膽囊管殘留綜合征的臨床診治1

郭 鑫，張 浩，李可洲

(1.儀隴縣人民醫(yī)院，四川 南充，637676；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院)

膽囊管殘留綜合征(cholecystic duct remnant syndrome，CDRS)是指當(dāng)膽囊切除術(shù)后膽囊管殘留超過1.0 cm，繼發(fā)感染、結(jié)石甚至再生炎性小膽囊時(shí)出現(xiàn)的右上腹疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等臨床癥狀[1-2]?，F(xiàn)回顧分析29例CDRS患者的臨床資料，將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年1月至2016年1月我科共收治膽囊結(jié)石、膽囊息肉等良性疾病行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)的患者7 480例，其中29例CDRS患者，占0.39%(29/7 480)；男11例，女18例；平均(52.8±24.6)歲。臨床表現(xiàn)：29例患者入院前均有不同程度反復(fù)(右)上腹部疼痛病史，疼痛在飽餐高脂飲食后誘發(fā)，經(jīng)檢查排除由胃、十二指腸、胰腺等疾病引起。3例患者因繼發(fā)膽總管結(jié)石合并黃疸出現(xiàn)發(fā)熱。本次入院距首次LC時(shí)間5個(gè)月～7年。首次LC情況：前次LC為膽囊炎急性發(fā)作期間施術(shù)21例，非急性炎癥期間施術(shù)8例；三孔法LC 17例，四孔法12例。

1.2 本次入院情況 入院前29例患者均行超聲檢查，僅10例提示“殘余膽囊”，經(jīng)磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)檢查后證實(shí)為擴(kuò)張的膽囊管。超聲檢查陰性的19患者行MRCP檢查均證實(shí)為殘留膽囊管。見圖1、圖2。

1.3 手術(shù)方法 全身麻醉后腹部開放性穿刺10 mm Trocar，建立氣腹，壓力維持在12～14 mmHg。選擇遠(yuǎn)離前次手術(shù)切口的臍上緣或右側(cè)腹部建立操作孔。鏡下觀察，如有腹腔粘連且影響手術(shù)時(shí)，先用超聲刀分離腹腔粘連，直至充分顯露術(shù)野?；颊呷☆^高、腳低左側(cè)臥位，直視下置入Trocar，分離肝門部粘連，原則上緊貼肝臟，沿膽囊床自上而下向肝門部分離，完全顯露殘留膽囊管、肝總管及膽總管后，距匯合處0.5 cm處用可吸收夾夾閉殘留膽囊管。如合并膽總管結(jié)石，同時(shí)行膽道探查取石T管引流術(shù)。如術(shù)中創(chuàng)面大、滲血多及膽囊管較粗結(jié)扎困難時(shí)網(wǎng)膜孔放置腹腔血漿引流管。見圖3。

圖1 殘留膽囊管結(jié)石合并膽管結(jié)石圖2 膽囊管殘留過長(zhǎng)合并膽管結(jié)石

圖3 腹腔鏡下分離腹腔粘連

2 結(jié) 果

29例CDRS患者均在腹腔鏡下完成殘留膽囊管切除，其中三孔法15例，四孔法14例(包括3例殘余膽囊管切除+膽總管切開取石+T管引流術(shù))，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中出血量10～50 ml。術(shù)后第2～5天康復(fù)出院，無(wú)膽漏、出血發(fā)生，3例CDRS合并膽總管結(jié)石患者，T管于術(shù)后3個(gè)月行膽道造影證實(shí)膽管無(wú)結(jié)石后拔除。29例患者術(shù)中證實(shí)殘留膽囊管均有不同程度擴(kuò)張，其中合并膽囊(管)結(jié)石22例，膽囊管囊性擴(kuò)張7例。29例患者術(shù)后病檢均證實(shí)為膽囊管慢性炎癥。術(shù)后門診隨訪6～18個(gè)月，類似術(shù)前右上腹部疼痛癥狀消失，無(wú)發(fā)熱及黃疸，恢復(fù)良好。

3 討 論

3.1 CDRS的診斷 診斷CDRS必須包括[1-2]：(1)既往有開腹或LC手術(shù)史；(2)膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)(右)上腹部疼痛、惡心嘔吐、發(fā)熱等癥狀，甚至梗阻性黃疸體征，排除胃、十二指腸、胰腺、膽管病變；(3)影像學(xué)檢查證實(shí)膽囊管長(zhǎng)度超過1 cm、膽囊管結(jié)石或由膽囊管再生的炎性“小膽囊”。三者缺一不可，而殘留膽囊管是發(fā)生CDRS的基礎(chǔ)。因此膽囊切除術(shù)后，僅僅膽囊管殘留過長(zhǎng)、但無(wú)癥狀者，或膽道系統(tǒng)以外原因引起的腹痛，膽道系統(tǒng)Oddi括約肌狹窄、繼發(fā)性膽管結(jié)石等原因引起的腹痛者均不能稱之為CDRS。

CDRS的影像學(xué)檢查包括超聲檢查、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影、CT及MRCP。腹部超聲檢查可作為初步篩選，但由于殘留膽囊管往往微小而隱蔽，被粘連于肝門附近的胃腸道遮蓋，或膽囊管區(qū)域炎性干擾，敏感性較低[1]。本組資料中術(shù)前超聲檢查提示10例患者為“殘余膽囊”(10/29)。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影及經(jīng)皮肝穿刺膽管造影為有創(chuàng)性檢查，若非治療需要，一般不作為常規(guī)檢查。CT及磁共振檢查具有成像無(wú)重疊，對(duì)比分辨力高的特點(diǎn)，能清楚顯示肝內(nèi)外膽管情況。尤其MRCP通過圖像重建，能清晰顯示殘留膽囊管，且無(wú)創(chuàng)傷，準(zhǔn)確性高達(dá)100%[1]，是確診CDRS的不二選擇。同時(shí)MRCP檢查可清楚顯示膽囊管與肝總管、膽總管間的解剖關(guān)系，明確殘留膽囊管走向，便于術(shù)中有的放矢[3]。

3.2 殘留膽囊管原因分析 從CDRS的診斷依據(jù)得知?dú)埩裟懩夜苁前l(fā)生CDRS的基礎(chǔ)。通過對(duì)29例CDRS病例回顧性分析我們發(fā)現(xiàn)，CDRS的發(fā)生與前一次膽囊切除手術(shù)有關(guān)[1]。(1)追問病史，前次LC在膽囊炎急性發(fā)作期間施術(shù)21例(21/29)。急性炎癥時(shí)膽囊三角充血水腫、粘連導(dǎo)致分離困難時(shí)[4-5]，術(shù)者惟恐損傷膽管而放棄仔細(xì)解剖、分離膽囊頸管，貿(mào)然采取“膽囊大部切除術(shù)”，或膽囊管內(nèi)嵌頓的小結(jié)石因未充分解剖膽囊管而被殘留。(2)盲目追求三孔法術(shù)中顯露不清。三孔法手術(shù)本身并無(wú)任何問題，如遇肝臟嚴(yán)重遮擋術(shù)野影響操作，解剖變異或炎性水腫導(dǎo)致膽囊三角分離不清時(shí)，需果斷采用四孔法由助手幫助顯露，或中轉(zhuǎn)開腹。通過腹壁切口瘢痕我們發(fā)現(xiàn)29例患者中，前次行三孔法LC 17例(17/29)，四孔法12例(12/29)。(3)一些初學(xué)者或醫(yī)療條件欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)生，因擔(dān)心損傷肝外膽管，抱著“寧遠(yuǎn)勿近”的態(tài)度，不敢精細(xì)解剖，緊貼膽囊頸部離斷膽囊管，甚至行膽囊大部切除[6]。追問病史，前次在基層醫(yī)院行LC者20例(20/29)。(4)本組資料中有22例膽囊管有殘留結(jié)石，是引起CDRS的主要原因。至關(guān)重要的是術(shù)中一定檢查膽囊管無(wú)殘留結(jié)石。

3.3 CDRS腹腔鏡手術(shù)治療的體會(huì) CDRS一旦確診，再次手術(shù)切除是治愈的唯一手段[6-7]。本組29例CDRS患者均由腹腔鏡完成殘留膽囊管切除，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后恢復(fù)良好。

我們體會(huì)，CDRS患者再次腹腔鏡手術(shù)時(shí)需注意：(1)開放式置入觀察孔Trocar。前次LC臍部穿刺手術(shù)史可能致使臍部腹腔內(nèi)粘連，盲目穿刺增加了腹腔臟器損傷的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。如果前次手術(shù)切口在臍下，我們一般選擇臍上或遠(yuǎn)離臍部的右側(cè)腹壁穿刺Trocar。(2)分離腹腔粘連。置入腹腔鏡后首先探查，觀察腹腔粘連情況，影響手術(shù)操作必須分離時(shí)，可根據(jù)腹腔內(nèi)粘連情況再穿刺其他Trocar，以方便分離右上腹部粘連[9]，但此操作孔位置不必強(qiáng)求為L(zhǎng)C的常規(guī)穿刺點(diǎn)。幕狀或膜狀粘連，容易分離。但如有腸管等致密粘連時(shí)，選擇超聲刀仔細(xì)分離，每次分離的組織應(yīng)少、薄，切勿損傷腸管。完全分離腹腔粘連后可重新置入常規(guī)LC操作孔Trocar分離肝門部粘連。分離肝門部粘連時(shí)，術(shù)者應(yīng)由淺入深沿肝邊緣無(wú)腸管區(qū)、粘連帶較薄及無(wú)血管處分離。仔細(xì)解剖膽囊三角，辨認(rèn)三管關(guān)系，遵循“寧傷肝勿傷管”的原則[10]。如果分離困難，可選擇“四孔法”由助手協(xié)助牽拉充分暴露術(shù)野或果斷中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)機(jī)以非急性發(fā)作期為宜[11]。(3)尋找殘留膽囊管。由于整個(gè)殘留膽囊管被周圍臟器組織包裹、膽囊三角廣泛粘連、膽囊管解剖變異等因素，因此對(duì)解剖殘留膽囊而言難度很大。但仍需將膽囊三角解剖出來(lái)，認(rèn)清殘留膽囊管、肝總管與膽總管的三者關(guān)系。李可洲教授認(rèn)為必要時(shí)(當(dāng)膽囊管與肝總管緊密粘連融為一體時(shí))可切開擴(kuò)張的膽總管，找到膽囊管開口，插入導(dǎo)絲作為引導(dǎo)，再分離膽囊管[12-13]。此法尤其適合CDRS合并膽總管結(jié)石的病例。

隨著LC的廣泛開展，臨床上CDRS患者日益多見。我們應(yīng)總結(jié)膽囊管的殘留原因，以預(yù)防CDRS的發(fā)生；對(duì)于可疑CDRS，MRCP檢查有助于明確診斷。同時(shí)，隨著腔鏡技術(shù)的日臻成熟，擇期腹腔鏡手術(shù)切除殘留膽囊管是安全、可行的。

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