支氣管結核的外科治療

阮軍忠 張?zhí)燧x 李福根 段勇 韓鳴 王子彤

支氣管結核是由于結核桿菌侵襲支氣管黏膜及黏膜下層而造成的，即使給予充分的抗結核治療，相當多的支氣管結核導致的狹窄也會進一步加重。重度結核性支氣管狹窄及閉鎖常伴有阻塞性肺炎、支氣管擴張癥和毀損肺等嚴重的并發(fā)癥和后遺癥，治療相當棘手，常需要外科手術。

我院自2000年1月-2016年2月，共收治36例支氣管結核患者在充分抗結核藥物治療及支氣管鏡介入治療不愈，給與外科手術治療，現(xiàn)將這些患者的病史、手術方式、手術前后的治療以及隨訪資料進行了回顧性分析，探討支氣管結核的外科治療的適應證，手術方式及效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例，男性15例，女性21例，年齡16歲-55歲，平均年齡32.3歲。所有患者均經(jīng)胸部計算機斷層掃描（computed tomography, CT）及支氣管鏡檢查，病理或涂片查到結核菌，證實為支氣管結核，其中40歲以下者29例，占80.5%。臨床表現(xiàn)：本組患者中，以咳嗽、咳黃痰為主的患者23例，占63.9%，伴有發(fā)熱的患者7例，占19.4%；反復咳血或痰中帶血者8例，占22.2%；胸悶氣短11例，占30.6%；胸痛4例，占11.1%，部分患者伴隨多個癥狀。

1.2 臨床檢查 全組均經(jīng)胸部CT檢查，其中以肺不張多見，占69.4%（25/36），全肺實變不張及毀損8例，肺葉不張17例；17例肺葉內有散在硬結或條索病變，其中6例與支氣管結核病變部位不一致。所有患者術前均行支氣管鏡檢查，見支氣管皆有不同程度的狹窄，30例狹窄超過管腔的2/3，其中結核性支氣管狹窄發(fā)生于右側16例，其中右主支氣管2例，上葉支氣管7例，中間段支氣管5例，下葉支氣管2例；左側20例，其中左主支氣管6例，上葉支氣管7例，下葉支氣管7例。術前鏡下檢查支氣管黏膜無充血水腫，術前痰菌陽性5例，其中耐藥3例；痰菌陰性31例。

術前肺功能第1秒用力呼氣量（forced expiratory volume in 1 s, FEV1）1.13 L-3.96 L，平均1.87 L。對擬行全肺切除FEV1＜1.8 L，肺葉切除FEV1＜1.5 L的患者行通氣血流檢查，剩余肺預測肺功能FEV1＞1.0 L方行肺切除術,所有患者均行血氣分析檢查，PaO2≥70 mmHg，PaCO2≤45 mmHg。

1.3 治療 本組患者術前均經(jīng)過內科正規(guī)抗結核治療6個月以上。33例患者給與支氣管鏡腔內治療，粘膜給藥33例，球囊擴張20例，冷凍治療13例，部分患者先后給與多種治療，術后繼續(xù)抗結核治療9個月-12個月。全組患者36例，其中全肺切除術8例（其中左側6例，右側2例）；袖狀肺葉切除術5例（其中左上葉3例，右上葉2例）；肺葉切除23例，其中單純左上葉切除術4例，左下葉切除術7例，單純右上葉切除5例，右下葉切除2例，復合肺葉右中下葉切除術5例。常規(guī)開胸手術28例，胸腔鏡手術8例，其中因粘連嚴重中轉開胸2例。

2 結果

36例患者均治愈，無手術死亡，無支氣管胸膜瘺及結核播散。術后出現(xiàn)并發(fā)癥6例（16.7%），其中肺部感染2例，術后殘腔2例，膿胸1例、切口感染l例，經(jīng)對癥及對因治療均痊愈。患者經(jīng)病理學檢查均證實為支氣管結核，15例伴肺內結核。術后所有患者繼續(xù)抗結核治療9個月-12個月，隨訪12個月，未發(fā)現(xiàn)復發(fā)。

3 討論

支氣管結核是指由于結核桿菌侵襲支氣管黏膜、黏膜下層或進一步破壞肌層及軟骨，最終瘢痕愈合，導致支氣管狹窄或完全閉塞的一種疾病，是肺結核的一種特殊類型。支氣管結核是肺結核常見的并發(fā)癥，報道顯示有約10%-40%的活動性肺結核患者合并有支氣管內膜結核[1]，此類疾病單純全身用藥治療時間長，部分病例達1年以上的治療，且遺留不同程度的并發(fā)癥。支氣管內膜結核的發(fā)病機制尚未完全明確，可能的機制包括：鄰近肺實質病變的直接侵犯，痰中所帶結核菌在氣道中種植，血行播散，淋巴結侵蝕支氣管以及沿支氣管樹的淋巴播散[2]。支氣管結核好發(fā)于左、右主支氣管，兩肺上葉、下葉支氣管。并且常為多部位受累，多種病變并存，本組患者術前支氣管鏡檢查，可見支氣管皆有不同程度的狹窄，30例狹窄超過管腔的2/3，占83.3%。大多數(shù)報道提示女性支氣管內膜結核發(fā)病率高于男性，而且多發(fā)于20歲-30歲，其原因尚不清楚[3,4]，本組36例患者中，女性21例，占58.3%，與文獻報道相一致。支氣管結核在臨床上易被誤診或漏診，可以導致支氣管狹窄、肺不張甚至毀損肺等嚴重并發(fā)癥，而且支氣管結核也是結核病的一個重要傳染源，所以早期診斷十分重要。本組患者表現(xiàn)以咳嗽、咳黃痰多見，占63.9%；另外可伴有發(fā)熱、胸悶氣短、咯血或痰血等，易被誤診為常見肺部疾病。目前診斷支氣管結核的手段多為痰結核菌檢查、影像學檢查、支氣管鏡檢查等。胸部CT檢查可以顯示胸部不變，例如縱隔淋巴結腫大，肺部空洞以及胸膜病變，還可以顯示支氣管腔是否狹窄，胸部CT的3D氣道重建可以評估氣道狹窄程度、長度，甚至有助于后續(xù)內鏡介入及外科治療[5]，但目前認為支氣管鏡檢查是支氣管結核病最具診斷價值的方法。支氣管結核患者大多可通過支氣管鏡刷檢及活檢明確診斷[6]，17%-79%的支氣管結核患者可以通過支氣管鏡檢查確診[7]。本組患者術前均行氣管鏡檢查，鏡下檢查支氣管黏膜無充血水腫，術前痰菌陽性5例，其中耐藥3例；痰菌陰性31例，本組患者支氣管鏡活檢及刷檢陽性率較低，僅為13.9%（5/36），其主要原因是大多數(shù)內膜結核已給予藥物治療并處于瘢痕愈合期，支氣管無活動性結核，考慮與術前至少6個月的抗結核治療有關，這與Watanabe等[8]的報道一致。

根據(jù)支氣管鏡所見，支氣管結核可分為以下7種鏡下病變亞型[6]：活動干酪型、水腫充血型、纖維狹窄型、類腫瘤型、肉芽腫型、潰瘍型以及非特異性支氣管炎癥型，不同的亞型病變可以共存，也可以轉化進展為另外一個亞型病變，水腫充血型、纖維狹窄型、類腫瘤型三個亞型在沒有接受正規(guī)治療，在3個月內大部分病變最終進展為支氣管狹窄或閉鎖[6]。部分學者認為應該采用球囊擴張或者支架植入的方法恢復管腔的通暢。但是長期的觀察顯示球囊擴張只能收到暫時性的療效，常需要反復擴張[9]。支架的長期效果也不確定而且作為異物又可以造成肉芽組織增生從而導致支氣管狹窄，本組36例患者中，33例患者給與支氣管鏡腔內治療，腔內粘膜給藥33例，球囊擴張20例，冷凍治療13例，部分患者先后給與多種治療，但效果欠佳，所以對于支氣管嚴重瘢痕狹窄以及伴隨后遺癥患者，氣管鏡腔內介入治療往往無效，需外科手術。

支氣管結核外科手術治療的時機和方式：一般手術時機應選擇在患者經(jīng)過充分、規(guī)范的抗結核治療，支氣管結核處于非活動期，而且經(jīng)內鏡介入治療無效[10]。本組患者均經(jīng)過內科正規(guī)抗結核治療6個月以上，且術前支氣管鏡檢查證實病變處于穩(wěn)定期。手術方式的選擇應根據(jù)病變部位、累及范圍、狹窄的嚴重程度及遠端肺組織的實際情況（如肺結核的病灶范圍和肺毀損程度等）以及患者的肺功能狀況而定。多數(shù)學者認為袖式肺葉切除是治療結核性支氣管狹窄的首選手術方式。但筆者認為，支氣管結核手術方式的選擇應根據(jù)病變部位、累及范圍、狹窄的嚴重程度、遠端肺組織的病變程度、余肺情況以及患者的肺功能、機體狀況而定。對于肺結核范圍并發(fā)支氣管結核部位一致未累及主支氣管的患者，手術方式多采用將狹窄段支氣管連同受累肺葉一并切除；而對于合并遠端肺毀損、嚴重支氣管擴張或肺不張等不可逆病變累及主支氣管的患者，手術范圍應包括狹窄的支氣管及遠端肺組織，術式多采用袖狀切除術。本組袖狀肺葉切除5例，術后未出現(xiàn)吻合口瘺及術后狹窄，收到較好效果。總之，支氣管結核手術原則是既徹底切除結核病灶，又能最大限度地保留肺功能。對于支氣管結核術后并發(fā)癥的發(fā)生與肺結核手術大致相當，肺部感染與術后膿胸，切口感染與常規(guī)肺切除處理方法相同，但從理論上來說支氣管結核患者進行肺切除手術支氣管殘端瘺風險較大，而支氣管殘端結核陽性是肺切除術后支氣管殘端瘺的高危因素[11]。支氣管殘端瘺是肺切除術后的嚴重并發(fā)癥，死亡率可達40%以上，支氣管斷端局部炎癥是其發(fā)生的危險因素。手術成功的關鍵在于切除瘢痕組織，在正常支氣管黏膜上施行縫合，避免支氣管殘端內膜結核殘留是預防支氣管殘端瘺的一個重要措施，結合本組手術患者效果，病人術后未出現(xiàn)支氣管殘端瘺或吻合口瘺，筆者考慮為防止術后此類并發(fā)癥的發(fā)生應做到以下3點：①術前充分準備：應進行規(guī)范抗癆治療，同時術前有效控制患者基礎疾?。ㄈ缣悄虿?，高血壓等），提高病人營養(yǎng)狀態(tài)，術前支氣管鏡檢查是必要的，鏡下見手術側支氣管結核病灶不活動；②術中應保證足夠的支氣管切除長度、保證吻合口或殘端無結核活動，細致的吻合或縫合，或應用直線縫合器縫合支氣管殘端，如果可能使用自體組織覆蓋加固吻合口或殘端等；③術后患者繼續(xù)規(guī)律足量抗結核治療9個月-12個月。這樣可降低術后吻合口瘺的發(fā)生。

綜上所述，外科手術是治療支氣管結核的重要手段，療效滿意。對藥物治療及介入治療不愈的支氣管結核，在給予充分抗結核治療的基礎上，嚴格評價病人術前情況，把握手術適應證條件，恰當?shù)倪x擇手術切除方式及切除范圍，外科手術治療能有效降低并發(fā)癥及結核播散的發(fā)生，是一種安全有效的方法。