PKP聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的回顧性研究

相義鵬 付長峰 王元一 劉亞東 張清政 寧聰 徐峰

吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院，吉林 長春 130011

骨質(zhì)疏松癥是老年人常見的慢性骨代謝疾病，其導(dǎo)致骨的脆性增加，常繼發(fā)椎體壓縮性骨折[1]。治療方法通常包括保守治療及手術(shù)治療。保守治療長期臥床容易造成骨量丟失。常遺留腰背痛、墜積性肺炎等多種并發(fā)癥[2]。手術(shù)治療則包括微創(chuàng)經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty, PVP)[3]及經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty, PKP)[4，5]。手術(shù)治療可以迅速緩解骨折引起的腰背痛，改善患者生活質(zhì)量，已被廣泛應(yīng)用于臨床[6]。但單獨手術(shù)治療雖可緩解椎體壓縮性骨折引發(fā)的疼痛并穩(wěn)定椎體，但無法緩解骨質(zhì)流失進程[7]，因此針對椎體壓縮性骨折患者治療方式多為PKP聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物[8]。近年來，多項研究表明此種方法可以在緩解疼痛的同時，增加骨強度，療效確切。但術(shù)后對患者采用抗骨質(zhì)疏松藥物及治療方案存在很大爭議，同時由于患者對于疾病認知片面，服藥依從性差異較大。因此，本研究將患者按照術(shù)后服用抗骨質(zhì)疏松藥物時間長短分為三組，比較PKP聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物的治療方案在短期、中期及長期臨床效果，探究PKP聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折的較優(yōu)服藥時長。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取本院2013 年7 月至2017 年6 月期間，因脊柱壓縮性骨折行PKP術(shù)的入院患者155例，排除失訪及死亡病例，共入選128例患者。在所有入選患者中，男性52例，女性76例；年齡58～92歲，平均(70.21±5.39)歲；95例患者均有明確的外傷史，33例無明確的外傷史，只因長期的腰背痛就診，疼痛(4.31±1.52)月。術(shù)前常規(guī)X 線及CT 檢查顯示為椎體壓縮性骨折患者均無脊髓或神經(jīng)根受壓的表現(xiàn)。通過X 線正側(cè)位及CT 檢查觀察傷椎的壓縮程度和后壁的完整情況，其中113例椎體后壁均完整，15例欠完整，椎體骨折節(jié)段為單節(jié)段骨折127例，1例為L1和L3椎體骨折。所有患者均行MRI(1.5T)檢查，以明確為新鮮骨折及確定引起疼痛的椎體(責任椎)。MRI 檢查顯示責任椎體T1 加權(quán)像低信號，T2 加權(quán)像高信號，脂肪抑制像呈高信號，提示為骨折。骨折部分分類：T8椎體5例，T9椎體9例，T10椎體7例，T11椎體20例，T12椎體39例，L12椎體9例，L2椎體14例，L3椎體5例，L1、L3椎體1例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用了雙側(cè)入路；患者取腹部墊實腹俯臥位，常規(guī)術(shù)區(qū)強力碘消毒，逐層鋪無菌巾單，酒精脫碘后貼手術(shù)護皮膜。3D-C臂機透視下定位椎弓根影，0.5%利多卡因自皮膚直至骨膜行局部浸潤麻醉，待麻醉生效后，作一長約0.5 cm切口。在3D-C臂機透視下，將專用穿刺針置于椎弓根影位置，并通過側(cè)位透視像再次確認穿刺針位于椎弓根水平，方向指向椎體中心。在3D-C臂機正側(cè)位透視輔助下，將穿刺針經(jīng)過椎弓根超過椎體后緣約1 cm，正位顯示針尖接近椎弓根內(nèi)壁，然后退出穿刺針芯，3D-C臂機顯示工作通道前端位于椎體后緣水平，位置、方向準確。將專用骨鉆沿工作通道旋至椎體前中1/4交界區(qū)，退出骨鉆，將擴張球囊沿此通道置于椎體中1/3份。在壓力表控制下，擴張球囊，見上終板及椎體高度部分恢復(fù)，維持5分鐘。調(diào)配骨水泥并注入專用骨水泥注射器中。觀察骨水泥凝固狀態(tài)，當骨水泥接近面團期時，減壓并退出球囊。將專用骨水泥注射器沿工作通道置入椎體中1/3份。在3D-C臂機透視下邊注入骨水泥邊后退注射器使骨水泥填充分布良好。透視確定骨水泥分布良好，無滲入椎管征象。退出骨水泥注射器和工作通道。根據(jù)術(shù)中骨折的情況確定注入骨水泥的量，一般胸部椎體為4～5 mL，腰部椎體為6～8 mL。術(shù)后臥床1天，術(shù)后第2天下床活動。

1.3 方法與評價

按照服用抗骨質(zhì)疏松藥物時間長短，將128例患者分成3組，A組(小于1年)32例，B組(1-3年)55例，C組(3年以上)41例?；颊呷朐汉蟮怯浵嚓P(guān)基本信息，包括性別、年齡等。比較患者治療前與治療后的VSA評分評價患者局部疼痛狀況、ODI指數(shù)評價患者腰背部功能情況的恢復(fù)、測量Cobb角度變化及椎體失去高度來評價傷椎椎體恢復(fù)程度、骨密度及再發(fā)骨折例數(shù)來綜合評價患者給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療后骨量丟失情況。

1.4 藥物制劑及給藥方法

術(shù)后聯(lián)合的抗骨質(zhì)疏松藥物及用量如下：鈣爾奇D、惠氏制藥有限公司(碳酸鈣D3片)，劑量1 次/日，每次600 mg；羅蓋全，上海羅氏制藥有限公司(維生素D3)劑量0.25μg， 2次/日；密蓋息肌注劑(降鈣素)，瑞士諾華制藥有限公司，劑量為1次/日，每次50IU；密固達、Nonartis Pharma Schweiz(唑來磷酸注射液)：劑量5 mg，1次/年。(術(shù)后2周內(nèi)給予鈣爾奇D、羅蓋全、密蓋息噴鼻劑，術(shù)后2周以后給予患者鈣爾奇D、羅蓋全、密固達。)

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般情況

所有患者手術(shù)順利完成。手術(shù)時間40～65 min，平均45 min，均無明顯出血?；颊咝g(shù)后平均24 h內(nèi)下床活動，平均住院日為(3.22±0.89)天。三組病例腰背部疼痛均于術(shù)后12 h內(nèi)緩解。三組患者在年齡、性別無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)前1天三組患者骨密度、VAS評分、ODI指數(shù)、Cobb角、椎體失去高度等指標無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。三組服藥時長有明顯差異(P<0.001)，詳見表1。

表1 研究對象一般情況及治療前各指標比較Table 1 The baseline and the comparison of study population before treatment

2.2 患者治療前后觀察指標比較

與治療前相比，治療后12個月內(nèi)三組患者治療后的VAS評分、ODI指數(shù)、Cobb角及椎體失去高度均有顯著變化，且三組間沒有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，在12個月后，B組在24個月后沒有明顯改善，C組隨著隨訪時間的增加，各項評分改善程度持續(xù)提高，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；三組之間比較時，C組在治療后24個月及36個月時各項指標均優(yōu)于A組和B組，B組優(yōu)于A組(見表2)。結(jié)果提示，在PKP聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物后，可改善各項指標，但停藥后，各指標不發(fā)生變化，即服藥時間越長，各指標改善程度越好。

隨訪期間，A組椎體新發(fā)骨折12例(37.5%)，股骨粗隆間骨折5例(15.6%)，骨水泥滲漏3例(9.3%)；B組椎體新發(fā)骨折4例(7.3%)，股骨粗隆間骨折1例(1.8%)，骨水泥滲漏3例(5.4%)；C組椎體新發(fā)骨折1例(2.4%)，未出現(xiàn)股骨粗隆間骨折，骨水泥滲漏3例(7.3%)。骨水泥滲漏均未出現(xiàn)明顯癥狀體征，故未做特殊處理。由各組新發(fā)骨折比例可知，B組與C組椎體及股骨粗隆間新發(fā)骨折率明顯低于A組，提示長期服用抗骨質(zhì)疏松藥物可明顯降低新發(fā)骨折。

表2 各組患者治療前后觀察指標比較Table 2 Comparison of indicators before and after treatment among the groups

2.3 患者治療后不同時間骨密度與治療前差值比較

經(jīng)不同服藥時間治療后，各組骨密度與治療前變化差值詳見表3。從表中可知在12個月之前，三組見骨密度與治療前的差值沒有明顯差異(P>0.05)，在24個月時，B、C組骨密度差值均大于A組，骨密度隨服藥時間增加而增加(P<0.05)，但在36個月時，B組骨密度差值與24個月時相比無明顯差異(P>0.05)且小于C組的骨密度差值(P<0.05)。結(jié)果表明，PKP聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物可有效增強骨密度，且隨著堅持服藥時間的增加，與治療前的骨密度差值越大，治療效果越好。

表3 各組治療后不同時間骨密度與治療前差值(T值)Table 3 The difference of bone mineral density and pretreatment value (T value) at different time after treatment

2.4 典型病例

患者女性，76歲，L1，L3椎體壓縮性骨折。圖1 A為術(shù)前MRI顯示椎體壓縮性骨折，圖1B，C顯示術(shù)椎體均行雙側(cè)穿刺入路PKP，術(shù)后X線示骨水泥彌散均，未出現(xiàn)泄漏。

圖1 典型病例放射片 A. 術(shù)前MRI； B、C. 術(shù)后正側(cè)X線片F(xiàn)ig.1 The radiotherapy of a typical case A. Preoperative MRI; B, C. Postoperative positive and side

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是多種原因引起的骨量減少，骨脆性增加的臨床綜合征，隨著老年人骨量流失，可出現(xiàn)胸腰椎椎體骨折[9]。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折保守治療需絕對臥床3個月，口服非甾體類消炎藥物并補充鈣劑，這容易進一步造成骨量丟失，并發(fā)肺炎、褥瘡等[10]。PKP手術(shù)通過注入骨水泥到骨折椎體中，可恢復(fù)椎體高度，迅速止痛，改善生活質(zhì)量[11]，但對于老年脊柱壓縮性骨折而言，雖然行PKP手術(shù)治療后，患者的疼痛程度明顯緩解，但對于骨質(zhì)疏松及骨量減少所引發(fā)脊柱椎體骨折的病理形態(tài)并未得到根本治療，術(shù)后傷椎及相鄰椎體仍有再次發(fā)生骨折的危險[12]。有學(xué)者研究報道傷椎注入骨水泥后，非手術(shù)椎體再次引發(fā)骨折的發(fā)生率為10%～30%，而大多數(shù)為傷椎的鄰近椎體再次骨折[13]。所以手術(shù)治療并不是治療的全部過程，改善患者骨量才是治療的重中之重。

本研究首次報道了PKP術(shù)后聯(lián)合服用抗骨質(zhì)疏松藥物的不同時長對于骨質(zhì)疏松性錐體骨折的臨床療效。研究隨訪時間為五年，隨訪期間采取多種指標綜合評估，可以準確及全面反映研究對象在不同時期的身體情況及抗骨質(zhì)疏松藥物的療效。在以往研究中，大多集中于橫斷面的單個時間點探究PKP術(shù)后聯(lián)合藥物的效果，沒有比較不同服藥時長對于患者預(yù)后的差異，且評價患者情況指標不全面，使用的抗骨質(zhì)疏松藥物不統(tǒng)一，難以全面衡量抗骨質(zhì)疏松藥物的效果。本研究在五年的隨訪期間，采用VAS評分評價患者局部疼痛狀況，ODI評分評價患者腰背部功能恢復(fù)情況，Cobb角及椎體失去高度評價傷椎椎體恢復(fù)程度，以及骨密度評價患者骨量。結(jié)果顯示聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療患者在治療6個月后的VAS評分、ODI指數(shù)、Cobb角及椎體失去高度與治療前相比均有顯著改善，提示PKP手術(shù)聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物治療對于老年壓縮性骨折治療有顯著的臨床療效，可減緩患者疼痛，增強骨密度，提高患者生活質(zhì)量。值得注意的是骨質(zhì)疏松患者普遍存在全身骨痛癥狀，在PKP聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療后，VAS評分隨服藥時間的延長逐漸降低，說明聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物療效可以同時緩解患者全身及局部疼痛癥狀。在治療后為期五年的隨訪中，服藥超過3年的患者各項指標持續(xù)改善，平均VAS評分及ODI指數(shù)隨時間增加逐漸降低，并且在24個月后顯著優(yōu)于服藥少于3年的兩組患者。同時，服藥在1～3年組的患者在12個月后明顯優(yōu)于服藥少于1年組。對于治療前后的骨密度差值的比較，也具有相同的趨勢。綜合以上結(jié)果可知，隨著服藥時間的延長，患者疼痛持續(xù)緩解，骨密度明顯增加，減少新生骨折的發(fā)生，可以增強對于嚴重骨質(zhì)疏松患者的保護作用。以上結(jié)果說明PKP手術(shù)聯(lián)合長期序貫抗骨質(zhì)疏松治療可以明顯改善患者骨密度，提高患者的生活質(zhì)量。

抗骨質(zhì)疏松藥物對于骨質(zhì)疏松性錐體骨折患者的術(shù)后治療具有重要意義。本研究根據(jù)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會指定)，采用4種抗骨質(zhì)疏松藥物，包括鈣劑、維生素D3、降鈣素及阿侖膦酸鈉。其中鈣劑是骨的主要成分，可減緩骨丟失，降低骨折風險?；钚跃S生素D3可促進鈣在胃腸道的吸收，繼而加速骨質(zhì)礦化及骨形成，并且可增強骨骼肌肌力[14]。降鈣素是通過抑制破骨細胞生物學(xué)活性，抑制骨的吸收。同時降鈣素可明顯緩解骨質(zhì)疏松誘發(fā)的疼痛[15]。但單獨使用降鈣素可引起低鈣血癥和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，因此常與鈣劑聯(lián)合使用，并且降鈣素應(yīng)用不應(yīng)超過2個月。阿侖膦酸鈉為氨基雙膦酸鹽，與骨內(nèi)羥磷灰石有較強的親和力，抑制破骨細胞的活性，還可以通過成骨細胞間接起抑制骨吸收作用[16]。在臨床治療中我們發(fā)現(xiàn)，由于患者對于骨質(zhì)疏松認知不足，不清楚長期服用抗骨質(zhì)疏松藥物的重要性，服藥依從性常較差，在稍有改善后則停止用藥，這非常不利于錐體骨折的PKP術(shù)后恢復(fù)及治療。本研究通過長時間隨訪，多指標綜合評估不同服藥時長研究對象總體情況，表明PKP術(shù)后長期服用抗骨質(zhì)疏松藥物對于錐體骨折患者預(yù)后具有明顯的改善作用，提示在臨床治療中要指導(dǎo)患者正確服用抗骨質(zhì)疏松藥物，注意監(jiān)督患者長期服藥情況，避免出現(xiàn)患者自行停藥現(xiàn)象，本研究對于臨床治療骨質(zhì)疏松性錐體骨折具有重要的指導(dǎo)意義。

綜上，通過對128例椎體壓縮性骨折患者進行不同服藥時長的療效分析，我們認為老年患者的椎體壓縮性骨折在行PKP手術(shù)治療后，應(yīng)聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物的藥物的長期序貫治療，可以明顯改善腰背部疼痛，增強骨密度，椎體恢復(fù)良好。因此在臨床應(yīng)用中，應(yīng)向患者強調(diào)PKP術(shù)后堅持并長期服用抗骨質(zhì)疏松藥物的重要性，并注意護理方法，制定個體化治療方案，預(yù)后較好。本研究的不足之處在于研究類型為回顧性研究，且研究樣本較少，有待進一步增加研究的樣本量。