中醫(yī)治療中風(fēng)后吞咽障礙護(hù)理

黎紅琴 和智娟 趙亞麗

摘要：目的 觀察并分析中風(fēng)后吞咽障礙患者應(yīng)用中醫(yī)進(jìn)行治療與護(hù)理的效果。方法 選取86例來(lái)本院接受治療的中風(fēng)后吞咽障礙患者，按入院先后順序?qū)⑵浞譃?組，接受常規(guī)治療及護(hù)理為對(duì)照組，應(yīng)用中醫(yī)治療與護(hù)理為觀察組。統(tǒng)計(jì)2組患者的治療效果，并進(jìn)行對(duì)比與評(píng)價(jià)。結(jié)果 經(jīng)過(guò)為期4周的治療及護(hù)理，觀察組患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分相比于對(duì)照組明顯下降，而VFSS（吞咽X線電視透視檢查）評(píng)分則顯著高于對(duì)照組，所對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)集之間具有顯著差異（P<0.05）；在并發(fā)癥發(fā)生率方面，觀察組為4.7%，顯著低于對(duì)照組的18.6%（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)于中風(fēng)后吞咽障礙患者，通過(guò)應(yīng)用中醫(yī)技術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療與護(hù)理，可有效改善其吞咽功能，且并發(fā)癥少，療效安全可靠，值得重視。

關(guān)鍵詞：中風(fēng)后吞咽障礙；中醫(yī)治療；中醫(yī)護(hù)理

中圖分類號(hào)：R255.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1007-2349（2018）11-0088-03

作為中風(fēng)后一項(xiàng)常見并發(fā)癥，吞咽障礙指的是因食道功能或舌頭、軟腭及咽喉等部位受損，從而引起進(jìn)食障礙的一種病癥。有研究顯示，對(duì)于中風(fēng)患者而言，其發(fā)生吞咽障礙的概率高達(dá)29%至71%，如果未能及時(shí)采取有效的治療及應(yīng)對(duì)措施，那么患者就很有可能出現(xiàn)呼吸困難、吸入性肺炎、胸后骨疼痛及營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)引起死亡[1]。因此，為減少并發(fā)癥的發(fā)生，充分促進(jìn)中風(fēng)后吞咽障礙患者預(yù)后效果及生活質(zhì)量的提高，做好其治療及護(hù)理工作尤為重要[2-3]?，F(xiàn)階段，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還未探尋出中風(fēng)后吞咽障礙的特效治療藥物及方法，因此，本文以本院86例中風(fēng)后吞咽障礙患者為例，就其應(yīng)用中醫(yī)進(jìn)行治療與護(hù)理的效果展開探討?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取86例于2016年1月—2018年1月來(lái)本院接受治療的中風(fēng)后吞咽障礙的患者，按入院先后順序?qū)⑵浞譃閷?duì)照組與觀察組各43例。對(duì)照組男28，女15例；年齡為58～76歲，平均（66.27±4.83）歲。觀察組男女分別有27例與16例；年齡為57-78歲，平均（66.39±4.91）歲。在一般資料方面，2組患者所對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)集無(wú)顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合第4屆全國(guó)腦血管病會(huì)議通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI確診；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》。

1.2.2 吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《攝食-吞咽障礙康復(fù)使用技術(shù)》及《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》中吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①吞咽困難，進(jìn)食或飲水后出現(xiàn)嗆咳，吞咽反射消失或減弱；②吞咽后聲音嘶啞，有一項(xiàng)陽(yáng)性就確定為存在吞咽障礙。臨床表現(xiàn)流湲、飲水嗆咳、說(shuō)話聲音沙啞、構(gòu)音障礙、進(jìn)食時(shí)發(fā)生哽噎或隱形誤吸等。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)定存在Ⅳ級(jí)及以下的吞咽障礙者；③患者生命征平穩(wěn)48 h后、意識(shí)狀態(tài)清楚、能理解和執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員的簡(jiǎn)單指令；④病人及家屬知情同意并在知情同意書上簽字；⑤在此過(guò)程中只接受營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、脫水、改善微循環(huán)等中風(fēng)后常規(guī)藥物治療。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；②最近使用過(guò)肌松劑、鎮(zhèn)靜劑、激素等影響吞咽功能藥物的患者；③精神失?；蛑橇罢J(rèn)知功能低下的患者；④有頸部手術(shù)者、有重要臟器功能衰竭、口咽惡性腫瘤患者、患有嚴(yán)重精神疾病的患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 給予對(duì)照組行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練：①用冰棉簽反復(fù)摩擦患者的舌根、前腭弓、軟腭以及扁桃體等部位10～20次，然后指導(dǎo)患者展開吞咽動(dòng)作，繼續(xù)給予冰刺激，接著再指導(dǎo)吞咽動(dòng)作。②指導(dǎo)患者展開舌部操作訓(xùn)練，也即指導(dǎo)患者將舌頭反復(fù)向左邊、右邊、前面伸展，反復(fù)緊緊抵住上顎、上下的牙齦以及左右口角等。③在患者面頰部放上冰袋并進(jìn)行按摩，同時(shí)指導(dǎo)患者將嘴巴最大限度地張開，并進(jìn)行鼓腮、咬合等訓(xùn)練。④做好進(jìn)食訓(xùn)練工作，也即指導(dǎo)患者在進(jìn)食時(shí)，采取30°的仰臥位，或?qū)④|干調(diào)整至與地面成45°角，同時(shí)讓患者將頭往前屈，采用比較小的淺表勺子進(jìn)行喂食。在喂食過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)將勺子觸壓到患者舌體的表面，以刺激其吞咽反射的啟動(dòng)。

1.3.2 觀察組 該組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用中醫(yī)治療與護(hù)理，具體操作如下。

1.3.2.1 中醫(yī)治療 ①口服中藥。選用益氣化痰開竅方，該方劑為免煎顆粒。其中方劑組成包括黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)、半夏、陳皮、茯苓、郁金各12 g，地龍、膽南星、石菖蒲、天麻各10 g，甘草6 g。每天1劑，分兩次口服，病情嚴(yán)重者則可采取鼻飼的給藥方式。②針灸治療。選取廉泉、人迎、天突、外金津玉液等穴位進(jìn)針。首先讓患者采取去枕平臥的體位，用酒精棉球消毒上述穴位。接著用2寸左右長(zhǎng)的毫針從廉泉及外金津玉液等穴位朝患者舌根方向刺入，進(jìn)針深度為1.5至1.8寸，采取提插強(qiáng)刺激的手法進(jìn)行針灸。然后用1.5寸長(zhǎng)的毫針從人迎穴刺入，在進(jìn)針前，應(yīng)選觸摸頸動(dòng)脈，使頸動(dòng)脈處于押手外側(cè)，然后從甲狀軟骨與頸動(dòng)脈之間將針刺入，進(jìn)針深度為1.0至1.2寸，采取捻轉(zhuǎn)強(qiáng)刺激手法。接著，采用1.5寸長(zhǎng)的毫針從患者的天突穴刺入，先直刺0.2寸，然后向下方轉(zhuǎn)動(dòng)針尖，沿患者氣管前緣向下刺入1.0至1.2寸的深度，同樣采取捻轉(zhuǎn)強(qiáng)刺激的手法。待上述穴位針得氣后，均留針30 min左右。

1.3.2.2 中醫(yī)護(hù)理 ①中醫(yī)情志護(hù)理。中風(fēng)具有發(fā)病急、病情嚴(yán)重等特點(diǎn)，再加上伴發(fā)吞咽障礙，無(wú)法順利進(jìn)食，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)程度不同的失語(yǔ)及肢體偏癱等癥狀，使得患者容易出現(xiàn)焦急、暴躁、悲觀等負(fù)面心理。中醫(yī)學(xué)研究顯示，惱怒傷肝，優(yōu)思則傷脾，脾為后天之本，主四肢肌肉；肝臟調(diào)理氣機(jī)，主疏泄，當(dāng)患者情志失調(diào)時(shí)，會(huì)嚴(yán)重危害到自身身體健康。因此，護(hù)理人員需加強(qiáng)與患者的交流與溝通，告知其疾病相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)，做好患者及家屬的情志護(hù)理，根據(jù)患者的不同心理狀態(tài)進(jìn)行分析，并根據(jù)其性格特點(diǎn)、知識(shí)結(jié)構(gòu)等情況，采取中醫(yī)辨證分型方法進(jìn)行心理疏導(dǎo)，同時(shí)還可向其介紹治療成功的案例，促進(jìn)其治療信心及依從性的提高。此外，告知患者家屬，需要為患者營(yíng)造輕松、溫馨的生活環(huán)境，確?；颊呔S持愉快、輕松的心理狀態(tài)，以便積極配合治療。②中醫(yī)飲食護(hù)理。中風(fēng)多發(fā)于中老年群體，其通常存在氣血虧虛、陰虛陽(yáng)亢、痰熱內(nèi)盛等情況，導(dǎo)致臟腑功能發(fā)生減退。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)從患者實(shí)際病情出發(fā)，對(duì)其進(jìn)行辨證施膳：對(duì)于肝火旺盛、肝陽(yáng)上亢等患者，叮囑其少食或不食辛辣刺激及肥甘厚味的食物，應(yīng)遵循骨正筋柔、謹(jǐn)和五味、腠理以密、氣血以流的飲食原則；對(duì)于痰多患者，則需囑咐其少食用魚腥?？偟膩?lái)說(shuō)，中風(fēng)后吞咽障礙患者應(yīng)食用菜泥、肉蛋羹以及稠稀飯等黏性適當(dāng)、密度均一的，容易吞咽的食物；同時(shí)注意不要過(guò)飽、偏嗜，維持大便暢通，以避免腑氣不暢，對(duì)患者氣機(jī)升降及身體康復(fù)產(chǎn)生不利影響。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)2組患者治療前及治療4周后的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分，VFSS（吞咽X線電視透視檢查）評(píng)分，以及吸入性肺炎、呼吸困難、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行觀察與記錄。①洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：讓患者采取端坐的體位，飲30 mL的溫水，對(duì)其飲水過(guò)程進(jìn)行仔細(xì)觀察，將水一次性飲完，并且未出現(xiàn)嗆咳的情況，為1級(jí)，記1分；分兩次將水飲完，且未出現(xiàn)嗆咳的情況，為2級(jí)，記2分；能夠?qū)⑺淮涡燥嬐?，但出現(xiàn)嗆咳的情況，為3級(jí)，記3分；分兩次將水飲完，且出現(xiàn)嗆咳的情況，為4級(jí)，記4分；不能將水順利飲完，且頻繁出現(xiàn)嗆咳的情況，為5級(jí)，記5分。②VFSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：讓患者每次吞咽5 mL的造影劑（在100 mL的水腫加入50 g硫酸鋇調(diào)制而成），然后在X線透視引導(dǎo)下，對(duì)造影劑在口腔、咽喉直至食管中的推進(jìn)過(guò)程進(jìn)行仔細(xì)觀察，吞咽功能處于正常狀態(tài)時(shí)，記10分；輕度吞咽障礙記7至9分；中度吞咽障礙記2至6分，重度吞咽障礙記0至2分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用（平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示計(jì)量數(shù)據(jù)，采用（%）表示計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，利用t檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)集之間的差異顯著性進(jìn)行檢驗(yàn)，若所得P值小于0.05，則表示數(shù)據(jù)集之間具有顯著差異；反之，則表示數(shù)據(jù)集之間不具有顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 2組洼田飲水試驗(yàn)及VFSS評(píng)分情況 2組患者治療前的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分及VFSS評(píng)分差異不大（P>0.05）；經(jīng)過(guò)為期4周的治療及護(hù)理，觀察組患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分明顯低于對(duì)照組，而VFSS評(píng)分則顯著高于對(duì)照組，數(shù)據(jù)差異有顯著性（P<0.05）。見表1。

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況 見表2。

3 討論

中風(fēng)患者發(fā)生吞咽障礙的概率比較高，發(fā)病機(jī)制主要是中風(fēng)以后，患者的腦實(shí)質(zhì)出現(xiàn)水腫、缺氧缺血或出血等情況，使得雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受到損傷，進(jìn)而發(fā)生功能減退的情況，導(dǎo)致中樞性癱瘓，進(jìn)一步誘發(fā)飲水嗆咳以及發(fā)音、吞咽障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅到了患者的生命安全及生活質(zhì)量[4]?，F(xiàn)階段，臨床還未能探尋出中風(fēng)后吞咽障礙的特效治療方法， 通常采取常規(guī)西藥及常規(guī)鍛煉等方法，但起效慢，無(wú)法獲得理想的效果[5]。

在中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，吞咽障礙屬于暗痱、喉痹等范疇，病癥雖然在于咽喉部位，但病根在于腦，主要由經(jīng)氣不暢，痰瘀阻滯咽關(guān)而引起，治療時(shí)應(yīng)以調(diào)理氣血、疏通經(jīng)絡(luò)為主[6]。對(duì)于中風(fēng)這一疾病，不少中醫(yī)學(xué)者則認(rèn)為是由于患者肝腎虧虛，氣血不足而導(dǎo)致，患者中風(fēng)以后，通常需臥床休養(yǎng)，這會(huì)進(jìn)一步加重肝腎虧虛，而氣虛會(huì)引起鼓動(dòng)無(wú)力，降低臟腑經(jīng)絡(luò)等功能；氣化無(wú)力又會(huì)引起津液輸出受阻，從而聚集成痰，最終引起吞咽障礙的發(fā)生。其中，中氣也可稱之為脾氣，指的是中焦脾胃之氣以及臟腑運(yùn)輸消化食物等功能，患者一旦出現(xiàn)中氣不足的情況，那么就會(huì)降低機(jī)體各項(xiàng)功能，引起肌無(wú)力；氣化功能衰退則會(huì)導(dǎo)致痰瘀阻滯，肌肉無(wú)力則會(huì)引起吞咽障礙，由此可見，在對(duì)中風(fēng)后吞咽障礙患者進(jìn)行中醫(yī)治療時(shí)，應(yīng)遵循補(bǔ)中益氣的原則[7-8]。

本試驗(yàn)中，應(yīng)用中醫(yī)技術(shù)進(jìn)行治療與護(hù)理的觀察組患者，其洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、VFSS評(píng)分改善情況及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著優(yōu)于接受常規(guī)西醫(yī)治療與護(hù)理的對(duì)照組（P<0.05）。這是因?yàn)橹嗅t(yī)治療中，采用了益氣化痰開竅方，方劑中的白術(shù)、茯苓、黨參及黃芪等屬于君藥，可起到氣行痰消的效果；半夏、膽南星、陳皮、石菖蒲及郁金等為臣藥，可發(fā)揮出開竅化痰，增強(qiáng)啟閉之力的作用；地龍及天麻為佐藥，具有通絡(luò)祛風(fēng)的功效；甘草則可調(diào)和上述藥物。諸藥聯(lián)用，可起到理想的開竅化痰、疏通經(jīng)絡(luò)的功效[9]。同時(shí)，針灸療法可促進(jìn)局部區(qū)域血藥循環(huán)，可將患者缺氧、缺血等狀態(tài)有效改善，在將咽喉肌肉痙攣有效減輕的同時(shí)，積極改善喉部肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)能力及神經(jīng)功能[10]。其中，廉泉、人迎、外金津玉液等穴位位于舌咽、舌下、迷走神經(jīng)感覺纖維等支配區(qū)域，通過(guò)采取針灸手法，可將受損的神經(jīng)激活，并向神經(jīng)元傳輸針灸產(chǎn)生的興奮性，使神經(jīng)元向肌肉發(fā)出信號(hào)，進(jìn)而逐步恢復(fù)上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的傳導(dǎo)功能。此外，采取中醫(yī)情志及飲食等護(hù)理干預(yù)，則可改善患者的心理狀態(tài)，促進(jìn)其治療依從性的提高，并指導(dǎo)其養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣，加快其病情的改善。

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