近10年針刺治療血管性癡呆臨床研究進(jìn)展*

馬 莉,顧蘭馨,王詩(shī)陶,田 源

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040； 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040; 3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院哈南分院，黑龍江 哈爾濱 150060)

血管性癡呆(Vascular dementia，VD)是一種以認(rèn)知、智能、學(xué)習(xí)、記憶能力損害為臨床表現(xiàn)的綜合征[1]，多與缺血性或出血性腦卒中相關(guān)。該病呈一種慢性進(jìn)行性發(fā)展，患者多出現(xiàn)記憶、認(rèn)知、注意力、行為、語(yǔ)言及邏輯推理等方面的減退或降低，同時(shí)在性格及精神等方面也出現(xiàn)相應(yīng)改變，嚴(yán)重影響患者的日常工作生活及社會(huì)交往能力[2]。目前VD的患病率隨著全球人口的老齡化逐年上升，其發(fā)病率僅次于阿爾茲海默病，成為臨床又一常見(jiàn)的老年期癡呆類型?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)VD做了大量的實(shí)驗(yàn)及臨床研究，但仍無(wú)較好的治療方法，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)作為一種便捷有效、標(biāo)本兼治的治療方法正逐漸被更多的人接受，臨床上常采用毫針、電針、眼針等方法來(lái)治療VD，近年來(lái)針?biāo)幗Y(jié)合、埋線治療、穴位注射及其他相關(guān)療法也有不少報(bào)道。筆者查閱近10年來(lái)針刺治療血管性癡呆的相關(guān)文獻(xiàn)，作以綜述，以期更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 毫針針刺

1.1 頭針

1.1.1 頭部經(jīng)穴針刺 中醫(yī)認(rèn)為腦為“元神之府”，人體十二經(jīng)脈均直接或間接與腦相通，經(jīng)絡(luò)之氣皆匯集于腦，一方面榮養(yǎng)于腦，另一方面受腦的統(tǒng)帥和調(diào)節(jié)。牛文民等[3]采用頭穴久留針?lè)ǎ委熃M取四神聰、神庭、百會(huì)以及雙側(cè)的頭維、曲鬢、本神、頭臨泣、率谷和玉枕，靜留針6 h，每日治療1次，每周治療5次，共治療10周，對(duì)照組給予口服都可喜片。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后其結(jié)果顯示兩組總有效率均高于80%，其中頭針治療效果高于口服藥物治療。胡晶晶等[4]將腦梗死所致的VD患者分別進(jìn)行頭針及藥物治療，通過(guò)MMSE、BDS、ADL、HDS積分量表的比較來(lái)判定臨床智能狀況。頭針選取雙側(cè)頂顳前斜線及后斜線，共治療90天。藥物組給予尼莫地平片口服。結(jié)果顯示，兩組治療對(duì)VD患者的計(jì)算力、認(rèn)知、智能功能及日常生活等方面均有顯著的改善。同時(shí)通過(guò)對(duì)患者治療后90天、治療結(jié)束后30天、治療結(jié)束90天的觀察，頭針組與西藥組的總有效率均在80%以上。馮德琳等[5]采用頭穴叢刺法，選取神庭至囟會(huì)及其向左、向右各1～2寸的平行線，同時(shí)配合懸鐘、合谷、太沖、太溪等穴進(jìn)行針刺，結(jié)果顯示治療組總有效率為83.3%，且改善VD患者的智能及日常生活能力的效果顯著。同時(shí)該作者結(jié)合于氏頭針叢刺理論研究，得出針刺產(chǎn)生的刺激可以傳至額區(qū)直下顳葉，使受抑制的神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生興奮，來(lái)達(dá)到治療的目的。筆者認(rèn)為，頭針取穴在人體的“元神之府”，可以激發(fā)經(jīng)氣,疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑運(yùn)行氣血功能。

1.1.2 頭部督脈穴位針刺 《素問(wèn)·腎空論》論述:“督脈者……上額交巔上，入絡(luò)腦”，近年來(lái)對(duì)于督脈穴位治療血管性癡呆的研究日益豐富。陳曉軍等[6]根據(jù)《素問(wèn)·脈要精微論篇》曰：“頭者，精明之府”，采用膀胱經(jīng)、督脈頭部三線排刺法，頭針排刺組與常規(guī)針刺組患者均給予普通針刺治療，取患側(cè)上下肢的相應(yīng)穴位。頭針排刺組選取督脈及與督脈相平行的雙側(cè)膀胱經(jīng)循行線，共3線，其中督脈線為前發(fā)際至枕骨粗隆之間的穴位。常規(guī)針刺組選取頭項(xiàng)部穴位，百會(huì)透四神聰、神庭透上星及風(fēng)池、印堂[7]，每周5次，共治療8周。采用MMSE量表進(jìn)行針刺治療前后療效評(píng)定。結(jié)果顯示頭針排刺組及常規(guī)針刺組患者治療后，其評(píng)分均較治療前有顯著提高，且頭針排刺組對(duì)于患者認(rèn)知功能改善明顯優(yōu)于常規(guī)針刺組。 葛俠等[8]采用頭部督脈排刺法，選取神庭、前頂、囟會(huì)、上星、百會(huì)、后頂、強(qiáng)間、腦戶、風(fēng)府等穴，采用30°夾角斜刺進(jìn)針20 mm，留針30 min，行針2～3次，治療8周。通過(guò)對(duì)比MMSE、HDL以及修訂HDS-R評(píng)分量表，治療后總有效率達(dá)86.7%，對(duì)于改善VD患者記憶、認(rèn)知、行為等方面能力的療效明顯。陳幸生等[9]以督脈四穴為主治療VD，治療組選取水溝、百會(huì)、神庭、大椎四穴，配以神門(mén)、太溪、足三里，其中神庭、百會(huì)穴得氣后接電針，連續(xù)波，頻率300～500次/min，每次留針40 min。對(duì)照組以百會(huì)、四神聰、太溪、懸鐘、足三里，按肝腎陰虛證、氣血虛弱證、痰濁中阻證和瘀血阻絡(luò)證分別予以配穴，兩組均治4周，每周連續(xù)治療6天，治療前后采用MMSE、ADL評(píng)定，治療組與對(duì)照組有效率分別為82.1%、55.6%。實(shí)驗(yàn)表明督脈四穴治療VD，可以改善患者認(rèn)知能力，提高患者生活質(zhì)量，同時(shí)該作者認(rèn)為電針可以改善腦部血液循環(huán)，激活組織代謝，延緩VD發(fā)展。筆者認(rèn)為刺督法可以調(diào)益髓海，疏通腦絡(luò)，助運(yùn)氣血，同時(shí)排刺法以及電針還可增加刺激量，提高針刺效果。

1.2 體針

《靈樞·海論》記載：“十二經(jīng)脈，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”，人體通過(guò)經(jīng)絡(luò)氣血形成1個(gè)統(tǒng)一整體。因此選取十二經(jīng)穴治療腦部疾病同樣有重要意義。周洪艷等[10]治療60例VD患者，分為治療組和對(duì)照組,各30例，治療組以原俞配穴為依據(jù)選取腎俞配太溪、肝俞配太沖、心俞配神門(mén),對(duì)照組口服腦復(fù)康片。比較治療前與治療后HDS評(píng)分情況。結(jié)果顯示治療組對(duì)患者智能、記憶及分析能力的改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。林妙君等[11]根據(jù)十二經(jīng)經(jīng)脈循行流注順序配合智三針治療VD患者30例。以寒熱辨證為依據(jù)，寒證患者采用“從陽(yáng)引陰”取穴方法，即以足太陽(yáng)經(jīng)至陰穴為起點(diǎn)；若熱證患者采用“從陰引陽(yáng)”取穴方法，即以手太陰經(jīng)少商穴為起點(diǎn)，直刺0.1寸快速捻針10 s后出針。然后針刺神庭穴及雙側(cè)本神穴，此為智三針取穴，留針30 min，共治療28天。治療后患者神志及認(rèn)知功能明顯改善，同時(shí)對(duì)比MMSE積分也較治療前明顯提高。體針治療VD雖然較為普遍，但依據(jù)辨證論治采用不同的配穴方法，其臨床療效仍較常規(guī)藥物顯著。

1.3 頭針與體針聯(lián)合針刺

1.3.1 醒腦開(kāi)竅法 “醒腦開(kāi)竅法”是石學(xué)敏院士提出的，主穴選取百會(huì)、四神聰、人中、完骨、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、豐隆和三陰交等[12]。毛慶菊[13]在醒腦開(kāi)竅法的基礎(chǔ)上，配合頭針，取頂中線、額中線、雙側(cè)頂旁1線及情感區(qū)，留針1 h，每日上午治療，連續(xù)治療6天，療程為1月。選擇醒腦開(kāi)竅法配合頭針、傳統(tǒng)醒腦開(kāi)竅法以及口服腦復(fù)康片3組。通過(guò)治療前后MMSE，Barthel評(píng)分表顯示，3組總有效率分別為90%、80%、60%。結(jié)果表明醒腦開(kāi)竅法治療VD，可以明顯緩解臨床癥狀且加刺頭針治療效果更加顯著。醒腦開(kāi)竅法能夠調(diào)節(jié)臟腑氣血的運(yùn)行，疏通經(jīng)絡(luò)，同時(shí)起到健腦益智的功效，對(duì)于VD患者越早采用該針?lè)ㄟM(jìn)行干預(yù)，臨床治療效果越明顯。

1.3.2 通督調(diào)神法 “通督調(diào)神法”是李平教授在師承石學(xué)敏院士“醒腦開(kāi)竅”針?lè)ǖ幕A(chǔ)上提出的。其中主穴選取百會(huì)、神庭、四神聰、水溝、內(nèi)關(guān)、太沖和神門(mén)[14]。李佩芳等[15]采用刺督調(diào)神法，主穴選百會(huì)、啞門(mén)、風(fēng)府、神庭、至陽(yáng)及長(zhǎng)強(qiáng)等穴。同時(shí)按照肝陽(yáng)暴亢、痰熱腑實(shí)、氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動(dòng)等證型進(jìn)行配穴，留針40 min，期間行針1次，每日治療1次，1月為一療程。實(shí)驗(yàn)表明其總有效率為93.75%，對(duì)改善患者認(rèn)知、智能、日常生活等方面效果顯著。筆者認(rèn)為，督脈為“陽(yáng)脈之?！?，能夠調(diào)節(jié)一身之陽(yáng)氣，同時(shí)從循行分布來(lái)講，督脈入腦內(nèi)，上行于巔頂。針刺督脈經(jīng)穴，不僅可以疏通陰陽(yáng)諸經(jīng)經(jīng)氣，還可使髓海充實(shí)、元神得養(yǎng)，促進(jìn)VD患者的認(rèn)知及行為能力得以恢復(fù)。

1.3.3 辨經(jīng)刺井結(jié)合顳三針?lè)?“辨經(jīng)刺井結(jié)合顳三針?lè)ā弊钤缡怯蓷铗E教授[16-17]運(yùn)用于臨床的。其中主穴選取百會(huì)、四神聰、外關(guān)、神庭、豐隆、氣海等穴，顳三針位于頭顳部，第一針通過(guò)率谷及角孫，第二針通過(guò)懸厘及曲鬢，第三針位于天沖穴附近。王林娟等[18]通過(guò)“辨經(jīng)刺井配合顳三針?lè)ā保捎蒙鲜鲅ㄎ患跋嚓P(guān)井穴進(jìn)行針刺，共留針30 min,每日1次，間隔10 min行針1次，共治4周。同時(shí)對(duì)照組口服茴拉西坦膠囊。通過(guò)治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較，證明治療組在改善臨床癥狀，促進(jìn)患者智力恢復(fù)等方面作用明顯。曹慧等[19]通過(guò)臨床研究證實(shí)井穴治療VD可以調(diào)節(jié)腦組織血液循環(huán)、促進(jìn)釋放神經(jīng)遞質(zhì)、清除自由基、影響海馬CA1區(qū)的超微結(jié)構(gòu)，從而改善臨床癥狀，達(dá)到治療效果。筆者認(rèn)為，針刺井穴有激發(fā)人體經(jīng)氣、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑功能、醒腦開(kāi)竅的作用；同時(shí)針刺顳三針可以刺激頭部經(jīng)絡(luò)，恢復(fù)腦部供血，進(jìn)而改善臨床癥狀。

1.4 眼針

眼針是針刺眼眶周圍來(lái)治療全身系統(tǒng)疾病的一種療法，彭靜山教授[20]通過(guò)長(zhǎng)期觀察眼、白睛、脈絡(luò)的變化與疾病之間的關(guān)系創(chuàng)立了這種獨(dú)特針?lè)?。江紅等[21]將VD患者分為眼針組、體針組和藥物組各34例。眼針組取25 mm針灸針刺入眼眶外區(qū)上焦、下焦、心、脾、腎、肝穴，靜留針15 min。體針組取穴為水溝、神庭、四神聰、百會(huì)及雙側(cè)三陰交、太溪、足三里、腎俞。藥物組患者給予口服思爾明。3組患者均治療12周。通過(guò)腦電圖波幅的變化，顯示眼針與體針的治療效果明顯優(yōu)于藥物對(duì)照組。王恩龍[22]采用眼針?lè)椒ㄖ委烿D患者40例，選取雙眼的肝區(qū)和腎區(qū)，以25 mm針灸針沿眼眶內(nèi)斜刺，留針20 min,藥物組VD患者給予口服腦復(fù)康片，兩組患者均治療90天,治療前后采用HDS積分表評(píng)定療效,結(jié)果顯示兩組患者治療后記憶及綜合能力均較治療前有顯著提高。筆者認(rèn)為，眼針治療VD療效較好，可能是通過(guò)經(jīng)絡(luò)調(diào)整全身臟腑機(jī)能，使腎虛得補(bǔ)、肝氣得疏、痰瘀得散、氣血得以運(yùn)行。

2 電針

電針是在針刺基礎(chǔ)上通過(guò)施以不同頻率及波型的微電流來(lái)刺激穴位，可以代替人做較長(zhǎng)時(shí)間的運(yùn)針。李巧薇等[23]分別采用電針及藥物治療VD患者。藥物組28例僅口服尼莫同片。電針治療組28例針刺神庭及雙側(cè)本神三穴，還根據(jù)中醫(yī)辨證論治加以配穴，如氣滯血瘀型加血海，痰濁阻竅加豐隆。對(duì)比治療前后MMSE、HDS、ADL評(píng)分以及誘發(fā)電位。結(jié)果顯示電針組評(píng)分明顯高于藥物組，且電針組患者誘發(fā)電位的潛伏期、波幅明顯改善,患者日常生活能力也逐漸恢復(fù)。韓冰等[24]將VD患者分為治療組和對(duì)照組，且兩組患者每日均給予口服尼莫地平20 mg,連續(xù)治療8周。電針組選取水溝、百會(huì)、四神聰以及雙側(cè)風(fēng)池、頭維、豐隆、三陰交等穴。除水溝穴其余穴位均使用電針，選取疏密波，治療30 min。分別在治療前后的第6周采用LOTCA和FIM評(píng)分進(jìn)行治療前后的療效評(píng)定。結(jié)果提示治療組通過(guò)電針配合口服藥物和康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)于患者的認(rèn)知能力、生活能力等方面的改善均優(yōu)于對(duì)照組。通過(guò)電針針刺特定穴位，刺激該部位的大腦皮質(zhì)，促進(jìn)其側(cè)支循環(huán)的建立，進(jìn)而改善大腦的血、氧供應(yīng)，減輕腦組織的損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

3 針?biāo)幗Y(jié)合

針?biāo)幗Y(jié)合的治療方法是基于辨證論治，依據(jù)不同證型，采用不同的針刺手法及藥物。管葉明等[25]將68例輕度、中度VD患者分為兩組，即治療組和藥物組，所有患者均給予口服欣絡(luò)舒片。治療組取雙側(cè)百會(huì)、內(nèi)關(guān)、風(fēng)池、神門(mén)等穴，給予針刺治療12周，每日1次，每周6次。治療前后分別進(jìn)行MMSE和ADL量表的測(cè)定，以判斷其療效，結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，顯示治療組患者治療后的評(píng)分明顯高于藥物組。王慶向[26]將VD患者分為治療組與對(duì)照組，治療組自擬方劑，采用補(bǔ)腎開(kāi)竅、活血祛瘀之法，方中包括熟地、何首烏、枸杞、菟絲子、巴戟天、丹參、菖蒲、遠(yuǎn)志和半夏等藥物，水煎服，每日2劑，飯后溫服；治療14天后改為針刺治療，采用人中、百會(huì)、四神聰以及雙側(cè)太溪、足三里、三陰交、豐隆等穴。對(duì)照組給予腦蛋白水解物。通過(guò)對(duì)比MMSE和ADL量表，表明兩組治療差異顯著，治療組活動(dòng)能力及認(rèn)知能力明顯優(yōu)于對(duì)照組。針?biāo)幗Y(jié)合治療VD用藥較為多樣，臨床上以活血化瘀、補(bǔ)益氣血、益精填髓、濡養(yǎng)清竅為主，通過(guò)辨證論治采用不同藥物及針刺部位達(dá)到標(biāo)本同治的目的。

4 穴位埋線

穴位埋線有別于傳統(tǒng)針刺治療方法，是將羊脂線埋于腧穴，從而起到持續(xù)不斷的穴位刺激。韓秉艷等[27]應(yīng)用磁共振動(dòng)脈自旋標(biāo)記(pCASL)技術(shù)評(píng)價(jià)穴位埋線治療VD的療效，埋線取足三里、太溪、百會(huì)、懸顱、豐隆、神門(mén)，10日埋線1次，2次為一療程，20日后進(jìn)行MR掃描。結(jié)合pCASL技術(shù)對(duì)患者治療前、治療后的局部腦血流量(rCBF)進(jìn)行分析。結(jié)果表明，患者經(jīng)過(guò)治療腦血流量有明顯的改善，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 王小云等[28]應(yīng)用穴位埋線治療肝腎陰虛型VD，選取絕骨、太溪、肝俞、腎俞。太溪、絕骨直刺，肝俞、腎俞斜刺，進(jìn)針深度0.5～0.8 cm,每15天治療1次，3月為一療程,對(duì)照組口服奧拉西坦,治療前后對(duì)比HDS、MMSE量表。結(jié)果表明治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，此療法對(duì)于肝腎陰虛型患者療效更顯著。筆者認(rèn)為埋線治療可以起到長(zhǎng)效的針刺感應(yīng)，相對(duì)于持續(xù)的針灸刺激，埋線治療可以減輕患者的治療痛苦，且治療效果明顯。

5 穴位注射

穴位注射療法是在經(jīng)絡(luò)、腧穴以及壓痛點(diǎn)的皮下，注射適量的液體藥物，以防治各類疾病的方法。戴曉紅等[29]采用頭針結(jié)合穴位注射法，頭針選取頂區(qū)，項(xiàng)前區(qū)及額區(qū)叢刺法，長(zhǎng)留針間斷行針，留針6 h,期間行針2次，每日治療1次，7天為一療程，共治4療程；配合穴位注射復(fù)方丹參注射液，取穴為肝俞、腎俞。對(duì)照組口服都可喜、尼莫地平、阿司匹林。兩組均于治療前后檢查甘油三酯、血清膽固醇、超氧化物歧化酶、血漿過(guò)氧化脂質(zhì)。結(jié)果表明治理組對(duì)血脂、抗氧化酶和血漿過(guò)氧化脂質(zhì)的影響較為明顯，且患者經(jīng)過(guò)治療后智力水平、生活能力均有所提高。穴位注射治療VD能夠使藥物更好地作用在治療部位上，加速血液循環(huán)，提高機(jī)體新陳代謝，修復(fù)腦組織的功能，同時(shí)延長(zhǎng)治療時(shí)間。

6 討論

伴隨著全世界人口老齡化問(wèn)題的日益突出，VD的發(fā)病率隨著腦血管病的高發(fā)而逐年攀升，通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，該病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多數(shù)學(xué)者普遍認(rèn)為VD的病因與膽堿能系統(tǒng)、突觸的改變、氧化應(yīng)激等方面有關(guān)，藥物治療對(duì)于VD有一定效果，但與針刺治療實(shí)驗(yàn)相比，療效尚有差異，且目前對(duì)于藥物毒副作用的遠(yuǎn)期研究尚不明確。針刺療法作為祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的治療方法，以其安全、便捷、迅速、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢(shì)被越來(lái)越多的人認(rèn)可。經(jīng)過(guò)臨床觀察和實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)該方法對(duì)患者的認(rèn)知技能、智能狀況及行為能力、生活能力的改善有促進(jìn)作用。臨床治療除頭針、電針、體針、眼針、針?biāo)幗Y(jié)合等治療方法外，還有舌針、浮針、水針、灸法等相關(guān)研究尚在探討及觀察階段，期待將來(lái)可以更多的應(yīng)用于臨床。

同時(shí)通過(guò)研究也發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題，主要體現(xiàn)在以下幾方面：①VD的診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有嚴(yán)格的規(guī)范，治療療效多采用量表的評(píng)分進(jìn)行表述，采用量表過(guò)于單一，新穎性不強(qiáng);②納入研究的樣本數(shù)量不夠充足，類型相對(duì)單一;③針刺效果常以語(yǔ)言、記憶、行為等功能改善作為療效評(píng)定途徑，易受人為主觀因素的影響;④針刺治療VD的手法、針刺時(shí)間、針刺深度、留針時(shí)間以及工具的使用等因素對(duì)于VD治療臨床療效的影響尚須進(jìn)一步細(xì)化，以便更深入的研究。