陳朝明教授通督導(dǎo)氣法治療胃食管反流病經(jīng)驗*

張文艷，陳朝明

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029; 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中醫(yī)院，江蘇 南京 210001)

陳朝明教授主要從事治療慢性功能性便秘、慢性萎縮性胃炎、肥胖及泌尿系統(tǒng)結(jié)石等諸多疾病，擅長運用針灸、推拿、腹針和穴位埋線等多種方式配合整脊療法治療脊柱相關(guān)疾病及消化系統(tǒng)疾病。本研究詳細(xì)介紹陳教授通督導(dǎo)氣針刺療法治療胃食管反流病的經(jīng)驗。

1 病因病機

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease,GERD)是指胃、十二指腸內(nèi)容物因各種原因反流入食道，而引起臨床胃食管反流癥和食管黏膜損傷的一種疾病。其典型癥狀為燒心、反酸、呃逆等，常見的伴發(fā)的食管外癥狀有咽炎、咳嗽、哮喘及胸骨后疼痛等。有學(xué)者研究[1]100例患者中43例出現(xiàn)食管外癥狀，發(fā)生率為43.0%，與多數(shù)學(xué)者的研究相符，證明胃食管反流的食管外癥狀是客觀存在的，其存在降低了患者的生活質(zhì)量，負(fù)面影響不容忽視。西醫(yī)認(rèn)為胃食管反流病的發(fā)病機制主要是下食管括約肌松弛、黏膜屏障受損和胃酸反流，治療以抑制胃酸分泌、增加胃動力和保護(hù)胃黏膜為主，適當(dāng)配伍抗焦慮藥物。

研究者[2-3]認(rèn)為胃食管反流病病位在脾胃，病因多為情志失調(diào)和飲食不節(jié)?；静C為肝胃郁熱、胃失和降。情志不暢,肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，日久化熱，橫逆犯胃，脾胃運化失常，挾胃中酸腐之氣上逆。飲食不節(jié)損傷脾胃，食積中焦，肝失疏泄，脾胃升降氣機受阻，上干于食管而出現(xiàn)噯氣。病位在食管、胃，與肝脾關(guān)系密切。劉子丹等[4]認(rèn)為患者多有不同程度的心理問題，因郁致病或因病致郁，故肝氣郁滯也是病機的關(guān)鍵。

2 通督導(dǎo)氣法的概念

通督導(dǎo)氣法是指應(yīng)用通督導(dǎo)氣針刺手法結(jié)合整脊療法以通調(diào)督脈經(jīng)經(jīng)氣。

通督即通過針刺督脈上的穴位以通調(diào)督脈之氣，調(diào)節(jié)全身氣血以調(diào)暢全身氣機。導(dǎo)氣針法獨立于補瀉手法，原為五亂病癥而設(shè)，《靈樞·五亂》曰：“黃帝曰：補瀉奈何？岐伯曰：徐入徐出，謂之導(dǎo)氣。補瀉無形，謂之同精。是非有余不足也，亂氣之相逆也”。其認(rèn)為五亂的發(fā)生是由于氣之逆亂，并非正虛或邪盛，故不用補瀉手法，而采用導(dǎo)氣針法，以引導(dǎo)逆亂之氣機的恢復(fù)。

具體操作手法：患者取俯臥位，常規(guī)消毒后，取40 mm毫針，與背部呈45°夾角，沿督脈向上斜刺進(jìn)針，針尖觸及棘突間隙的棘上韌帶后，針尖向后退2 mm，行提插捻轉(zhuǎn)手法得氣后行導(dǎo)氣針法，即徐進(jìn)徐出，使針感沿督脈向上傳導(dǎo)。

整脊療法是以中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，為治療脊柱相關(guān)疾病的一種輔助療法。陳師常用的整脊療法有頸椎定位旋扳法、端提膝頂復(fù)位法和腰椎坐位旋扳法。具體操作方法如下。

①頸椎定位旋扳法：患者取坐位，醫(yī)者站于患者后方，如頸椎棘突向右偏，則醫(yī)者右手拇指抵住右偏的棘突，左手臂環(huán)住患者下頜，四指固定住患者右偏棘突以上的頸椎，此時醫(yī)者可站立于患者左側(cè)后方(約15°)，囑患者低頭放松，左手用力將頸椎向左側(cè)旋轉(zhuǎn)至彈性限制位后，再使用瞬時爆發(fā)力，同時右手拇指將向右偏歪的棘突向左側(cè)推,多數(shù)可聽到彈響聲，但不刻意追求。若棘突向左偏，操作方向相反，方法同前。

②端提膝頂復(fù)位法：適用于上位胸椎段脊柱的偏歪。患者取坐位，醫(yī)者立與患者后方，囑患者雙手抱頭置于腦后，醫(yī)者膝蓋抵住患者棘突偏歪一側(cè)，雙手從患者腋下向前，繞過患者大臂，掌心向上抵其前臂，囑患者挺胸低頭，隨患者吸氣，順勢向后上方上端提，至吸氣末，再施牽拉之力，同時醫(yī)者膝部向前上方頂。多數(shù)可聽到彈響聲，但不刻意追求。

③腰椎坐位旋扳法:如腰椎棘突向右偏，囑患者取坐位，雙腳于地面踩實，兩腿分開，醫(yī)者立于患者后方，助手立于患者對面，用雙膝固定患者右膝部，囑患者雙手抱頭置于腦后，醫(yī)者右手抵住右偏的棘突，左手從患者左邊腋下穿出，固定于患者項部，囑患者身體前屈45°～70°，左手通過牽拉患者頸背部將腰部向左側(cè)旋轉(zhuǎn)至彈性限制位后，再使用瞬時爆發(fā)力牽拉，同時右手拇指將向右偏歪的棘突向左側(cè)推,多數(shù)可聽到彈響聲，但不刻意追求。若棘突向左偏，操作方向相反，方法同前。

以上3種復(fù)位手法結(jié)束后，均要求再次查體，以確保復(fù)位的成功。

整脊療法的禁忌證[5]：①脊柱感染性疾病，如脊柱結(jié)核等；②脊柱惡性腫瘤；③脊柱區(qū)外傷、脊柱骨折、椎骨骨質(zhì)疏松等骨質(zhì)有明顯改變的。

3 取穴及操作

取穴：主穴：督脈經(jīng)陽性反應(yīng)點、大椎、百會，若患者陽性反應(yīng)點不明顯，則取至陽、靈臺、神道，此穴位組合通調(diào)督脈經(jīng)經(jīng)氣；辨證取穴：①肝胃不和：肝俞、脾俞、內(nèi)關(guān)和公孫；②肝胃郁熱：肝俞、胃俞和曲池；③脾胃氣滯：脾俞、胃俞；④痰氣交阻：內(nèi)關(guān)、列缺；⑤瘀血阻絡(luò)：膈俞、公孫。

操作：患者取俯臥位，常規(guī)消毒后，取40 mm毫針，與背部呈45°夾角，沿督脈向上斜刺進(jìn)針，針尖觸及棘突間隙的棘上韌帶后，針尖向后退2 mm，行提插捻轉(zhuǎn)手法得氣后行導(dǎo)氣針法，即徐進(jìn)徐出，使針感沿督脈向上傳導(dǎo)，留針；針刺結(jié)束后大椎、百會及陽性反應(yīng)點接電針，電針參數(shù)：疏密波、高頻、低強度[6]。

4 作用機制探討

4.1 調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的功能

4.1.1 恢復(fù)交感與副交感神經(jīng)的動態(tài)平衡 自主神經(jīng)系統(tǒng)由交感、副交感神經(jīng)組成，調(diào)節(jié)各系統(tǒng)的正?；顒覽7]。Punkkinen等[8]研究發(fā)現(xiàn)：自主神經(jīng)功能病變會影響消化系統(tǒng)，引起胃食管運動障礙。正常生理狀態(tài)下，交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)處于動態(tài)平衡, 可以應(yīng)對機體的各種生理需要[9]。在應(yīng)激狀態(tài)或情緒變化時平衡受到破壞，自主神經(jīng)系統(tǒng)的活動規(guī)律受到干擾，受其調(diào)節(jié)的消化系統(tǒng)功能發(fā)生紊亂，從而出現(xiàn)反流、反酸等癥狀。督脈沿脊柱上行，經(jīng)項部至風(fēng)府穴，進(jìn)入腦內(nèi)，屬腦，故針刺胃食管反流病人督脈經(jīng)的陽性反應(yīng)點，激發(fā)末梢神經(jīng)興奮，神經(jīng)沖動通過腦內(nèi)的高級中樞的調(diào)節(jié)，使交感與副交感神經(jīng)恢復(fù)動態(tài)平衡從而改善自主神經(jīng)功能的紊亂，恢復(fù)受自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的消化系統(tǒng)的功能以達(dá)到治療作用。

4.1.2 重點調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)，加快胃腸運動，促進(jìn)胃排空，抑制下食管括約肌的松弛 胃排空延緩使近端胃擴張，易誘發(fā)一過性下食管括約肌松弛，導(dǎo)致胃反流。故加快胃排空可有效抑制下食管括約肌的松弛。迷走神經(jīng)是第10對腦神經(jīng)，是全身行程最長分布最廣泛的腦神經(jīng)，屬于副交感神經(jīng)，其分布于胃、支氣管等，對胃食管反流病的發(fā)生有著重要的影響。迷走神經(jīng)作為主要的副交感神經(jīng)，正常情況下[10]，當(dāng)機體處于安靜或睡眠狀態(tài)時，副交感神經(jīng)活動增強，交感神經(jīng)抑制，因而出現(xiàn)心跳減慢、支氣管收縮、消化活動增強等現(xiàn)象。即加快了胃腸蠕動，促進(jìn)胃排空，有效避免了食管下括約肌的松弛。同前文“恢復(fù)交感與副交感神經(jīng)動態(tài)平衡”的針刺原理，加上高頻電針的使用，興奮迷走神經(jīng)，加快消化活動，促進(jìn)胃的排空，降低一過性下食管括約肌松弛的發(fā)生概率，從而改善胃食管反流病的癥狀。

4.2 調(diào)節(jié)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)

研究表明，針刺能夠使機體產(chǎn)生整體非特異性調(diào)節(jié)效應(yīng)，這種效應(yīng)可通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)發(fā)揮作用[11]。當(dāng)針刺信息到達(dá)下丘腦時，可以通過下丘腦-垂體-腎上腺素軸對內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生調(diào)節(jié)，從而使針灸發(fā)揮長效作用。督脈循行過腦，通督導(dǎo)氣法通過針刺督脈的腧穴，作用于腦的各級中樞，中樞系統(tǒng)接受并整合傳入的信息，經(jīng)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)將調(diào)控信息傳送到效應(yīng)細(xì)胞，調(diào)控胃腸功能，從而達(dá)到治療的作用。

4.3 調(diào)節(jié)情志

情志活動是“神”的體現(xiàn)，神以氣、血、精等物質(zhì)為基礎(chǔ)。精氣充盈、氣血調(diào)和、氣機調(diào)暢，則肝氣調(diào)達(dá)、情志舒展，俗稱“心平氣和”。情志失調(diào)可致氣機紊亂而致病。督脈是循行于人體后正中的經(jīng)脈，《奇經(jīng)八脈考》[12]曰：“督脈為……陽脈之總督，古曰陽脈之?！保识矫}為陽脈之海，可調(diào)節(jié)全身陽經(jīng)氣血的功能進(jìn)而調(diào)暢全身氣機。故針刺督脈經(jīng)上穴位，如百會、神庭、印堂加上陽性反應(yīng)點，通調(diào)督脈經(jīng)之氣血，使全身氣機調(diào)暢，則肝氣達(dá)、情志順，有效的改善了患者焦慮、煩躁的心情。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，脊神經(jīng)、自主神經(jīng)等通過脊柱分布于全身，調(diào)節(jié)各種生理反射，影響人體運動、消化、呼吸和內(nèi)分泌等多種系統(tǒng)。故脊柱是人體的調(diào)控器[5]，任何情況下只要引起脊柱結(jié)構(gòu)的變化，就會刺激通過脊柱的相關(guān)神經(jīng)(主要是自主神經(jīng))，從而影響神經(jīng)所調(diào)節(jié)支配的器官及系統(tǒng)，造成人體某些功能的異常。故整脊療法的存在，就是醫(yī)者通過對脊柱異常結(jié)構(gòu)的復(fù)位，恢復(fù)神經(jīng)的正常支配功能，改善癥狀，從而治愈疾病。陳師的頸椎定位旋扳法、端提膝頂復(fù)位法、腰椎坐位旋扳法有效糾正頸、胸、腰段椎體的偏歪，減輕抑或消除偏歪的椎體對神經(jīng)的異常刺激，消除病理征，使胃食管功能恢復(fù)正常。

5 病案舉例

患者,女，46歲，2017年10月19日就診于南京市中醫(yī)院。主訴：反復(fù)反酸、胸骨后疼痛3月余。病史：患者3個月前無明顯誘因下出現(xiàn)反酸、胸骨后疼痛。平素癥狀頻發(fā)伴脘腹痞滿，大便溏。2017年9月10日于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院行胃鏡檢查示：非糜爛性胃炎。期間口服“奧美拉唑”效果不顯?？滔掳Y狀依舊，為求進(jìn)一步治療，遂來我科就診。食納可，小便調(diào)，夜寐安，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。

辨證論治：患者平素脘腹痞滿，大便溏，屬脾虛不運。女性，46歲，絕經(jīng)期前后，肝氣不舒，脈象弦滑。綜合分析，證屬肝脾不調(diào)。當(dāng)疏肝健脾、和胃降逆。

治療：主穴：至陽、靈臺、神道、大椎和百會(前3個均為陽性反應(yīng)點);配穴：肝俞、脾俞、神庭、印堂、內(nèi)關(guān)和公孫。電針：大椎和百會，神臺和至陽。操作方法: 患者俯臥位，醫(yī)者手部消毒，患者針刺部位消毒。取40 mm毫針，與背部呈45°夾角，快速進(jìn)針約0.2～0.4 mm，然后針尖沿督脈向上斜刺，針尖觸及棘突間隙的棘上韌帶后，針尖向后退2 mm，行提插捻轉(zhuǎn)手法得氣后行導(dǎo)氣針法，即徐進(jìn)徐出，使針感沿督脈向上傳導(dǎo)，患者有明顯的酸脹感；其余腧穴常規(guī)針刺。針刺結(jié)束后大椎、百會、神臺至陽點接電針，電針參數(shù):疏密波，50 Hz，電流強度為1～2 mA，留針25 min。治療結(jié)束后配合整脊療法。每周治療3次，治療4周。每周治療結(jié)束后詢問患者反酸、胸骨后疼痛等癥狀的程度，治療結(jié)束后隨訪3個月。

結(jié)果：針刺1周后患者明顯感覺反流癥狀減輕，胸骨后疼痛較前大有緩解，痞滿癥狀減輕;針灸2周后反流時有，胸骨后疼痛消失，情緒轉(zhuǎn)佳;第3周結(jié)束后，反流等癥狀完全消失，大便成形，食欲佳;療程結(jié)束后隨訪3月，未見復(fù)發(fā)。

6 體會

胃食管反流病(GERD)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，最新研究表明[13]，我國胃食管反流病的發(fā)病數(shù)量已經(jīng)超過1億人，在我國的慢性疾病中占了較大的比重。嚴(yán)重影響了患者的日常生活，降低了其生活質(zhì)量。加之其食管外的癥狀如咽部異物感、咳嗽、嘶啞和喘息等，加大了對胃食管反流病的診斷的難度，GRED被誤診為冠心病的發(fā)生率高達(dá)34.8%～54.6%[14-16]。許多患者因胃食管反流病影響植物神經(jīng)系統(tǒng)，其疼痛可以被硝酸甘油緩解，故極易與心絞痛相混淆，延誤治療。

現(xiàn)階段西醫(yī)治療胃食管反流病多用H2受體拮抗劑、促胃動力藥及質(zhì)子泵抑制劑，配合抗焦慮藥物。抑酸護(hù)胃雖短時間起效，但極易復(fù)發(fā)，需長期用藥，治標(biāo)不治本。反復(fù)的胃食管反流，會使患者焦慮甚至抑郁，而焦慮和抑郁的狀態(tài)會削弱質(zhì)子泵抑制劑的療效[17],更加降低了藥物的作用。

陳師依據(jù)多年的臨床經(jīng)驗與自身的經(jīng)驗總結(jié)，運用通督導(dǎo)氣針刺手法治療胃食管反流病，通調(diào)全身氣機，降濁氣，使胃氣以降為順，同時結(jié)合整脊療法，糾正椎體偏歪。從而恢復(fù)自主神經(jīng)功能，促進(jìn)胃排空，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)，調(diào)暢情志等。從整體出發(fā)，辨證論治，標(biāo)本兼顧，在改善癥狀、提高患者生活質(zhì)量的同時，從胃食管反流病可能的根本病因出發(fā)，多靶點治療，提高療效。使治療不局限于胃食管，體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀念，辨證論治。

現(xiàn)階段，通督導(dǎo)氣針刺手法治療胃食管反流病在臨床已取得了較好的療效，希望在今后的研究中，能用動物實驗等更加科學(xué)的手段證實通督導(dǎo)氣法能切實有效的調(diào)節(jié)自主神經(jīng)從而治愈胃食管反流病，使治療上升到一個新的階段。同時加強針灸治療胃食管反流病的宣傳，逐漸讓患者把針灸作為胃食管反流病的首選療法，并在治療過程中形成一套安全、規(guī)范、有效的診療體系。