VSD
——治療手術(shù)感染切口的好思路

梁朝陽

中日友好醫(yī)院胸外科

外科手術(shù)后傷口感染是外科手術(shù)治療最常見的并發(fā)癥之一，尤其對于文中涉及的食管癌根治術(shù)及膿胸纖維板剝脫術(shù)而言，II-III類切口發(fā)生術(shù)后感染的幾率更高，處理相對棘手。傳統(tǒng)治療措施的關(guān)鍵在于充分引流和加強換藥，在此基礎(chǔ)上衍生出眾多旨在促進局部肉芽組織生長、減少傷口滲出的"偏方"，如濃鈉、高糖等等，尚缺乏確鑿的研究證據(jù)支持。

負壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage, VSD）較早應(yīng)用于四肢開放性骨折復位內(nèi)固定、脊柱手術(shù)、大面積燒傷或軟組織損傷等的治療中，其共同特點在于存在較高的感染風險，同時需最大限度避免因感染造成的嚴重并發(fā)癥（內(nèi)固定物取出、膿毒血癥等）。因臨床療效肯定，VSD的適應(yīng)癥逐漸擴大到腹部手術(shù)，尤其是腹壁較厚的患者，負壓吸引有利于降低切口張力，同時消除軟組織間隙，降低切口脂肪液化等的風險[1]。此外還有大量關(guān)于VSD聯(lián)合藥物治療感染及VSD應(yīng)用于動物咬傷治療的報道。

關(guān)于VSD在胸部手術(shù)中的應(yīng)用，尤其是對感染傷口的治療效果報道有限，僅有少量聯(lián)合應(yīng)用VSD和轉(zhuǎn)移肌瓣治療胸骨正中切口術(shù)后胸骨骨髓炎的報道[2]。本文提出將VSD應(yīng)用于食管術(shù)后吻合口瘺或慢性膿胸導致的傷口感染，獲得滿意療效，有一定的借鑒意義。探究VSD的優(yōu)勢，從宏觀上講，利用合適的負壓，將膿液自感染創(chuàng)面“吸出”，能起到充分引流的作用，利用負壓消滅死腔的同時亦能促進軟組織粘連與愈合；微觀機制有待進一步研究，改善局部缺血-再灌注損傷是可能的機制之一，亦可能通過調(diào)控VEGF和miRNA表達、增加細胞抗氧化應(yīng)激反應(yīng)、抑制活性氧自由基和炎癥介質(zhì)釋放等發(fā)揮效應(yīng)。

VSD的應(yīng)用同樣存在局限。實際操作中最大的挑戰(zhàn)在于維持負壓，胸壁、腹壁一般能提供足夠平整的“使用面積”，但對于三切口食管癌根治術(shù)頸部切口、后外側(cè)切口后緣等易出現(xiàn)傷口感染的特殊部位，或當存在引流管遮蔽等因素時，如何密閉傷口并維持負壓，對醫(yī)療、護理提出較高的要求，或限制該應(yīng)用推廣。對食管癌術(shù)后吻合口瘺病例而言，過大的負壓是否會延遲瘺口閉合，存在疑慮，需要積累病例增加臨床經(jīng)驗。對于慢性膿胸行纖維板剝脫的患者，術(shù)中常見損傷臟層胸膜致肺漏氣，故術(shù)后經(jīng)常應(yīng)用負壓胸引，若肺復張不滿意再次出現(xiàn)膿胸繼發(fā)傷口感染，僅靠VSD負壓恐難以維持。因此，據(jù)術(shù)中情況選擇合適病例應(yīng)用VSD治療十分重要。如果再考慮到成本-收效比，則VSD的適用范圍更需仔細討論。最后還需強調(diào)的是，VSD治療只是感染傷口治療的組成部分之一，包括積極營養(yǎng)支持、合理抗生素選用在內(nèi)的全身治療同樣非常重要。

未來，可以通過臨床經(jīng)驗積累或設(shè)計實施臨床研究，制定用于預(yù)防、治療胸部手術(shù)術(shù)后感染的VSD使用適應(yīng)證和壓力控制范圍，進一步探索其治療療效，有效規(guī)避副反應(yīng)。對合適的患者而言，VSD可能成為實踐個體化治療的理想選擇。