胸壁缺損的修復(fù)與重建

肖高明

湖南省腫瘤醫(yī)院

腫瘤切除或外傷等原因?qū)е滦乇谌睋p的病例并不少見，該文章"胸壁骨性重建的研究進(jìn)展"比較詳細(xì)的介紹了胸壁修復(fù)與重建的原則和方法，對近幾年興起的3-D打印技術(shù)與3-D打印材料植入進(jìn)行了介紹。臨床上胸壁缺損主要見于胸壁腫瘤切除，包括原發(fā)胸壁腫瘤，直接侵犯胸壁的腫瘤（如肺癌侵犯胸壁）以及單純胸壁轉(zhuǎn)移瘤的切除。胸壁缺損按組織來源和部位分為：①軟組織缺損；②骨性缺損；③混合缺損（即有軟組織缺損又有骨性缺損，如全層胸壁缺損）；④復(fù)合缺損（合并有鄰近器官組織如頸部、鎖骨、膈肌、胸椎和腹壁的缺損）。對于臨床診斷胸壁腫瘤而言，手術(shù)切除是其主要治療方法，但術(shù)前應(yīng)做好如下準(zhǔn)備：①術(shù)前必須明確診斷，排除胸壁結(jié)核（初診）、淋巴瘤和多發(fā)性骨髓瘤等非手術(shù)治療疾??；②排除胸壁腫瘤是否遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③對于胸壁巨大腫瘤需進(jìn)行營養(yǎng)評估，因為創(chuàng)傷大，滲出多，消耗大，白蛋白下降明顯且不易糾正，影響傷口愈合；④如胸壁腫瘤破潰，應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)，排除銅綠桿菌等特殊感染。

骨性胸壁缺損修復(fù)與重建的原則尚未完全統(tǒng)一。我們的經(jīng)驗體會是：術(shù)前首先要依據(jù)胸壁缺損部位、缺損程度、缺損大小和鄰近器官組織復(fù)合缺損情況綜合制定出不同部位和不同方法的胸壁修復(fù)與重建。

1.胸壁缺損的部位：不同部位的胸壁缺損，其胸壁修復(fù)與重建的側(cè)重點有一定差異。

1） 胸骨缺損：重建胸壁完整性和穩(wěn)固性的同時，側(cè)重堅固性。單純胸骨柄缺損可采用Prolene網(wǎng)和轉(zhuǎn)移雙側(cè)胸大肌肌瓣或骨性胸壁修復(fù)；胸骨體缺損須采用骨性胸壁重建。

2） 上胸壁前、后缺損：因胸壁上部有肩胛骨、胸大肌、胸小肌、乳房（女性）等較厚組織覆蓋，對于缺損較小者可直接縫合或局部肌瓣轉(zhuǎn)移或保留其缺損不予修復(fù)，但要注意肩胛下角如位于缺損區(qū)應(yīng)做胸壁缺損修復(fù)，防止術(shù)后肩胛活動產(chǎn)生疼痛；如果缺損較大要進(jìn)行胸壁缺損修復(fù)。

3） 胸壁兩側(cè)及胸壁下部缺損：不能直接縫合時均要重建胸壁。

4）胸腹壁聯(lián)合缺損（包括胸壁、膈肌和腹壁缺損）：a、部分胸腔腹腔化：如果胸壁缺損上緣在膈肌頂以下，可以將膈肌或膈肌缺損的修復(fù)網(wǎng)片與缺損上緣縫合，消除膈肌竇，使其參與腹式呼吸，防止反常呼吸；b、如胸壁缺損超過膈肌頂須進(jìn)行胸壁重建。

2.胸壁缺損的大?。涸瓌t上肺癌侵犯胸壁需切除所侵肋骨的上、下各一正常肋骨，其余腫瘤切除應(yīng)距腫瘤邊緣5 cm，并切緣多點取樣送冰凍切片檢查。對于胸壁缺損面積＜5 cm×5 cm者，可采用保留骨性缺損或鄰近肌肉、肌瓣縫合填補缺損或網(wǎng)片修補后局部肌瓣、肌皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋。而胸壁缺損面積＞5 cm×5 cm者，建議采用人工材料和自身組織材料重建胸壁。

3.胸壁缺損的程度：包括軟組織缺損、骨性缺損、混合缺損（包括全層胸壁缺損）。根據(jù)胸壁缺損的大小及程度等做好自身組織材料和人工材料的準(zhǔn)備。目前胸壁缺損修復(fù)的方法和材料較多。主要的胸壁缺損修復(fù)材料包括自身組織材料和人工材料兩大類。常用的自身組織材料如背闊肌肌瓣、背闊肌肌皮瓣、胸大肌肌瓣、胸大肌島狀肌皮瓣、乳房（女性）、腹直肌肌瓣、腹直肌肌皮瓣（transverse rectus abdominis myocutaneous flap, TRAM）、下腹壁穿支皮瓣（deep inferior epigastric perforator flap, DIEP）、膈肌、大網(wǎng)膜股外側(cè)肌皮瓣等。常用的人工材料有鋼絲、鋼板、肽板、肽網(wǎng)、合成網(wǎng)片、骨水泥、3-D打印肽合金植入材料和3-D虛擬模型、實物模型以及手術(shù)導(dǎo)板等輔助手術(shù)方法。

目前3-D打印技術(shù)和3-D打印材料植入已進(jìn)行臨床應(yīng)用，如骨科、神經(jīng)外科等。我科自2014年5月進(jìn)行3-D打印模型及手術(shù)導(dǎo)板應(yīng)用于胸壁腫瘤切除，2015年9月6日應(yīng)用3-D打印肽合金材料植入修復(fù)和重建胸壁缺損至今，已臨床應(yīng)用12例肽合金材料植入修復(fù)胸壁巨大缺損。我們認(rèn)為3-D打印技術(shù)的臨床應(yīng)用流程和原則包括四個部分：①根據(jù)腫瘤所采集的放射線數(shù)據(jù)進(jìn)行電腦3-D虛擬現(xiàn)實模型（virtual reality, VR），了解腫瘤的形狀、侵犯情況以及與鄰近器官組織的關(guān)系。在放射線數(shù)據(jù)采集時，根據(jù)腫瘤所產(chǎn)生的來源不同，其采集放射線數(shù)據(jù)方法也不一樣：腫瘤以軟組織為主時需做1 mm-2 mm的薄層增強MRI；腫瘤以骨性組織為主時需做1 mm-2 mm的薄層增強CT；②3-D打印胸壁腫瘤實物模型（1：1），根據(jù)胸壁腫瘤情況確定腫瘤切除范圍以及手術(shù)導(dǎo)板、植入材料模型的設(shè)計方案；③3-D打印腫瘤切除范圍的實物模型（1：1）及手術(shù)導(dǎo)板、植入材料模型，修改和確定手術(shù)導(dǎo)板與切除范圍是否吻合、植入材料模型是否精準(zhǔn)。有時我們采用增強現(xiàn)實（augmented reality, AR）和混合現(xiàn)實技術(shù)（mixed reality, MR）替代手術(shù)導(dǎo)板；④定型后按植入材料模型數(shù)據(jù)3-D打印胸壁重建肽合金材料。經(jīng)過幾年的3-D技術(shù)的臨床應(yīng)用我們體會3-D打印模型、手術(shù)導(dǎo)板和材料置入有如下優(yōu)點：①3-D打印模型更能使醫(yī)生直觀地了解腫瘤情況和切除范圍；②在與病人和家屬溝通中變得很容易和易懂；③手術(shù)導(dǎo)板的應(yīng)用能在術(shù)中指示手術(shù)切除的范圍，腫瘤的切除范圍更加精準(zhǔn)；④3-D打印材料的制作更接近于正常胸廓，對心肺功能的影響減少到最低，且術(shù)后外觀更接近正常；⑤由于術(shù)前已制作胸壁缺損的3-D打印植入材料，大大的縮短了手術(shù)時間?？傊?-D打印技術(shù)和材料應(yīng)用于臨床一定會得到大力發(fā)展。