符文彬治療2例多系統(tǒng)萎縮病例分析※

● 劉 晶 張繼福 符文彬▲

多系統(tǒng)萎縮(multiple system atrophy，MSA)是一種少見的，呈散發(fā)性，且進(jìn)展迅速的神經(jīng)系統(tǒng)退行性變，發(fā)病機(jī)制尚未明確，平均生存期僅約7～9年[1]，多在發(fā)病后2～5年內(nèi)不同程度失去生活自理能力[2]，早期診斷和干預(yù)非常重要[3]，根據(jù)癥狀主要分為4種類型——自主神經(jīng)功能障礙、帕金森綜合征、錐體束損害、小腦共濟(jì)失調(diào)。臨床多為以上不同癥狀的交叉組合[4]。該病多于中老年起病，發(fā)病年齡為50～65歲，且男女比率約為1.3∶1[5]。其治療上主要以營養(yǎng)神經(jīng)和對(duì)癥治療為主，目前尚無特效療法，而中醫(yī)藥治療可有效緩解部分癥狀。

符文彬教授是廣東省名中醫(yī)，廣東省中醫(yī)院大針灸科主任、國家重點(diǎn)學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人，對(duì)疑難雜癥有豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。筆者整理2例MSA患者的病例資料，與同道共饗。

1 病案舉隅

案1 患者男，52歲，2015年10月8日就診。主訴：行走不穩(wěn)伴頭暈1年余?？滔掳Y：行走有踩棉花感，頭暈與體位改變相關(guān)，伴言語不利，無四肢乏力，無頭痛，無耳鳴，無胸悶心悸，無口干口苦，胃納可，眠差，小便淋瀝不盡，便秘，舌暗苔厚膩，脈沉細(xì)。查體：閉目難立試驗(yàn)(±)，指鼻試驗(yàn)(-)，雙手快速輪替試驗(yàn)(-)。既往有體位性低血壓。輔助檢查：外院頭顱MR提示MSA。西醫(yī)診斷：MSA；中醫(yī)診斷：骨搖。處方：①針刺：百會(huì)、印堂、人中、承漿、廉泉、內(nèi)關(guān)、陽陵泉、三陰交、引氣歸元、滑肉門；②發(fā)泡灸：天柱、風(fēng)府、百勞、肩中俞、肩井各2壯；③精灸：四花、膏肓、引氣歸元、十二井穴、原穴、絡(luò)穴接經(jīng)、絕骨、氣穴、足竅陰、涌泉各2壯。

上方治療5次后患者行走不穩(wěn)伴頭暈好轉(zhuǎn)，行走仍有踩棉花感，仍有言語不利、書寫困難、遺尿等癥狀。針刺穴位去滑肉門，加天樞；發(fā)泡灸加志室、五臟俞；精灸腎俞穴。治療10次后患者腳踩棉花感好轉(zhuǎn)，后方加命門、腰陽關(guān)、督脈風(fēng)府至腰陽關(guān)每椎間、十二井穴大接經(jīng)等繼續(xù)守方治療；第26次后患者整體癥狀好轉(zhuǎn)；間隔3月余進(jìn)行第27次就診，守方。共針灸47次，患者癥狀改善。隨訪一年，患者病情穩(wěn)定。

操作要領(lǐng)①針刺：患者取仰臥位，常規(guī)消毒后，采用華佗牌0.3×25mm一次性針灸針，百會(huì)、印堂30°角斜刺，余穴均90°直刺進(jìn)針，深度約0.3～0.5寸，得氣為度，平補(bǔ)平瀉，留針20～30分鐘；②精灸：取純艾絨捏成大約2×3mm的圓柱形艾柱，于穴位處涂少量萬花油，放置艾柱，并用線香點(diǎn)燃，以患者自覺灼痛、局部皮膚潮紅為度，可不待燃盡熄滅；③發(fā)泡灸：需待艾柱自行燃盡方可移除，以局部皮膚起泡為度。

關(guān)于大接經(jīng)法，主要包括以下3個(gè)方面。①十二井穴大接經(jīng)：穴位的選擇“從陰引陽”，灸法同“精灸”操作，按照十二經(jīng)脈流注順序點(diǎn)灸，依次為手太陰少商-手陽明商陽-足陽明厲兌-足太陰隱白-手少陰少?zèng)_-手太陽少澤-足太陽至陰-足少陰涌泉-手厥陰中沖-手少陽關(guān)沖-足少陽足竅陰-足厥陰大墩，每穴1壯；②十二原穴大接經(jīng)：操作方法同上，依次按十二經(jīng)脈流注順序，手太陰經(jīng)太淵-手陽明合谷-足陽明沖陽-足太陰太白-手少陰神門-手太陽腕骨-足太陽京骨-足少陰太溪-手厥陰大陵-手少陽陽池-足少陽丘墟-足厥陰太沖，每穴1壯；③十二絡(luò)穴大接經(jīng)：操作方法同上，依次按十二經(jīng)脈流注順序，足太陽膀胱經(jīng)飛揚(yáng)-足少陰大鐘-手厥陰內(nèi)關(guān)-手少陽外關(guān)-足少陽光明-足厥陰蠡溝-手太陰列缺-手陽明偏歷-足陽明豐隆-足太陰公孫-手少陰通里-手太陽支正，每穴1壯。大接經(jīng)刺激量的大小根據(jù)病情輕重、患者體質(zhì)、年齡等決定，年老體弱及兒童、病情較輕者，應(yīng)快速按滅灸火；反之則緩慢按壓或待灸火自行熄滅。

按該案重灸風(fēng)府、天柱、百勞、肩中俞、肩井等頸項(xiàng)部穴位，改善患者頭暈等癥狀，以及五臟俞、命門、志室、督脈風(fēng)府至腰陽關(guān)等督脈與膀胱經(jīng)穴位重在培補(bǔ)腎中陽氣，可填精益髓，大補(bǔ)陽氣，使腦有所充，神有所養(yǎng)，從而糾正該患者陽虛狀態(tài)，改善患者二便及睡眠狀況。精灸選穴以腹部引氣歸元、氣穴為主，與督脈發(fā)泡灸相對(duì)應(yīng)，從陽引陰，使患者不至于陽氣重而陰不足。同時(shí)精灸十二井穴、原穴、絡(luò)穴大接經(jīng)，調(diào)整全身氣血大循環(huán)，改善患者行走不穩(wěn)等癥狀。

案2 患者男，48歲，2016年10月14日就診。主訴：四肢震顫、不自主運(yùn)動(dòng)近10年?，F(xiàn)病史：患者10年前開始出現(xiàn)四肢震顫、不自主運(yùn)動(dòng)，以右側(cè)肢體為甚，無四肢麻木乏力，無疼痛，言語欠清，記憶較差，注意力、定向力、計(jì)算力欠佳，飲水嗆咳，睡覺時(shí)踢被，行走不穩(wěn)。遂于深圳市第二人民醫(yī)院就診，予口服輔助睡眠藥物治療(具體不詳)，治療后無緩解。2016年復(fù)查顱腦CT較前相仿?，F(xiàn)使用改善血液循環(huán)藥物治療，癥狀稍改善。口干，無口苦，納眠可，二便調(diào)。舌淡，苔滑，脈細(xì)滑。查體：四肢肌力5級(jí)，左上肢肌張力增高。輔助檢查：2013年10月于廣東省人民醫(yī)院查頭顱MR提示雙側(cè)豆?fàn)詈水惓Ｐ盘?hào)改變，考慮MSA。西醫(yī)診斷：MSA；中醫(yī)診斷：顫病。處方：①針刺：百會(huì)、印堂、廉泉、人中、承漿、內(nèi)關(guān)、陽陵泉、公孫、引氣歸元、滑肉門、舌針聚泉不留針；②精灸：風(fēng)池、百勞、督脈風(fēng)府至腰陽關(guān)、五臟俞、十二原穴、絡(luò)穴大接經(jīng)、四花、引氣歸元，絕骨、涌泉各2壯。操作方法：同病案1。

患者治療7次后，四肢震顫及嗆咳好轉(zhuǎn)，針刺去內(nèi)關(guān)、陽陵泉加外關(guān)、足臨泣、照海，精灸守方繼續(xù)；第14次后患者睡眠改善及行走不穩(wěn)改善，針刺去外關(guān)、足臨泣，加申脈、列缺，精灸十二原穴大接經(jīng)改十二絡(luò)穴接經(jīng)；第21次后患者記憶力、定向力、注意力等改善，針刺加后溪。共針灸35次，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。隨訪9個(gè)月，患者病情穩(wěn)定。

按該病例以精灸為主，腹部選穴引氣歸元，頸項(xiàng)部選取風(fēng)池、百勞疏通局部氣血，使腎中元?dú)馊肽X，改善患者腦部功能，提高記憶力等。背部督脈及膀胱經(jīng)選取五臟俞、四花、督脈風(fēng)府至腰陽關(guān)等穴，與任脈穴位相應(yīng)，陰陽互補(bǔ)，改善患者四肢震顫以及不自主運(yùn)動(dòng)。

2 討論

根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)及舌脈，本病屬于中醫(yī)“虛勞”“骨搖”、“顫病“等范疇。“雞尾酒療法”[6]在改善患者運(yùn)動(dòng)功能方面取得了一定短期療效，但長期效果難以評(píng)估。有學(xué)者[7]將該病的基本證型歸納為痰濁(熱)內(nèi)阻型(29.9%)、肝脾腎虧虛型(52.6%)、陰陽兩虛痰瘀互阻型(17.5%)，以肝脾腎虧虛為該病的主要證型。孫敬青[8]等選取王樂亭經(jīng)驗(yàn)方“手足十二針”及具有調(diào)神作用的穴位治療該病取得了一定的臨床療效，且未見其他不良反應(yīng)，證明針灸在該病的治療中占有一定優(yōu)勢。符文彬教授也認(rèn)為在本病的中醫(yī)治療上應(yīng)注意扶正，兼顧驅(qū)邪，注意補(bǔ)益肝脾腎、填精益髓，兼顧化痰通絡(luò)，從患者的整體狀態(tài)考慮，辨證論治，其治療該病的經(jīng)驗(yàn)主要包含以下幾個(gè)方面。

2.1重視補(bǔ)陽，重用灸法《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”陽氣可鼓動(dòng)十二經(jīng)脈氣血循環(huán)不休，在人體的生命活動(dòng)中具有主導(dǎo)的地位。其固衛(wèi)體表，濡養(yǎng)宗筋，維持臟腑功能。灸法重在補(bǔ)陽，對(duì)慢性虛寒性疾病尤為適宜，有溫經(jīng)通絡(luò)、升舉陽氣、行氣活血等作用。精灸[9]取穴準(zhǔn)確，滲透力強(qiáng)，屬于直接灸，具有“艾柱小，壯數(shù)少，耗時(shí)短”等特點(diǎn)，臨床上可合理靈活地控制壯數(shù)和灸量灸度，操作簡單易推廣?！夺t(yī)學(xué)入門》曰：“凡病藥之不及，針之不到，必須灸之?！?例患者均交替精灸局部、腹腰部和督脈穴位，其中局部穴位疏通局部氣血，使陽氣入腦通暢；腹部引氣歸元屬于任脈穴，與督脈及膀胱經(jīng)穴位前后相應(yīng)以通陽調(diào)氣，大補(bǔ)人體元陰元陽之氣，糾正患者陽虛狀態(tài)。

2.2從督脈與腦論治，重視調(diào)整五臟，治病求本督脈為“陽脈之?！保傤I(lǐng)諸陽氣，蓄積、調(diào)節(jié)十二經(jīng)氣血，振奮人體陽氣?！峨y經(jīng)·二十八難》記載：“督脈者，起于下極之俞……入屬于腦?！笔?jīng)脈中六陽經(jīng)、足三陰經(jīng)均于督脈交匯?！鹅`樞·海論》曰：“督脈貫脊，上至風(fēng)府，入屬于腦?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“腦為髓海……緣督脈上升而貫注于腦。”可見督脈的生理、病理功能與病候主治均與腦有著密切聯(lián)系。督脈經(jīng)穴具有多靶點(diǎn)、多層次、多水平等特點(diǎn)，可改善腦部血液循環(huán)、促進(jìn)腦缺血后神經(jīng)再生[10]?！邦^為諸陽之會(huì)”，手足六陽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)皆交于百會(huì)。該穴通達(dá)陰陽，連貫周身經(jīng)絡(luò)，是頭部疾患的首選穴。承漿為督脈、任脈、手足陽明經(jīng)交匯之處，可疏利督脈經(jīng)氣，清利頭項(xiàng)，臨床常配伍用于腦卒中、言語不利、遺尿等疾患?！鹅`樞集注·背俞》認(rèn)為：“五臟之俞，本于太陽，而應(yīng)于督脈?！蔽迮K俞是五臟之氣轉(zhuǎn)輸于背部的穴位，均位于膀胱經(jīng)上，反映五臟盛衰虛實(shí)，可治療相應(yīng)的臟腑病變，現(xiàn)代臨床常用于治療心腦血管疾病、失眠抑郁、疲勞等病。學(xué)者研究[11]顯示針灸五臟俞可降低血漿Hey水平，升高血葉酸含量來調(diào)整腦葉功能，改善認(rèn)知障礙。研究表明[12]艾灸可提高cNOS活力，改善學(xué)習(xí)記憶能力。在五臟俞分別精灸2壯，可直接調(diào)節(jié)五臟虛損，鼓動(dòng)人體一身之陽。

2.3善用大接經(jīng)療法大接經(jīng)法是根據(jù)經(jīng)脈流注的次序選取逐條經(jīng)脈的井穴進(jìn)行針刺的一種特色療法。體質(zhì)虛弱者可改為點(diǎn)灸法，主要應(yīng)用于難治性疾病及慢性病久病?！鹅`樞·動(dòng)輸》指出“夫四末者，陰陽之會(huì)也……相輸如環(huán)?！笔ň哂星鍩?、醒腦開竅、回厥、循經(jīng)治療作用。井穴是五腧穴之一，《難經(jīng)》曰：“井然，東方春也，萬物之始生?！贝禾烊f物復(fù)蘇，井穴為東方木，春也，井穴是人體經(jīng)氣初起之處，可回升人體陽氣，激發(fā)人體正氣。“病在臟者，取之井”，井穴可用于深入臟腑的疾病?！鹅`樞·終始》又言：“陰者主臟，陽者主腑，陽受氣于四末，陰受氣于五臟?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“形不足者，溫之以氣?！痹谑ㄓ镁牡姆椒ㄟM(jìn)行接經(jīng)，從陰引陽，可激發(fā)患者體內(nèi)陽氣，刺激經(jīng)氣的初始狀態(tài)，增強(qiáng)全身經(jīng)絡(luò)大循環(huán)中的氣血運(yùn)行，平衡陰陽，以期改善患者的功能活動(dòng)，促進(jìn)康復(fù)。十二原穴與絡(luò)穴接經(jīng)多用于鞏固療效?！峨y經(jīng)》言：“五臟六腑之有病者皆取其原也。”《靈樞·九針十二原》曰：“五臟有疾也，應(yīng)出十二原?！痹☉?yīng)為五臟病的首選穴，十二原穴大接經(jīng)可激發(fā)、推動(dòng)臟腑的機(jī)能，調(diào)節(jié)身體代謝。十二絡(luò)穴可溝通表里兩經(jīng)，“初病在經(jīng)，久病在絡(luò)”，慢性臟腑病中多選用絡(luò)穴。符文彬教授使用原絡(luò)大接經(jīng)配穴，注重中醫(yī)的整體思維、天人合一的思想，促進(jìn)氣血流通，調(diào)整陰陽平衡，可治療表里兩經(jīng)的疾患。大接經(jīng)法[13]可降低肢體肌張力，改善肢體運(yùn)動(dòng)功能。在十二井穴、原穴、絡(luò)穴交替大接經(jīng)用精灸各一壯，較強(qiáng)烈的瞬時(shí)溫?zé)岽碳?，更容易激發(fā)患者陽氣。

2.4重視辨證加減，根據(jù)患者癥狀制定個(gè)性化針灸方案符文彬教授結(jié)合2例患者自身的不同癥狀，分別制定出了不同的針灸方案。2例患者針刺均選取了百會(huì)、印堂、承漿、人中、引氣歸元主穴，但是根據(jù)患者整體病情而選取了不同的配穴。病例1屬于C型，配伍了廉泉、內(nèi)關(guān)、陽陵泉、天樞、三陰交、涌泉等穴。廉泉改善局部言語及吞咽；內(nèi)關(guān)通陰維脈，涌泉是腎經(jīng)首穴，兩穴相配改善頭暈；天樞為大腸募穴，調(diào)整腸胃功能首選穴；陽陵泉為筋會(huì)，用于改善四肢震顫及行走不穩(wěn)；三陰交補(bǔ)脾腎肝之陰調(diào)整患者整體狀態(tài)。病例2屬于P型，配伍了照海、滑肉門、申脈、列缺等穴。申脈通陽蹺，照海通陰蹺，兩穴相配改善患者睡眠及下肢運(yùn)動(dòng)能力；列缺通任脈，又是太陰經(jīng)別入陽明之處，配以該穴通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)理任脈。

大量研究證實(shí)[14，15]，針和灸結(jié)合取百會(huì)、印堂、人中、承漿等頭面部諸穴可提高腦血氧含量，廣泛調(diào)節(jié)腦部功能，增加腦內(nèi)乙酰膽堿含量及活性，改善學(xué)習(xí)記憶能力，具有確切的腦保護(hù)作用。現(xiàn)代研究已證實(shí)，GDNF是對(duì)小腦浦肯野細(xì)胞最有效的神經(jīng)營養(yǎng)因子，針刺可能是通過神經(jīng)-體液-內(nèi)分泌途徑促進(jìn)GDNF的釋放發(fā)揮作用。符文彬教授亦認(rèn)為該病治療有一定難度，針灸在其早期干預(yù)中具有很大的優(yōu)勢，針灸醫(yī)生尤其要辨證精確，取穴準(zhǔn)確，客觀看待針灸的臨床療效，用動(dòng)態(tài)整體的觀點(diǎn)認(rèn)識(shí)病患及病情發(fā)展預(yù)后，選擇合適的治療方案，并動(dòng)態(tài)評(píng)估其長遠(yuǎn)期療效，以期病人達(dá)到最大獲益。

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