縱隔炎診治應(yīng)盡早外科干預(yù)

閆天生

北京大學(xué)第三醫(yī)院胸外科

本期刊出的遵義醫(yī)學(xué)院附院胸外科陳安平等“持續(xù)負(fù)壓引流在口咽部來(lái)源急性前縱隔感染中的治療經(jīng)驗(yàn)”一文，對(duì)17例口咽部來(lái)源的急性下行性縱隔感染，采用胸骨后通道對(duì)接持續(xù)負(fù)壓引流的方式治療取得了很好的效果。診斷和外科引流治療時(shí)機(jī)把握的較好，引流方式主動(dòng)積極、及時(shí)充分是其可取之處。

急性縱隔炎（acute mediastinitis）是一種嚴(yán)重的胸外科急性重癥感染性疾病，以往少見(jiàn)，但近年來(lái)發(fā)病有增多趨勢(shì)，其發(fā)展迅速，臨床經(jīng)過(guò)兇險(xiǎn)，可使縱隔內(nèi)許多重要器官受累，具有較高的死亡率。病因多為繼發(fā)性，常見(jiàn)有口咽部感染引發(fā)的下行性縱隔炎（descending necrotizing mediastinitis, DNM），以及貫通性胸部外傷、和食管氣管源性感染，如食管或氣管破裂、食管尖銳異物致穿孔、吻合口瘺等。

縱隔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)疏松，氣管、食管及大血管之間充滿疏松的結(jié)締組織及大量的淋巴組織，向上與頸部筋膜間隙相通?？v隔感染一旦發(fā)生，即可在這一封閉性通道內(nèi)迅速蔓延及擴(kuò)散，并伴隨細(xì)菌及毒素的大量吸收，導(dǎo)致嚴(yán)重的全身感染中毒癥狀。發(fā)展到縱隔膿腫階段時(shí)，過(guò)程更加急重兇險(xiǎn)，病死率高。

典型的臨床表現(xiàn)為起病急，有寒戰(zhàn)、高熱，胸骨后劇烈疼痛，可放射至頸部、耳后或引起耳痛。膿腫形成壓迫氣管可產(chǎn)生高音調(diào)咳嗽、呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速和發(fā)紺。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)可危及生命的感染中毒性休克。查體見(jiàn)呼吸急促、心跳加快，有明顯全身中毒癥狀，胸骨有壓痛，頸部腫脹和捫及皮下氣腫。發(fā)生于外傷、手術(shù)后的急性縱隔炎，易于診斷。有吞咽異物、頸部感染、敗血癥等病史發(fā)現(xiàn)也不困難。以頜面部、頸部及胸部高分辨增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）檢查（層厚1 mm，層間距1 mm）常有特異性的發(fā)現(xiàn)，可盡早明確診斷，如縱隔氣腫、膿腫和液平、液氣胸等征象。食管碘油造影可證實(shí)食管穿孔部位。

縱隔炎患者救治的關(guān)鍵是把握好治療時(shí)機(jī)。一旦診斷明確，應(yīng)盡早外科處理。治療原則為徹底去除病因，縱隔盡早充分引流，有效控制感染，充足的營(yíng)養(yǎng)支持。

DNM是頜面、頸部間隙感染通過(guò)頸部間隙下行擴(kuò)散，侵犯縱隔及周圍組織，導(dǎo)致的致命并發(fā)癥。DNM通常是由多種微生物的混合感染引起，一旦引起縱隔感染則發(fā)展快、病情重。由于高級(jí)別抗生素的使用，典型的臨床表現(xiàn)如高熱、寒戰(zhàn)、膿毒血癥等少見(jiàn)，從而使臨床早期診斷困難?；撔愿腥狙仡i間隙的迅速擴(kuò)散，形成壞死性縱隔炎，可發(fā)生感染性假性動(dòng)脈瘤及縱隔大血管腐蝕致突然大出血死亡。其病死率高達(dá)17%-20%。因此，延誤診斷和不恰當(dāng)引流是DNM威脅生命的主要原因。DNM 患者多長(zhǎng)期無(wú)法進(jìn)食，且處于高代謝狀態(tài)，術(shù)后常規(guī)經(jīng)胃腸營(yíng)養(yǎng)管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)聯(lián)合腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，保證充足的能量供應(yīng)；針對(duì)伴有2型糖尿病患者，規(guī)律地監(jiān)測(cè)血糖，使用胰島素控制血糖。對(duì)于伴有低蛋白血癥、貧血者，應(yīng)及時(shí)輸注白蛋白、成分血。

各種原因?qū)е碌氖彻?、氣管破裂損傷后發(fā)生的急性縱隔炎如果救治不及時(shí)，死亡率相當(dāng)高。這與縱隔的解剖生理特點(diǎn)密切相關(guān)；縱隔感染一旦形成，炎癥很快沿著疏松的結(jié)締組織擴(kuò)散且影響全部縱隔器官，臨床癥狀極為嚴(yán)重；且縱隔位于軀體中心，很難作到徹底引流；病原菌又多為大腸桿菌、綠膿桿菌等，易致中毒性休克、心肺功能衰竭、大血管腐蝕性出血而出現(xiàn)兇險(xiǎn)結(jié)局。如因誤吞棗核、假牙落入食管等異物引起的，須取出異物并同時(shí)引流，徹底控制感染，但是，抗感染治療只有在去除異物及進(jìn)行縱隔引流后才有效。如異物已進(jìn)入胸腔內(nèi)，或形成一側(cè)膿胸則須開(kāi)胸取出異物同時(shí)引流。如系貫通性外傷或手術(shù)后引起的，則須根據(jù)傷情、病情進(jìn)行具體處理。外科引流治療是縱隔感染最有效的治療方法，前縱隔感染低于第2-3肋間者作胸骨后引流；在第5胸推平面以上的縱隔感染作頸部切口引流，前述兩種情況也推薦采用遵義醫(yī)學(xué)院陳安平介紹的胸骨后上下對(duì)接引流的方法；第5胸推平面以下者經(jīng)胸腔引流，必要時(shí)在胸腔鏡或縱隔鏡輔助下，以做到精確置管和充分引流；劈開(kāi)胸骨手術(shù)后的前縱隔感染，應(yīng)及早作胸骨后擴(kuò)創(chuàng)引流。食管損傷性穿孔大，則需行食管修補(bǔ)或切除術(shù)。食管裂口的修補(bǔ)一般主張?jiān)诎l(fā)病24 h內(nèi)進(jìn)行，也有人認(rèn)為縫合食管破裂口或切除創(chuàng)傷食管也不能防止炎癥的擴(kuò)散。此外，大量抗生素控制感染、輸血、輸液防治休克。支持營(yíng)養(yǎng)、吸O2、物理或藥物降溫以減少全身消耗，均為重要措施。若為食管穿孔必須禁食，為了維持營(yíng)養(yǎng)，可行胃或空腸造瘺術(shù)，胃腸道營(yíng)養(yǎng)或鎖骨下靜脈穿刺，行深靜脈營(yíng)養(yǎng)，也都非常必要。作者經(jīng)治1例肝硬化上消化道大出血急診胃鏡檢查見(jiàn)食管破裂患者，伴有嚴(yán)重的低蛋白、貧血，一般狀況很差。作者采用胸腔置多個(gè)引流管，充分引流，減輕和控制了感染；經(jīng)胃穿刺置管入胃和十二指腸，同時(shí)作胃內(nèi)引流減壓和十二指腸營(yíng)養(yǎng)；約兩個(gè)月，食管破裂口生長(zhǎng)愈合良好，痊愈出院。