單孔腔鏡甲狀腺手術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀與前景

陳靈勰 綜述 邱偉華，談堅(jiān) 審校

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 普通外科，上海 200025）

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)甲狀腺腫瘤發(fā)病率不斷上升。根據(jù)2018年最新發(fā)布的中國(guó)癌癥數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌的新發(fā)病率在全國(guó)人口惡性腫瘤中位列第七，女性人口中位列第四，年輕人中（15～44歲）新發(fā)病率位列第二[1]。目前，我國(guó)甲狀腺癌5年生存率84.3%[2]，部分發(fā)達(dá)地區(qū)甲狀腺癌5年生存率達(dá)到90%以上[3-4]。甲狀腺癌具有總體預(yù)后好，長(zhǎng)期生存率高，預(yù)期壽命長(zhǎng)等特點(diǎn)，使得年輕患者期待治療后更好的生活質(zhì)量。手術(shù)作為甲狀腺外科疾病的首選治療方法，傳統(tǒng)頸部領(lǐng)式切口術(shù)后難免留下頸部疤痕，給患者帶來(lái)身體和心理雙重的創(chuàng)傷，對(duì)年輕患者術(shù)后生活質(zhì)量造成較大影響。在外科微創(chuàng)技術(shù)的興起與患者術(shù)后對(duì)生活質(zhì)量期待日漸增高的趨勢(shì)下，腔鏡甲狀腺手術(shù)（endoscopic thyroidectomy，ET）應(yīng)運(yùn)而生。1996年，Gagner[5]首次報(bào)道經(jīng)頸部腔鏡甲狀旁腺切除手術(shù)，1997年Hüscher等[6]首次報(bào)道經(jīng)胸壁腔鏡甲狀腺切除術(shù)。近20年來(lái)，ET手術(shù)技術(shù)快速發(fā)展。在手術(shù)徹底性與安全性的前提下，ET為患者減少手術(shù)不適，加快術(shù)后康復(fù)，并帶來(lái)良好的頸部美容和心理微創(chuàng)效果。2016年以來(lái)，美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)頸外入路甲狀腺切除術(shù)聲明及中國(guó)腔鏡甲狀腺手術(shù)相關(guān)指南的陸續(xù)發(fā)布[7-8]，表明ET獲得廣泛認(rèn)可，為ET技術(shù)未來(lái)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，單孔腔鏡手術(shù)技術(shù)的提出和推廣成為了微創(chuàng)外科新的熱點(diǎn)。單孔腔鏡手術(shù)技術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)后不適更少、住院時(shí)間更短、突出的美容優(yōu)勢(shì)等特點(diǎn)，成為醫(yī)生與患者新的選擇。為進(jìn)一步減小完全腔鏡甲狀腺手術(shù)的創(chuàng)傷，樊友本等[9]在國(guó)內(nèi)率先報(bào)道單孔腔鏡甲狀腺手術(shù)理念，并在國(guó)際上首創(chuàng)經(jīng)乳暈單孔腔鏡甲狀腺手術(shù)。隨后，在單孔腔鏡腹部手術(shù)和多孔腔鏡甲狀腺手術(shù)的基礎(chǔ)上，單孔腔鏡甲狀腺手術(shù)經(jīng)過(guò)不斷創(chuàng)新、改良，發(fā)展出多種入路與方法。結(jié)合當(dāng)下國(guó)內(nèi)外臨床應(yīng)用與發(fā)展現(xiàn)狀來(lái)看，單孔腔鏡甲狀腺技術(shù)是腔鏡甲狀腺手術(shù)未來(lái)的發(fā)展方向之一，具有重要的研究?jī)r(jià)值和廣闊的發(fā)展、應(yīng)用前景。

1 定義與命名

新方法的命名與定義是學(xué)術(shù)研究與臨床實(shí)踐交流的基礎(chǔ)。命名通常是對(duì)定義的簡(jiǎn)要說(shuō)明，好的命名能避免望文生義。單孔腔鏡甲狀腺手術(shù)這一新興領(lǐng)域的探索才剛剛起步，然而國(guó)內(nèi)外不同學(xué)術(shù)論文中已出現(xiàn)多種不同的中英文命名，如單孔腔鏡甲狀腺切除術(shù)（single-port endoscopic thyroidectomy，SPET），單切口腔鏡甲狀腺切除術(shù)（single-incision endoscopic thyroidectomy，SIET），單部位腔鏡甲狀腺切除術(shù)（singlesite endoscopic thyroidectomy，SSET），單通路腔鏡甲狀腺切除術(shù)（single-access endoscopic thyroidectomy，SCET）等等，使得文獻(xiàn)檢索與學(xué)術(shù)交流存在混亂，不利于單孔腔鏡甲狀腺手術(shù)的發(fā)展與推廣。由于存在多種入路與方法，不同的入路與方法之間又存在較大差異，現(xiàn)階段精確定義單孔腔鏡甲狀腺手術(shù)較為困難。通過(guò)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的總結(jié)，參照單孔腹腔鏡（laparoendoscopic single-site，LESS）手術(shù)的描述[10]，筆者認(rèn)為單孔腔鏡甲狀腺手術(shù)應(yīng)具有以下要點(diǎn)：⑴ 單一部位（single-site）入路；⑵ 使用完全腔鏡、機(jī)器人或其他新式內(nèi)鏡設(shè)備；⑶ 經(jīng)皮膚/黏膜穿刺單一皮下通道（single-access）到達(dá)頸部；⑷ 頸部隱蔽或頸外遠(yuǎn)處入路；⑸ 使用氣體或無(wú)氣體維持手術(shù)腔隙。基于以上要點(diǎn)對(duì)于單孔腔鏡甲狀腺手術(shù)的描述，結(jié)合單孔腔鏡手術(shù)概念在國(guó)內(nèi)外通用表述與語(yǔ)言習(xí)慣，筆者認(rèn)為中文使用“單孔腔鏡甲狀腺手術(shù)”，英文采用“singlesite endoscopic thyroidectomy”，英文縮寫(xiě)“SSET”，并參照中英文對(duì)于各類甲狀腺手術(shù)術(shù)式的名稱進(jìn)行相應(yīng)更改，是一種有利于促進(jìn)該新興領(lǐng)域交流與發(fā)展的合適命名。

2 發(fā)展歷史

ET技術(shù)發(fā)展至今已有21年歷史。由于入路與方法的多樣性，早期手術(shù)報(bào)道命名不統(tǒng)一等原因，SSET的首創(chuàng)時(shí)間并不清楚，但亦有至少10余年的歷史。

2005年，韓國(guó)Jung等[11]在歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會(huì)（European Association for Endoscopic Surgery）國(guó)際會(huì)議上報(bào)道34例經(jīng)腋窩無(wú)充氣式SSET，其使用特制牽引拉鉤維持手術(shù)腔隙，首次證明經(jīng)腋窩SSET的安全性和可行性，并能獲得令人滿意的美容效果。2010年，韓國(guó)Lee等[12]報(bào)道4例經(jīng)腋窩充氣式SIET，效果良好。2011年，國(guó)內(nèi)李俊等[13]報(bào)導(dǎo)了24例經(jīng)腋窩充氣式SSET，驗(yàn)證經(jīng)腋窩入路的安全可行與良好的美容效果，與傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)比較，SSET有創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快的特點(diǎn)。該入路能夠完成同側(cè)甲狀腺切除及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，但對(duì)側(cè)甲狀腺切除較為困難，需要高超的手術(shù)技巧[14]。通過(guò)進(jìn)一步增加前胸壁輔助切口，該入路可以完成包括改良根治性頸清等手術(shù)[15]。

2008年，德國(guó)Schardey等[16]首次報(bào)道了3例經(jīng)耳后無(wú)充氣式SSET的臨床初步試驗(yàn)，并在后續(xù)的28例患者中證明了該入路的可行性[17]。在毛發(fā)長(zhǎng)出后能遮擋耳后的切口疤痕，獲得良好的美容效果。該入路切口至甲狀腺距離更短，組織損傷小[18]，對(duì)于頸部淋巴結(jié)清掃較其他入路容易[19]。同樣由于視野限制，該入路在對(duì)側(cè)甲狀腺切除中存在較大困難。該入路是頭頸外科醫(yī)生較為熟悉的解剖區(qū)域，但入路區(qū)域分布有多支重要神經(jīng)，容易在術(shù)中造成醫(yī)源性損傷，造成感覺(jué)異常[17]。

2010 年，Youben等[9]在國(guó)內(nèi)首次報(bào)道SSET概念，首創(chuàng)并成功完成2例經(jīng)乳暈充氣式SSET，該術(shù)式通過(guò)患側(cè)單乳暈切口，建立單通道皮下隧道，美容效果較三孔經(jīng)乳暈ET更佳，皮下創(chuàng)傷進(jìn)一步減小，具有明顯優(yōu)勢(shì)[20]。2014年，Zhu等[21]報(bào)道了12例經(jīng)乳暈SSET成功完成雙側(cè)甲狀腺切除。2016年，Liu等[22]對(duì)比經(jīng)乳暈SSET與經(jīng)乳暈三孔法ET發(fā)現(xiàn)，SSET創(chuàng)傷更小、術(shù)后引流量更少、術(shù)后疼痛更輕、美容效果更滿意。由于該術(shù)式僅單一操作臂，需要通過(guò)縫線懸吊組織建立操作空間，手術(shù)操作存在一定困難。自2016年起，筆者在此術(shù)式基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，建立對(duì)側(cè)單乳暈切口入路，并通過(guò)自主研發(fā)1.5 mm針式輔助拉鉤，從頸部皮膚置入手術(shù)腔隙，對(duì)帶狀肌及甲狀腺組織牽拉，從而建立操作三角、更好的暴露操作空間，在保留該術(shù)式微創(chuàng)與美容優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，從技術(shù)上降低操作難度并縮短學(xué)習(xí)曲線。筆者在經(jīng)乳暈SSET基礎(chǔ)上，通過(guò)自主研發(fā)2.3 mm輔助操作鉗，成功完成300余例經(jīng)乳暈SSET下VI區(qū)、VII區(qū)中央組淋巴結(jié)清掃，克服經(jīng)乳暈入路VII區(qū)視野盲區(qū)的困難，并成功完成改良頸側(cè)區(qū)（II、III、IV、V區(qū)）淋巴結(jié)清掃的探索，表明經(jīng)乳暈SSET頸部淋巴結(jié)清掃具有安全性與可行性。

另外已有報(bào)道經(jīng)前胸壁SSET[23]、經(jīng)頦下SSET[24]等入路的探索，目前臨床開(kāi)展較少。

3 優(yōu)勢(shì)與困難

SSET是在ET技術(shù)上為達(dá)到更加微創(chuàng)與美容的效果而提出，發(fā)展出多種入路與方法，以微創(chuàng)與美容為特色，又各具優(yōu)勢(shì)。各種入路通過(guò)單通道減少皮下分離面積或分離距離，較多孔法ET明顯減少創(chuàng)傷，達(dá)到微創(chuàng)效果，并能減少術(shù)后疼痛。不同入路通過(guò)毛發(fā)、色素遮擋或非裸露部位的單部位切口，頸部無(wú)疤痕的同時(shí)切口部位疤痕隱蔽，形成極佳的美容效果，達(dá)到心理微創(chuàng)的效果。ET技術(shù)開(kāi)創(chuàng)至今已21年，廣大甲狀腺外科醫(yī)生在此過(guò)程中付出無(wú)數(shù)的努力創(chuàng)新，已逐步成為甲狀腺手術(shù)常規(guī)術(shù)式之一，而SSET這項(xiàng)新興的手術(shù)剛剛起步，面臨技術(shù)的困難與觀念的挑戰(zhàn)。

技術(shù)困難：SSET與ET手術(shù)步驟基本相同。首先，大多數(shù)SSET入路切口遠(yuǎn)離頸部，頸部缺乏天然腔隙，在分離出手術(shù)腔隙后，操作空間極其有限，維持存在一定難度。其次，手術(shù)切口通常較小，操作器械與腔鏡幾乎平行進(jìn)入手術(shù)腔隙，形成“筷子效應(yīng)”，造成諸多困難：形成的直線視野，組織暴露不佳，2把操作器械難以形成操作三角，單操作器械更是無(wú)法形成操作三角。部分術(shù)者采用懸吊方法進(jìn)行空間維持、組織暴露和牽拉操作[25]，但是由于懸吊位置的固定、牽拉距離的局限，組織的暴露和牽拉缺乏多方向、多自由度的靈活性，造成手術(shù)操作難度較高、術(shù)中對(duì)重要解剖標(biāo)志辨識(shí)困難、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、只能用于腺體和腫瘤體積較小的甲狀腺手術(shù)，而一旦出現(xiàn)解剖變異、術(shù)中出血等異常情況，難以快速、有效處理，往往需要中轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重后果。另外，置入器械越多，腔鏡、器械之間越容易形成腔外沖突。此外，部分SSET入路存在對(duì)側(cè)視野受限，對(duì)側(cè)甲狀腺切除困難，無(wú)法單次手術(shù)中完成雙側(cè)甲狀腺切除。采用特殊的多方向電子腔鏡或可增加操作空間和觀察角度，但操作間隙狹小易導(dǎo)致鏡頭損壞，特殊器械昂貴并稀少，限制了其廣泛應(yīng)用。

目前，針對(duì)SSET各類入路的困難開(kāi)發(fā)出多種專用器械，主要有特制牽拉器、單孔多通道套管、輔助器械等。各類入路SSET手術(shù)腔隙的維持方式分為CO2氣腔與特制牽拉器兩種方式。在維持CO2氣腔時(shí)，使用單切口多Trocar，或單孔多通道套管，其中單孔多通道套管又有自制式與特殊器械如Triport（Olympus）等[12,26]，特制牽拉器包括Kim式等[11]。這些器械既維持了手術(shù)腔隙，又緩解了腔鏡與操作器械干擾的問(wèn)題。在經(jīng)乳暈SSET的探索中，筆者自主研發(fā)1.5 mm針式輔助拉鉤，經(jīng)頸部皮膚垂直進(jìn)入手術(shù)腔隙，幫助牽拉組織，建立操作三角，并自主研發(fā)2.8 mm輔助操作鉗用于頸部淋巴結(jié)清掃，解決VII區(qū)淋巴結(jié)視野盲區(qū)的困難。輔助器械的恰當(dāng)使用，能降低了經(jīng)乳暈SSET操作難度，縮短學(xué)習(xí)曲線。

綜上所述，較為理想的SSET器械配置，應(yīng)該采用單一操作器械，結(jié)合垂直進(jìn)入手術(shù)野的輔助暴露牽拉器械，能夠有效創(chuàng)造操作“三角”，同時(shí)避免“筷子效應(yīng)”，從而在一定程度上解決SSET的技術(shù)困難。

SSET對(duì)術(shù)者手術(shù)技術(shù)的要求較ET更高。操作器械與腔鏡之間存在直線視野的限制，在充分暴露的前提下，需要術(shù)者熟悉頸部的解剖結(jié)構(gòu)，避免造成醫(yī)源性損傷。由于SSET術(shù)中結(jié)扎、止血較為困難，超聲刀成為手術(shù)中關(guān)鍵的操作器械，需要術(shù)者正確并熟練使用，在完成止血的同時(shí)避免喉返神經(jīng)及其他組織的熱損傷。部分入路存在對(duì)側(cè)甲狀腺視野限制，手術(shù)存在困難，但研究發(fā)現(xiàn)隨著手術(shù)技巧的提升，亦能完成SSET下雙側(cè)甲狀腺切除。SSET各類入路在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的應(yīng)用安全性與可行性已有較多臨床研究證明，對(duì)于頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，不同入路SSET均有初步的探索，在合理選擇病例的前提下，完全腔鏡頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)安全可行[27]。筆者建議，術(shù)者應(yīng)在熟練掌握多孔法ET的基礎(chǔ)上開(kāi)展SSET，在熟練掌握SSET后，進(jìn)一步探索SSET頸部淋巴結(jié)清掃。筆者認(rèn)為，SSET經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師手術(shù)效果與ET并無(wú)明顯差異。

觀念挑戰(zhàn)：新興事物的發(fā)展必然將挑戰(zhàn)傳統(tǒng)，而與傳統(tǒng)的碰撞又將促使新興事物的發(fā)展，SSET正處于這樣的階段。ET與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)在手術(shù)器械與手術(shù)操作上存在較大差異，而SSET作為ET的進(jìn)一步發(fā)展，更是需要較高的手術(shù)技巧。在甲狀腺手術(shù)頸部領(lǐng)式切口開(kāi)展100多年后，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)切口不斷縮小，部分醫(yī)師認(rèn)為頸部小切口的手術(shù)同樣能夠達(dá)到微創(chuàng)與部分美容效果。解剖學(xué)證據(jù)表明，深筋膜與之間存在潛在腔隙，通過(guò)分離這一潛在間隙建立手術(shù)通道，能夠有效的減小手術(shù)創(chuàng)傷[28]。免疫學(xué)證據(jù)表明與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，ET對(duì)機(jī)體免疫方面影響并無(wú)顯著差異，手術(shù)導(dǎo)致的免疫抑制能更快恢復(fù)[29-30]，而手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎癥應(yīng)激反應(yīng)并無(wú)差異，或顯著低于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，同樣能更快的恢復(fù)[31-32]。筆者在經(jīng)乳暈SSET實(shí)踐中同樣發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后免疫指標(biāo)與傳統(tǒng)手術(shù)相比并無(wú)顯著差異，應(yīng)激炎癥指標(biāo)則顯著低于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，證明SSET是一種微創(chuàng)手術(shù)。頸部無(wú)疤痕的術(shù)后效果對(duì)于特定人群的美容要求是開(kāi)放手術(shù)無(wú)法給予的，對(duì)于預(yù)期壽命較長(zhǎng)的年輕甲狀腺癌患者來(lái)說(shuō)更是生活質(zhì)量的重要保證。然而ET和SSET是傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的重要補(bǔ)充，需要根據(jù)患者解剖條件、腫瘤分期等因素進(jìn)行個(gè)體化選擇，并不能完全替代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，治療的安全性與有效性始終應(yīng)優(yōu)先于美容效果。筆者認(rèn)為當(dāng)前SSET在多種術(shù)式中的安全性與有效性均有實(shí)踐證實(shí)，但仍有待更高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

4 SSET發(fā)展前景

LESS的發(fā)展是自然孔道腔鏡外科（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）重要的技術(shù)橋梁。2010年，德國(guó)Wilhelm等[33]報(bào)道首次經(jīng)口腔腔鏡甲狀腺切除術(shù)（transoral endoscopic thyroidectomy，TOET）臨床應(yīng)用，該入路又稱為經(jīng)口底入路，標(biāo)志這NOTES在甲狀腺外科的實(shí)現(xiàn)。2012年，傅錦波等[34]首次在國(guó)內(nèi)報(bào)道了5例經(jīng)口底入路ET。日本Nakajo等[35]、我國(guó)Wang等[36]率先報(bào)道經(jīng)口腔前庭ET，前者使用單切口無(wú)充氣式方法，后者使用3個(gè)Trocar的充氣式方法。TOET出現(xiàn)以來(lái)引起極大的反響，其真正做到體表無(wú)疤痕，單通道分離路徑短，微創(chuàng)與美容效果佳，雙側(cè)甲狀腺切除較為容易，自上而下入路對(duì)VII區(qū)淋巴結(jié)清掃具有顯著優(yōu)勢(shì)。然而口腔是II類切口，存在潛在感染風(fēng)險(xiǎn)，口底解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜可造成嚴(yán)重并發(fā)癥，口腔前庭部位Trocar穿刺容易損傷頦神經(jīng)造成感覺(jué)異常，操作路徑過(guò)短使得對(duì)于甲狀腺上極處理有一定難度，且對(duì)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃較為困難。除TOET之外，我國(guó)Liu等[37]提出完全經(jīng)氣管腔鏡甲狀腺切除術(shù)（total transtracheal endoscopic thyroidectomy）的NOTES設(shè)想，在動(dòng)物試驗(yàn)中證明了可行性，尚未應(yīng)用于臨床。

近年來(lái)，為實(shí)現(xiàn)復(fù)雜的NOTES，各大內(nèi)鏡設(shè)備公司推出了一系列新型多功能內(nèi)鏡設(shè)備平臺(tái)，如Karl-Storz研發(fā)的ANUBIScope, Boston Scientific研發(fā)的Direct Drive Endoscopic System（D D E S），新加坡南洋理工大學(xué)研發(fā)的T h e Master and Slave TransEndoluminal Robot（MASTER）等。其中DDES平臺(tái)已在尸體上完成單切口經(jīng)劍突下甲狀腺切除可行性試驗(yàn)，通過(guò)頸部拉鉤的輔助牽引，該設(shè)備順利完成甲狀腺腺葉切除，具備微創(chuàng)和美容效果[38]。筆者認(rèn)為外科學(xué)的發(fā)展在微創(chuàng)與美容思想的指導(dǎo)下，或?qū)⒂蛇@些新型內(nèi)鏡設(shè)備平臺(tái)引領(lǐng)發(fā)展創(chuàng)新，給外科手術(shù)學(xué)帶來(lái)新的革命性進(jìn)步，外科醫(yī)生在做好本職工作的同時(shí)，應(yīng)積極跨界與各類設(shè)備平臺(tái)合作，參與新型設(shè)備研發(fā)，推進(jìn)這些設(shè)備的臨床應(yīng)用，為患者帶來(lái)更加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“生物-心理-社會(huì)”概念的深入人心，醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷精神要求每一名外科醫(yī)師不斷思考在外科治療安全、有效基礎(chǔ)上如何實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)與美容，給患者帶來(lái)更好的生活質(zhì)量。而SSET的出現(xiàn)是外科微創(chuàng)與美容趨勢(shì)發(fā)展的重要體現(xiàn)，具有重要的研究意義，順應(yīng)部分患者日漸增高的美容需求，具有一定市場(chǎng)價(jià)值。當(dāng)前，SSET仍缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，在實(shí)踐中不能片面追求SSET的微創(chuàng)與美容效果，需要嚴(yán)格把握治療的安全性和有效性，結(jié)合醫(yī)生技術(shù)及患者病情綜合評(píng)估，為患者提供個(gè)體化的單孔腔鏡治療方案。筆者相信隨著手術(shù)器械的發(fā)展、臨床研究的推進(jìn)、手術(shù)技巧的提高，SSET將成為甲狀腺外科重要的組成。