心肺系疾病繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥的病絡(luò)機制及科學內(nèi)涵

何偉

陜西中醫(yī)藥大學，陜西 西咸新區(qū) 712046

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病，分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是由于疾病、藥物、器官移植等原因所致的骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，骨脆性增加和易發(fā)生骨折的代謝性骨病，其中，高血壓、動脈粥樣硬化、老年鈣化性心瓣膜病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病等心血管及呼吸系統(tǒng)疾病，既是中老年常見病及多發(fā)病，也是引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的常見原因。

目前，中醫(yī)學對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥病機探討較多，多認為肝脾腎功能失調(diào)，精氣血津液的化生及運行障礙，精氣血虧虛或痰瘀阻滯，引起骨骼失于充養(yǎng)濡潤，發(fā)生骨質(zhì)疏松，而對繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥病機認識較少。基于骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的分子生物及臨床流行病學研究結(jié)果，心肺疾病引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，與血管生成及偶聯(lián)，血鈣、血鐵等血液成分失常密切相關(guān)，較為符合中醫(yī)學“病絡(luò)”的絡(luò)病理論，以及“心主血脈”“肺朝百脈”的藏象理論認識，故以病絡(luò)理論、心肺藏象理論闡發(fā)心肺疾病繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥的病機特點及現(xiàn)代科學內(nèi)涵，對于提高本病的臨床辨治效果，具有重要的理論指導價值。

1 病絡(luò)概念及內(nèi)涵

經(jīng)絡(luò)學說作為中醫(yī)藥理論體系的重要組成內(nèi)容，受到歷代醫(yī)家的普遍重視，尤其近現(xiàn)代以來，經(jīng)絡(luò)生物實質(zhì)研究更是經(jīng)絡(luò)學說研究的熱點及難點，直接促進了經(jīng)絡(luò)理論的內(nèi)涵深化及學科分化，由此提出了一系列新的經(jīng)絡(luò)屬種概念，如陰絡(luò)、陽絡(luò)、病絡(luò)、絡(luò)病、絡(luò)弛、絡(luò)破、絡(luò)結(jié)等；或賦予經(jīng)絡(luò)概念新的內(nèi)涵或外延，如氣絡(luò)、血絡(luò)等。王永炎院士在總結(jié)絡(luò)脈與絡(luò)病研究概況后，提出了“病絡(luò)”概念，并詮釋了其內(nèi)涵及外延。認為絡(luò)脈作為運行氣血的載體，應包括氣絡(luò)和血絡(luò)，據(jù)《類經(jīng)·藏象類》記載：“血脈在中，氣絡(luò)在外?！睔饨j(luò)與血絡(luò)相對獨立，但相伴而行，類似于“營行脈中，衛(wèi)行脈外”的營衛(wèi)生會關(guān)系，血絡(luò)大致相當于西醫(yī)微循環(huán)系統(tǒng)，而氣絡(luò)結(jié)構(gòu)定位并非微循環(huán)系統(tǒng)，其內(nèi)涵可能與神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和細胞因子網(wǎng)絡(luò)有關(guān)[1]。

病絡(luò)是絡(luò)脈的病理過程、病機環(huán)節(jié)、病證產(chǎn)生的根源。絡(luò)脈、病絡(luò)及絡(luò)病間存在以下關(guān)系，即絡(luò)脈病則必有“病絡(luò)”產(chǎn)生，“病絡(luò)”生則“絡(luò)病”成[2]。王顯等[3]則認為絡(luò)脈是氣絡(luò)、血絡(luò)和絡(luò)脈纏絆結(jié)構(gòu)與功能的統(tǒng)一，豐富了絡(luò)脈網(wǎng)狀復雜性的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)認識，并將從絡(luò)脈、病絡(luò)到絡(luò)病的病理生理過程稱為“絡(luò)脈為病”，強化了絡(luò)脈相關(guān)概念的邏輯層級結(jié)構(gòu)。據(jù)此我們可以理解為病絡(luò)是絡(luò)脈病理改變的過程或狀態(tài)，而“絡(luò)病”指由病絡(luò)導致的以絡(luò)脈結(jié)構(gòu)及功能損害為主要病機的一類病證。病絡(luò)與絡(luò)病概念的邏輯關(guān)系，似乎類似于證候與疾病概念間的涵蓋關(guān)系。由于絡(luò)脈呈現(xiàn)流通滲灌及反注的氣血雙向流動特性，兼以行使排泄污濁及神機運轉(zhuǎn)等功能。具有類似微循環(huán)的“迂回通路”，毛細淋巴管盲端的“單向活瓣”以及信號轉(zhuǎn)導網(wǎng)絡(luò)中的“受體”等結(jié)構(gòu)[3]，故病絡(luò)的功能改變主要是絡(luò)脈氣血異常，包括絡(luò)氣虧虛、絡(luò)氣郁滯、氣郁蘊熱化毒、絡(luò)血虧虛、絡(luò)血瘀滯、絡(luò)血壅滯等。病絡(luò)的結(jié)構(gòu)改變主要包括絡(luò)弛、絡(luò)破和絡(luò)結(jié)[4]。可見，絡(luò)脈功能和/或結(jié)構(gòu)改變的病絡(luò)機制是引發(fā)絡(luò)病的主要原因，所以絡(luò)病證治應以病絡(luò)狀態(tài)改變?yōu)橹埸c。

2 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的病絡(luò)機制探討

由于絡(luò)脈系統(tǒng)分布廣泛，分支結(jié)構(gòu)復雜，生理功能多樣，故冠心病、糖尿病、腦卒中、慢性萎縮性胃炎、腫瘤等現(xiàn)代社會的常見病、多發(fā)性及疑難病，均存在病絡(luò)的病理機制。隨著對骨質(zhì)疏松癥分子生物學研究的日益深入，骨形成、血管生成及其偶聯(lián)機制是目前骨質(zhì)疏松發(fā)病機制研究的新方向[5]，血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)參與成骨細胞和破骨細胞的增生及分化，促進成骨及破骨作用，在骨質(zhì)疏松中起著重要作用[6]。由于血管生成先于骨形成，骨脈管系統(tǒng)不僅為骨形成提供必要的營養(yǎng)鹽、生長因子、激素、細胞因子和趨化因子，而且能清除代謝廢物，也是骨與周圍組織聯(lián)系的橋梁[7]，因此，血管生成是骨形成的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)及必要條件。另據(jù)CT動態(tài)增強掃描灌注成像及骨密度檢查發(fā)現(xiàn)微循環(huán)與骨密度的變化規(guī)律一致，由此推測微循環(huán)灌注障礙是骨密度流失的潛在原因[8]，而伴隨骨密度和骨髓造血組織容量的減少，骨髓組織微血管密度也隨之減少，且二者之間呈正相關(guān)[9]，說明血管結(jié)構(gòu)及功能異常是骨質(zhì)疏松癥發(fā)病的重要原因。因現(xiàn)代醫(yī)學的血管及微循環(huán)，相當于中醫(yī)學絡(luò)脈的血絡(luò)結(jié)構(gòu)，從而為從絡(luò)脈及病絡(luò)探討繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生，提供了扎實的實證研究依據(jù)。

3 心血管疾病繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥的病絡(luò)特點及科學內(nèi)涵

3.1心主血，血液濁化引起絡(luò)脈功能異常：《素問·五臟生成》云：“諸血者，皆屬于心”，明言心與血的主屬關(guān)系，即心推動周身血液運行的功能?！鹅`樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！奔慈梭w血液化生雖來源于脾胃運化水谷精微之氣，但有賴于心肺氣化，才使之“赤化”而成血液，因此，心主血也包含心氣的氣化生血作用。血液充斥于脈管之內(nèi)，對心及其所主之脈，具有滋潤濡養(yǎng)作用，使脈管具有柔韌收縮彈性，并借助經(jīng)絡(luò)縱橫交錯分布于機體各臟腑、組織、器官，實現(xiàn)營養(yǎng)精微及代謝產(chǎn)物運載功能。脈內(nèi)之血主要包含營氣及津液，具有清純之性，若其性狀改變及運行障礙，往往易于濁化而成血濁。血濁一詞首見于《靈樞·逆順肥瘦》：“刺壯士真骨，堅肉緩節(jié)，監(jiān)監(jiān)然，此人重則氣澀血濁”，具有血液渾濁不清的涵義?，F(xiàn)代將血濁作為中醫(yī)病理學概念，多指血液受各種因素影響，失卻其清純狀態(tài)，或喪失其循行規(guī)律，影響其生理功能，擾亂臟腑氣機的病理現(xiàn)象[10]，即其病理改變主要涉及血的物質(zhì)構(gòu)成異常而混濁和血循行失常而紊亂兩個方面，其中，血液渾濁不清，性狀質(zhì)地變化，使血液喪失滋潤營養(yǎng)作用，主要表現(xiàn)為絡(luò)脈氣虛、絡(luò)脈血虛等氣血虧虛證候，以及由氣血失常引起的痰濕內(nèi)阻，而血液運行失常，主要表現(xiàn)為絡(luò)血瘀滯、絡(luò)血壅滯等血瘀證候。

現(xiàn)代醫(yī)學檢測發(fā)現(xiàn)血液中含有多種營養(yǎng)成分、無機鹽、氧、細胞代謝產(chǎn)物、激素、酶類、抗體等，其含量正常是保障血液清純及維系血液功能的前提條件，反之則可引起血液濁化，導致多種血濁相關(guān)病證發(fā)生，其中包括骨質(zhì)疏松癥。如血清鐵蛋白是機體鐵穩(wěn)態(tài)的主要指標，當發(fā)生鐵蓄積時，可通過氧化應激、Wnt/β-catenin信號通路等途徑，抑制骨形成，促進骨吸收，導致骨質(zhì)疏松發(fā)生[11]。血管鈣化是血管性疾病的主要危險因素，而骨質(zhì)疏松患者亦常伴有血管鈣化。此外，血液成分異常會出現(xiàn)各種炎癥因子、血脂成分異常、血小板聚集等[12]，可引起血液渾濁不清，質(zhì)地粘稠而運行遲澀，也均符合血濁的致病特點。

3.2心主脈，脈管絡(luò)結(jié)引起絡(luò)脈結(jié)構(gòu)改變

心連接脈管構(gòu)成密閉的網(wǎng)狀管道系統(tǒng)，循行分布一身上下內(nèi)外，故《素問·痿論》有云：“心主身之血脈”。在形態(tài)結(jié)構(gòu)上，心與脈之間存在化生關(guān)系，如孫剛等[13]認為心對脈的生成發(fā)揮主要作用，低等動物心臟只是脈管的膨大部分。在生理功能上，《靈樞·本神》曰：“心藏脈，脈舍神”，心所主之血，是神志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，而心藏之脈，則是神機運轉(zhuǎn)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，即心通過調(diào)節(jié)神志，實現(xiàn)調(diào)控絡(luò)脈收縮及其內(nèi)外血氣流轉(zhuǎn)。因此，由血液濁化引起心主血功能異常，影響絡(luò)脈氣血運行，產(chǎn)生血瘀、痰濕等病理產(chǎn)物，阻遏壅滯絡(luò)脈，或醞釀化生毒熱，灼傷絡(luò)脈，均可損傷絡(luò)脈結(jié)構(gòu)。王永炎院士將絡(luò)脈管壁因痰濁、瘀血、瘀脂等原因?qū)е略龊瘛⒆冇?、凹凸，影響絡(luò)脈正常的流通氣血而產(chǎn)生的一種病理狀態(tài)，稱之為絡(luò)結(jié)[4]，是對絡(luò)脈結(jié)構(gòu)損傷的精辟定義?，F(xiàn)代醫(yī)學研究也認為血流動力學和血液成分的改變，最終均導致血管壁損傷、斑塊形成以及心血管事件發(fā)生[14]。

3.3心血管疾病繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥的科學內(nèi)涵

3.3.1心血管疾病導致骨質(zhì)疏松癥發(fā)?。褐嗅t(yī)學將心、腎生理功能互相配合的協(xié)調(diào)狀態(tài)，稱為心腎相交，并以水火既濟、精神互藏，作為彼此關(guān)系的具體表現(xiàn)形式。水火既濟是指：心居上焦，主火為陽；腎處下焦，主水為陰。心火宜下降溫煦腎水，防其寒涼凝滯；腎水宜上濟心陰，防其火熱炎上。精神互藏則指：心藏神，神旺可馭腎精，促進腎閉藏精氣；腎藏精，精可生血，血可養(yǎng)神，故積精可以全神，有利心主宰神氣。故心血管疾病導致心主血脈及藏神失常，表現(xiàn)為心的氣虛、血虛、陰虛、陽虛、氣滯、血瘀等證候，累及腎水不能化生及閉藏精氣，使骨髓失養(yǎng)或痹阻而繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥。韓秀文等[15]將心腎相交歸納為心陽腎陽，相得益彰；心血腎精，互育互化；水火相濟，真陰不寒等三方面，強調(diào)心腎相交理論對治療骨質(zhì)疏松癥的指導作用。

多項臨床及實驗研究證實了心血管疾病容易引起骨密度降低，導致繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥，如老年慢性心功能不全患者的骨密度明顯下降，易并發(fā)骨質(zhì)疏松及纖溶紊亂[16]。慢性心力衰竭患者骨密度水平明顯減低，且隨著病情的加重而降低[17]。老年糖尿病心功能不全患者易并發(fā)骨質(zhì)疏松及骨密度下降，與骨代謝指標改變有關(guān)[18]等等。之所以心血管疾病與骨質(zhì)疏松癥發(fā)病具有如此密切聯(lián)系，是由于兩者具有共同的病理生理學機制，如護骨素、骨橋蛋白、基質(zhì)Gla蛋白、骨鈣素和低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白，在疏松骨質(zhì)與動脈粥樣硬化血管壁均有表達。護骨素/破骨細胞分化因子/破骨細胞分化因子受體系統(tǒng)、氧化脂質(zhì)、炎癥和鈣代謝異常均參與或加速兩者的發(fā)生發(fā)展[19]。骨質(zhì)疏松癥和高血壓有共同的發(fā)病高危因素和病理生理基礎(chǔ)，而噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素II受體阻滯劑、β受體阻滯劑和鈣離子通道阻滯劑等抗高血壓藥物，可增加骨密度和強度，降低骨質(zhì)疏松骨折的發(fā)生幾率[20]。

3.3.2骨質(zhì)疏松癥可影響心血管病變：腎為水火之宅，內(nèi)寄元陰元陽，為各臟腑陰陽根本，而各臟腑陰陽損傷日久，又可累及損耗腎陰腎陽，傷及人體生命活力的根本，故有“久病及腎”的病機演化理論。骨質(zhì)疏松癥發(fā)生多見于中老年人，其體質(zhì)特點以腎虛為主，故本病病理表現(xiàn)以腎精虧虛為主，兼見脾虛、肝郁、氣虛、血虛、痰飲、瘀血等證候類型。因此，由骨質(zhì)疏松癥病變引發(fā)的機體腎中精氣虧虛，腎陰及腎陽不足，導致腎元活力資助心之氣血陰陽減弱，則易于發(fā)生心血管疾病，或使已發(fā)心血管疾病的病勢演進，病情加重。如在骨質(zhì)疏松與心腦血管疾病相關(guān)性研究探討中，認為骨質(zhì)疏松與血壓、血脂之間密切相關(guān)，有著相同的病理生理機制[21]。骨質(zhì)疏松患者老年鈣化性心瓣膜病的發(fā)生率明顯高于非骨質(zhì)疏松患者，從而認為骨質(zhì)疏松可能是導致老年鈣化性心瓣膜病的原因之一，是加重心臟瓣膜結(jié)構(gòu)損害與功能障礙的因素之一[22]。骨質(zhì)疏松時，鈣透過通透性增加的細胞膜，沉積于血管內(nèi)壁，引起動脈硬化、高血壓、冠心病等疾病。因此，骨質(zhì)疏松可能是誘發(fā)心腦血管疾病的危險因素之一[23]。

4 肺臟疾病繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥的病絡(luò)特點及科學內(nèi)涵

4.1氣血失調(diào)引起絡(luò)脈功能及結(jié)構(gòu)改變

《素問·經(jīng)脈別論》曰：“經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈”，指出肺溝通連接百脈，使氣血匯聚于肺，這里的“百脈”不僅指血管，而且也包括經(jīng)絡(luò)，而諸經(jīng)與肺臟有一定的關(guān)聯(lián)[24]。另有學者提出“朝”作“潮”解，肺朝百脈，指肺使百脈如潮汐盛衰有時運行，并與日月星辰的運動變化相一致[25]?？傊胺纬倜}”理論強調(diào)了肺與經(jīng)絡(luò)的結(jié)構(gòu)緊密相連，而肺對氣血的治理調(diào)節(jié)作用，也應和了經(jīng)絡(luò)行氣血的功能。肺臟最基本，最重要的功能是“肺主氣，司呼吸”，即其主持人體一身之氣的生成及運行，結(jié)合肺朝會百脈結(jié)構(gòu)，與心主血脈一起，維系對人體經(jīng)絡(luò)及氣血的有序調(diào)控。當肺臟病變時，其基本病理改變是對清濁之氣宣降運動失調(diào)，引起對血液及津液等陰性生命物質(zhì)的氣機及氣化障礙，引起氣血運行不暢，導致絡(luò)脈功能失調(diào)，并由此化生痰飲、瘀血等有形產(chǎn)物，壅滯絡(luò)脈管壁，引起絡(luò)脈結(jié)構(gòu)破壞，最終發(fā)生以絡(luò)病為主要病機的多種疑難病證。

4.2肺臟疾病繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥的科學內(nèi)涵：肺金稟秋收肅殺之氣，可肅降氣機，并在腎藏斂氣機的納氣作用配合下，使肺吸入自然界清氣，與脾胃化生水谷精氣，共同作為人體后天精氣的主要來源，而后天精氣可不斷充盈培育腎中精氣，保證腎臟生命原動力的充足，促進腎精生髓養(yǎng)骨，使絡(luò)脈通暢，骨骼強健，運動靈活，不至發(fā)生骨質(zhì)疏松癥。若肺病日久深重，肺失宣肅，吸入清氣不足，不能助腎生精，藏精，精少髓空骨枯，兼以痰瘀內(nèi)阻髓絡(luò)，氣血郁滯，不能充髓養(yǎng)骨，產(chǎn)生“不通則痛”及“不榮則痛”的骨痛表現(xiàn)，且運動遲緩，由于骨質(zhì)疏松改變，使骨骼脆弱，易發(fā)生骨折。

現(xiàn)代醫(yī)學主要圍繞慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生機制展開研究，發(fā)現(xiàn)大約有68%的COPD存在骨質(zhì)疏松[26]。首先，缺氧可影響營養(yǎng)物質(zhì)吸收，繼發(fā)性甲狀旁腺素升高，降鈣素水平下降，使破骨細胞活性增加，骨吸收增加，加劇骨量丟失，使骨密度下降[27]。而肺源性心臟病患者，由于長期慢性缺氧等因素，致尿脫氧吡啶酚水平明顯增高，提示骨吸收增加[28]。缺氧與中醫(yī)學的肺腎降納氣機失調(diào)，引起腎藏精主骨失職，從而發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的理論認識極為相符。其次，COPD患者以及COPD繼發(fā)OP患者，均存在不同程度的血管內(nèi)皮細胞損傷、血小板活化、血液黏度增高、纖溶功能降低等方面血栓前狀態(tài)改變[29]。再者，環(huán)境可改變機體內(nèi)部穩(wěn)態(tài)或非平衡的有序狀態(tài)，增加了COPD繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥的可能，并使其具備獨特的中醫(yī)證型和特殊證型[30]。此外，骨代謝低下，戶外活動及紫外線照射吸收減少，胃腸功能差，鈣吸收利用減少，均可促使和加重肺心病患者骨質(zhì)疏松程度[31]。

5 結(jié)語

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥多見于絕經(jīng)后婦女及老年人群，而繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥可由內(nèi)分泌、呼吸、消化、心腦血管等多系統(tǒng)疾病導致，防治繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥不僅針對骨密度下降所帶來的骨折風險，也對原發(fā)疾病病情控制有重要意義。中醫(yī)藥采用“辨證施治，整體調(diào)節(jié)，防治結(jié)合”的骨質(zhì)疏松癥防治原則，可達到“改善臨床癥狀，延緩骨量丟失，或增加骨量，降低骨折風險，提高生存質(zhì)量”目的，尤其在飲食、起居、順時、調(diào)神等未病先防手段上，發(fā)揮出中醫(yī)學的特色和優(yōu)勢[32]。從中醫(yī)藥學論治骨質(zhì)疏松癥理論研究整體來看，仍局限于“以腎為主，肝脾為輔”的病機認識，而缺少其它臟腑間的聯(lián)動機制探討，未能有效建立貫穿于骨質(zhì)疏松癥發(fā)生演變的核心理論，并深入揭示其科學內(nèi)涵。以絡(luò)病理論為基礎(chǔ)，結(jié)合心肺藏象理論，嘗試闡發(fā)繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥的病絡(luò)病機特點及現(xiàn)代科學內(nèi)涵，綜合調(diào)治原發(fā)疾病及繼發(fā)骨質(zhì)疏松，符合中老年人多種慢性疾病纏身的現(xiàn)實情況，也與真實世界的臨床治療效果研究理念相一致，更具有現(xiàn)實意義。