為步態(tài)不穩(wěn)、性格改變、頭暈、頭痛、語言障礙等；后續(xù)主要癥狀主要為記憶力減退、語言不利、雙眼視力及聽力下降、頭暈伴步態(tài)不穩(wěn)、性格改變。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴神經(jīng)系統(tǒng)的相關(guān)臨床表現(xiàn)；（2）梅毒血清實(shí)驗(yàn)結(jié)果均呈陽性；（3）腦脊液檢測結(jié)果顯示腦脊液細(xì)胞數(shù)均顯著增多，細(xì)胞數(shù)量均>8*106/L ，且以淋巴細(xì)胞為主；蛋白含量也明顯增多，蛋白含量>450mg/L ，且腦脊液梅毒抗體檢查結(jié)果呈陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿參與本次研究，合并嚴(yán)重肝腎疾病，伴精神異常，妊娠及哺乳期婦女。所有患者均意識清楚，且自愿簽署知情同意書。

1.3 方法 回顧性分析28例神經(jīng)梅毒患者的臨床癥狀、特征情況，并經(jīng)影像學(xué)、血清學(xué)、腦脊液檢查。入院后實(shí)施常規(guī)血液腦脊液、血漿反應(yīng)素試驗(yàn)以及梅毒螺旋體明膠凝聚試驗(yàn)檢查。 缺血性腦血管疾病經(jīng)顱腦CT和MRI檢查，一些患者可實(shí)施全腦血管造影（DSA）、CT血管造影檢查。脊髓結(jié)核者經(jīng)脊髓MRI檢查。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

2.1.1 實(shí)質(zhì)型 ①脊髓結(jié)核患者1例，為一種慢性疾病，以括約肌功能障礙、進(jìn)行性感覺性共濟(jì)失調(diào)、性功能障礙為主要表現(xiàn)。 ②麻痹性癡呆3例，表現(xiàn)為性格改變、易怒、煩躁以及幻覺等精神癥狀。

2.1.2 間質(zhì)型 ①腦膜血管梅毒14例，急性發(fā)病，僅1例患者表現(xiàn)為反復(fù)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)短暫性卒中樣發(fā)作，余13例表現(xiàn)為缺血性腦梗死。經(jīng)系統(tǒng)檢查合并不同程度的中樞性面舌癱、偏側(cè)肢體癱瘓、偏身感覺異常，病理檢查為陽性，其中6例瞳孔縮小，無光反射，但有調(diào)節(jié)反射；腦膜刺激征5例，合并全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作2例。 ②腦膜神經(jīng)梅毒10例，亞急性發(fā)病，患者主要表現(xiàn)為嘔吐、頭痛、發(fā)熱等癥狀，查體顯示為腦膜刺激征陽性。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.2.1 腦脊液檢查：接受腰椎穿刺腦脊液檢查28例，出現(xiàn)腦脊液壓力升高10例；腦脊液生化檢查結(jié)果：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高18例，蛋白升高13例；經(jīng)腦脊液TPPA、RPR檢查顯示為陽性。

2.2.2 血清學(xué)檢查：28例患者經(jīng)梅毒特異性血清學(xué)檢查，TPPA、RPR結(jié)果為陽性。

2.2.3 影像學(xué)檢查：①CTA及DSA檢查，5例缺血性腦梗死經(jīng)CTA及DSA檢查，大腦中動脈狹窄2例，大腦后動脈閉塞1例，大腦前動脈狹窄1例，1例則無明顯異常。②MRI檢查結(jié)果：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)并實(shí)施顱腦或脊髓MRI檢查，13例梅毒患者M(jìn)RI顯示為彌散加權(quán)成像（DWI）高信號、彌散系數(shù)（ADC）低信號，確診急性缺血性腦梗死；3例患者增強(qiáng)掃描后腦膜為腦回樣強(qiáng)化，其中2例麻痹性癡呆患者表現(xiàn)顳葉和島葉內(nèi)側(cè)顯示信號異常，液體衰竭和T2加權(quán)翻轉(zhuǎn)恢復(fù)序列相上高信號。脊髓結(jié)核患1例經(jīng)脊髓MRI檢查，顯示胸段脊髓彌漫性腫脹，有長T1、長T2信號異常，彌漫強(qiáng)化。

2.3 治療預(yù)后

青霉素為首選，靜脈滴注水溶性青霉素G 1800～2400萬單位/d，持續(xù)10～14 d，然后以芐星青霉素G 240萬單位，1次/周，肌肉注射，持續(xù)1～3周，并結(jié)合對癥治療。為防止出現(xiàn)赫氏反應(yīng)，用藥時(shí)增加潑尼松 30mg/d。腦膜神經(jīng)梅毒10例治愈；腦膜血管神經(jīng)梅毒14例，神經(jīng)功能有不同程度的改善；麻痹性癡呆3例及脊髓結(jié)核1例癥狀有部分好轉(zhuǎn)。

3 討論

神經(jīng)梅毒是梅毒螺旋體侵犯腦脊膜和/或血管引起神經(jīng)組織病變所致，其診斷無金標(biāo)準(zhǔn)，均需根據(jù)臨床表現(xiàn)、血清學(xué)試驗(yàn)、腦脊液檢查及放射學(xué)掃描結(jié)果綜合判斷。目前認(rèn)為腦脊液檢查是神經(jīng)梅毒診斷的必要條件，若早期梅毒未及時(shí)徹底治療，會形成神經(jīng)梅毒[2-3]。

臨床上神經(jīng)梅毒可分為無癥狀型（隱性）、間質(zhì)型、實(shí)質(zhì)型和混合型[4]。無癥狀型神經(jīng)梅毒雖然可通過實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)腦脊液異常、梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽性，但因無臨床癥狀和體征，容易漏診。間質(zhì)型神經(jīng)梅毒主要包括腦膜、脊膜梅毒及腦膜血管梅毒，其中腦膜血管梅毒在我國多見，該型是由梅毒螺旋體侵犯腦膜或小動脈導(dǎo)致血管閉塞而出現(xiàn)繼發(fā)梗死的表現(xiàn)。實(shí)質(zhì)型梅毒主要包括麻痹性癡呆、脊髓癆、視神經(jīng)萎縮以及神經(jīng)系統(tǒng)樹膠腫，也可伴有四肢周圍神經(jīng)受累。

本研究中間質(zhì)型神經(jīng)梅毒24例，其中腦膜血管梅毒14例，其發(fā)病率較高。13例患者均為急性發(fā)病的缺血性腦梗死，神經(jīng)系統(tǒng)經(jīng)檢查患者表現(xiàn)為不同程度偏癱、中樞性面舌癱及感覺障礙。腦膜血管梅毒的病理機(jī)制是由于梅毒螺旋體以神經(jīng)系統(tǒng)黏多糖酶為受體，通過與血管內(nèi)皮細(xì)胞膜上的透明質(zhì)酸酶結(jié)合，導(dǎo)致黏多糖分解，最終引起血管壁損傷、血管閉塞及塌陷[5]。14例腦膜血管梅毒患者中，僅有1例被確診為梅毒，入院考慮為神經(jīng)梅毒，其余13例患者入院后經(jīng)檢查無明顯腦血管疾病的高危因素，而被定義為特殊類型血管疾病，該類患者容易發(fā)生誤診，應(yīng)引起臨床高度重視。另有腦膜神經(jīng)梅毒10例，主要為亞急性或急性發(fā)病，癥狀為嘔吐、頭痛、發(fā)熱等癥狀。經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查顯示為腦膜刺激征陽性，因生化檢查、腦脊液常規(guī)檢查無明顯異常，容易被誤診為病毒性腦炎。實(shí)質(zhì)型神經(jīng)梅毒4例患者中，麻痹性癡呆3例，以記憶力下降明顯，隨著病情進(jìn)展出現(xiàn)精神癥狀，表現(xiàn)為性格改變、易怒、煩躁以及幻覺等，最后出現(xiàn)頭暈、步態(tài)不穩(wěn)、言語不清、吞咽困難、嗆咳等，頭MRI示不同程度的腦萎縮。脊髓結(jié)核1例，步態(tài)不穩(wěn)起病，漸出現(xiàn)走路踩棉花感，查體發(fā)現(xiàn)脊髓后索累及。本研究所有患者均經(jīng)TPPA、RPR檢查均顯示為陽性，實(shí)施腦脊液檢查仍為陽性。其中TPPA具有高特異度、敏感度，為臨床常用的一種確診梅毒的方法。

綜上所述，神經(jīng)梅毒的影像學(xué)表現(xiàn)比較多樣，由于神經(jīng)梅毒目前尚無統(tǒng)一診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，臨床工作中應(yīng)注重對患者病史的采集，特別是當(dāng)患者的病情與年齡、體征、影像學(xué)表現(xiàn)不相符時(shí)，應(yīng)注意綜合考慮患者的梅毒血清學(xué)陽性、腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)、TPPA、RPR檢查，結(jié)合相關(guān)神經(jīng)表現(xiàn)確診患者疾病。

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