慢性難愈性瘡面的中醫(yī)外治策略*

闕華發(fā)

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 中醫(yī)外科，上海 200032)

各種原因引起的局部組織缺損，即稱為瘡面/潰瘍，發(fā)生2周以上而未愈合的瘡面稱之為慢性瘡面/潰瘍，發(fā)生1個(gè)月以上而未愈合的瘡面稱之為慢性難愈性瘡面/潰瘍。慢性難愈性瘡面是外科臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，具有病因復(fù)雜、病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、治愈難、少數(shù)可能癌變、醫(yī)療負(fù)擔(dān)重等特點(diǎn)，極大降低了患者的生活質(zhì)量，是瘡面修復(fù)亟待解決的難題。研究表明，在發(fā)達(dá)國(guó)家，慢性難愈合瘡面在人群的發(fā)生率約為1 %～2 %[1],在中國(guó)因體表慢性難愈合瘡面在外科進(jìn)行住院治療者占外科住院患者的1.5 %～3 %[2～3]。因此，促進(jìn)慢性難愈性瘡面的修復(fù)愈合是當(dāng)今醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究重要課題之一。瘡面微環(huán)境的治療既是主要的治療方法，提高臨床療效的關(guān)鍵，也是治療的難點(diǎn)。通過(guò)瘡面的局部辨證，針對(duì)瘡面微環(huán)境的具體階段所需采取針對(duì)性的治療措施，將祛腐、祛瘀、補(bǔ)虛、活血、生肌、煨膿濕潤(rùn)法等外治諸法綜合有序地運(yùn)用于慢性難愈性瘡面的治療，能加速瘡面愈合，提高生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用。

1 慢性難愈性瘡面的發(fā)病機(jī)制

慢性難愈性瘡面通常繼發(fā)或伴發(fā)于感染、血管性病變(靜脈曲張、閉塞性動(dòng)脈硬化癥)、代謝異常(糖尿病、痛風(fēng))、免疫性疾病(血管炎)、外傷(毒蛇咬傷、燒傷等)、放射損傷、神經(jīng)病變、營(yíng)養(yǎng)不良、局部壓力性改變、藥物影響(激素、化療藥物、免疫抑制劑、羥基脲等)、惡性腫瘤等。

慢性難愈性瘡面的愈合或修復(fù)過(guò)程是一個(gè)由多種組織、細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)、細(xì)胞因子等參與的連續(xù)的復(fù)雜的生物學(xué)過(guò)程，包括炎性反應(yīng)、肉芽組織形成、再上皮化和瘢痕形成等。任何一個(gè)環(huán)節(jié)的功能障礙，如異常的炎性反應(yīng)、生長(zhǎng)因子及其受體的失活或分布異常、細(xì)胞外基質(zhì)失調(diào)、修復(fù)信號(hào)傳導(dǎo)通路、酶類活性改變、瘡面修復(fù)細(xì)胞(如上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等)增殖和凋亡異常等，均可能導(dǎo)致瘡面愈合延遲或不能愈合。不利于瘡面修復(fù)的全身和局部環(huán)境，如糖尿病、惡性腫瘤、痛風(fēng)、使用藥物、營(yíng)養(yǎng)不良、應(yīng)激反應(yīng)等全身性因素，局部壞死組織、感染、出血、水腫、血液循環(huán)障礙、缺血缺氧、潮濕環(huán)境、酸堿失調(diào)、瘡面生物電荷異常、瘡面細(xì)菌生物膜形成、失神經(jīng)、射線損傷等局部因素，均可導(dǎo)致瘡面愈合遲緩[4～7]。

2 中醫(yī)學(xué)對(duì)慢性難愈性瘡面的認(rèn)識(shí)

慢性難愈性瘡面屬中醫(yī)“潰瘍”“頑瘡”等范疇。中醫(yī)學(xué)治療慢性難愈性瘡面具有悠久的歷史并積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),形成獨(dú)特的理論體系及卓有成效的大量方藥和外治技術(shù)，形成了具有特色的理論體系。中醫(yī)學(xué)歷代文獻(xiàn)總結(jié)出“腐祛肌生”“肌平皮長(zhǎng)”等潰瘍的愈合規(guī)律、“腐祛肌生”的治療原則及“拔毒提膿”、“祛腐生肌”、“煨膿長(zhǎng)肉”等治療方法[8～9]。當(dāng)代李竟教授注重“祛腐生肌”，認(rèn)為“腐祛即可肌生”，用于治療急性、慢性潰瘍瘡面[10]；唐漢鈞教授認(rèn)為，祛腐生肌用于急性皮膚潰瘍，但慢性皮膚潰瘍，存在著“久病必虛、久病必瘀”之狀態(tài)，提膿祛腐后新肌不生或難生，倡導(dǎo)“補(bǔ)虛祛瘀生肌”治療慢性瘡面[11～12]。傳承全國(guó)中醫(yī)外科大家顧伯華先生、唐漢鈞教授等經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，認(rèn)為慢性難愈性瘡面的發(fā)生、發(fā)展、變化是“因虛感邪(風(fēng)、濕、熱、毒)，邪毒致瘀，瘀阻傷正，化腐致?lián)p”的過(guò)程，形成了虛、邪、瘀、腐相互作用，互為因果的變化，從而出現(xiàn)各種不同的病證。倡導(dǎo)“祛瘀化腐、活血生肌、煨膿濕潤(rùn)、煨膿祛腐、煨膿長(zhǎng)肉”，在臨床均取得顯著療效[12～14]。

3 慢性難愈性瘡面的中醫(yī)外治策略

慢性難愈性瘡面位置表淺，外治可使藥力直達(dá)病所，故外治是主要治療方法，也是提高療效的關(guān)鍵。臨證治療慢性難愈性瘡面，以瘡面的局部辨證為主，在全身辨證論治調(diào)節(jié)整體同時(shí)，注重并細(xì)化瘡面的局部辨證，根據(jù)疾病不同階段或不同證候，動(dòng)態(tài)聯(lián)合應(yīng)用祛腐祛瘀補(bǔ)虛、活血生肌的外治序貫療法，并注重煨膿濕潤(rùn)法適時(shí)應(yīng)用以保持瘡面濕潤(rùn)。如此，創(chuàng)造在不同階段局部瘡面達(dá)到愈合的實(shí)際需求和條件的微環(huán)境，促進(jìn)瘡面愈合，減少瘢痕形成。

3.1 貼敷療法

根據(jù)瘡面局部辨證，首辨陽(yáng)證及以陰證。陽(yáng)證瘡面，局部瘡周紅腫灼熱明顯者，外用金黃膏，局部瘡周紅腫灼熱不甚或瘡口周圍發(fā)流滋者，外用青黛膏。陰證瘡面，瘡周膚色暗黑，皮膚發(fā)涼者，外用沖和膏。此外，白玉膏生肌斂瘡收口，適用于腐肉已盡，新肌生長(zhǎng)之際；紅油膏祛腐生肌，適用于一切瘡面。

3.2 祛 腐

根據(jù)瘡面腐肉多少及脫落難易，瘡面膿液的形質(zhì)、色澤、氣味及量的多少，創(chuàng)周組織紅腫熱痛等特點(diǎn)，選用不同方法清除壞死組織，促使腐祛肌生。有提膿祛腐、煨膿祛腐、祛瘀化腐等法，促使腐肉迅速脫落，出現(xiàn)新生肉芽組織，常須配合蠶食清創(chuàng)。提膿祛腐法主要選用升丹制劑外用，腐肉不脫，或局部潰瘍色澤較暗滯，可外摻九一丹；瘡面基底部堅(jiān)硬，或色澤不鮮的肉芽組織，可用八二丹外用。煨膿祛腐法適用于對(duì)瘡面牢固覆蓋較多黑色、干性壞死組織或焦痂，或大量腐肉樣組織，難以脫落者，可用金黃膏、紅油膏等油膏厚敷。祛瘀化腐法適用于腐肉難脫者，可用活血祛瘀藥物外用。

如瘡面分泌物多，或味穢臭，或創(chuàng)周有濕疹者，可用溻漬療法、熏洗療法、濕敷療法等。均可選用黃連、馬齒莧、土茯苓、一枝黃花、土槿皮、明礬、紅花等清熱利濕解毒中藥煎液浸泡患處、濕敷或熏洗患處，以控制感染和炎癥反應(yīng)；或增加換藥次數(shù)。如創(chuàng)周有潛行性腔隙者，可用清熱利濕解毒中藥煎液或復(fù)方黃柏液沖洗灌注，均有助于腐肉組織清除。

3.3 蠶食清創(chuàng)

適用于腐肉組織多者。慢性難愈性瘡面，瘡面周圍會(huì)存在組織缺血、缺氧狀態(tài)，并多數(shù)伴有微循環(huán)障礙。如一次性“鯨吞式”大范圍手術(shù)清創(chuàng)，可帶來(lái)新的瘡面形成，又因創(chuàng)傷、出血，進(jìn)而啟動(dòng)凝血機(jī)制，促使微血管內(nèi)血栓形成，常常會(huì)進(jìn)一步加重微循環(huán)障礙，引發(fā)新的組織壞死。主張?jiān)诟腥究刂萍把h(huán)改善的基礎(chǔ)上，應(yīng)分期分批蠶食清創(chuàng)。對(duì)已明確無(wú)活性的黑色死組織宜及早適時(shí)清除；對(duì)難以確定是否完全壞死的組織、有部分活性或恢復(fù)活性可能的組織可暫時(shí)保留；對(duì)有礙肉芽、上皮生長(zhǎng)的組織逐步修除即可，并盡量保護(hù)筋膜及肌腱組織，確保組織向瘡面修復(fù)方向發(fā)展。

3.4 生肌斂瘡

根據(jù)瘡面肉芽生長(zhǎng)及創(chuàng)周上皮爬生的情況，選擇生肌收口之品保護(hù)和促進(jìn)新生的肉芽組織以及上皮的增殖，加速瘡面愈合。可用生肌斂瘡、煨膿生肌、補(bǔ)虛生肌、活血生肌等法，促使肌生皮長(zhǎng)，加速瘡面愈合。生肌斂瘡法一般適用于瘡面愈合后期，選用生肌散、白玉膏、紅油膏、沖和膏等外敷。煨膿生肌法主要用于瘡面干性者，可用油膏或油性制劑外敷；補(bǔ)虛生肌法、活血生肌法主要用于潰瘍色澤蒼白、暗紅而不鮮潤(rùn)紅活，新生肉芽組織及上皮生長(zhǎng)緩慢者，外用活血化瘀藥物或黃芪注射液。

同時(shí)可用黃芪、乳香、沒(méi)藥、兒茶、桂枝等益氣化瘀生肌中藥煎劑熏洗或濕敷，有助于生肌斂瘡。潰瘍周圍有潛行性空腔者，可用墊棉療法，用棉墊墊壓空腔處，再予用繃帶加壓纏縛，使患處壓緊，促進(jìn)皮肉黏合。

4 討 論

4.1 祛腐生肌的適時(shí)應(yīng)用

“腐祛肌生”是潰瘍向愈的規(guī)律，“祛腐生肌”又是治療潰瘍的法則?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》云:“腐者，壞肉也，諸書云，腐不祛則新肉不生”，腐者，壞、朽、陳、爛也。變性、壞死，失去生機(jī)或有礙于瘡面愈合的組織，均可稱之謂腐。如死皮、腐肉、爛筋、蝕脈、死骨、膿液、痂垢、竇道、異物等均為腐象。祛腐，即是清除這些變性、壞死的病理產(chǎn)物或有礙于瘡面愈合的組織。肌者，狹義稱謂肌肉，廣義包括皮膚、黏膜、肌肉、筋、脈、骨、神經(jīng)等組織?！吧　?，可運(yùn)用中藥內(nèi)服或外用，促進(jìn)新物再生，加速組織修復(fù)愈合。

臨床正確使用必須把握腐祛肌生的適宜時(shí)機(jī)，應(yīng)根據(jù)瘡面“膿、腐、肌”及瘡周狀況，分別使用祛腐生肌的藥物，避免祛腐傷正，生肌斂邪之弊。腐肉未盡，提示邪毒未盡，而生肌之品多有濡養(yǎng)、收斂之功，若早用生肌斂瘡之品，易斂邪毒，則不僅無(wú)益，反增局部潰爛，瘡面難愈或愈后復(fù)潰，甚至引發(fā)毒邪內(nèi)攻之變；腐肉脫盡，提示邪毒已凈，單靠機(jī)體的再生能力來(lái)斂瘡收口，常常較為緩慢，可外用生肌收口之品，促進(jìn)新肌生長(zhǎng)，若過(guò)用祛腐之品，則腐蝕好肉，促使瘀滯區(qū)化為膿腐，即祛腐傷正?！锻饪拼蟪伞吩疲骸案槐M不可用生肌，驟用生肌，反增潰爛，務(wù)令毒盡，則肌自生加以生肌藥，此外治也。肌生如榴子紅艷，或有白膜者為善?！薄锻饪评砝吩?“膿出后，用搜膿化毒藥，若膿未盡，便用生肌，務(wù)其早愈，則毒氣未盡，必再破?！薄锻饪茦幸吩疲骸叭魯∪馊ズ?，新肉微赤，四沿白膜者，此胃中生氣也，但用四君子湯以培補(bǔ)之，則不日而斂。若妄用生肌之藥，余毒未盡，而反益甚耳?！笨梢?jiàn)在潰瘍?nèi)馍D(zhuǎn)健，瘡周有白色上皮生長(zhǎng)之際，外用生肌斂瘡之品，既無(wú)斂邪之弊，又能助養(yǎng)新肌生長(zhǎng)。

同時(shí)，必須注意祛瘀生新法的臨床應(yīng)用。瘡面由淺入深一般可分為膿腐層、瘀滯層、正常層。瘀滯層是邪毒與氣血搏結(jié)所致，為瘡面治療的關(guān)鍵所在。局部經(jīng)絡(luò)瘀滯，一則瘀久化火，熱盛肉腐，血肉腐敗，則液化成膿，瘀滯區(qū)向里發(fā)展，潰瘍進(jìn)一步加深；二則妨礙氣血運(yùn)行，阻礙氣血生化之機(jī)，以致新血不生，正氣無(wú)由恢復(fù)，使瘡面難以得到精氣津血濡養(yǎng)滋潤(rùn)，新肌不能生長(zhǎng)。如此，腐肉不脫，新肌不生，導(dǎo)致瘡面久不愈合。腐在淺表，瘀在深里，腐乃瘀所化，腐易祛而瘀難除。外用祛腐生肌之法，必須注重活血化瘀、祛瘀生新之品運(yùn)用，即祛瘀化腐，活血生肌，促使局部潰瘍瘡面氣血運(yùn)行正常，經(jīng)絡(luò)疏通，才能斷生腐之源，恢復(fù)正氣，托毒外出，化腐排膿，生肌斂瘡收口。

4.2 瘡面腐苔(細(xì)菌生物膜)與缸口的處理

腐苔又稱偽膜，即細(xì)菌生物膜。瘡面腐苔是慢性瘡面難愈合的重要因素之一。腐苔形成使慢性瘡面長(zhǎng)期處于炎癥階段，阻礙瘡面愈合。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在急性瘡面僅僅有6 %瘡面可以檢測(cè)到生物膜的存在，但當(dāng)瘡面由急性轉(zhuǎn)變?yōu)槁詴r(shí)，生物膜則可以在60 %以上的瘡面檢測(cè)到，當(dāng)細(xì)菌數(shù)量達(dá)到一定程度的時(shí)候,細(xì)菌生物膜就可能起到了決定性作用[15],一般認(rèn)為是在創(chuàng)面由急性轉(zhuǎn)變?yōu)槁赃^(guò)程中創(chuàng)面受到污染,當(dāng)這種污染細(xì)菌量<105/g組織時(shí),細(xì)菌僅僅定植在創(chuàng)面而對(duì)創(chuàng)面愈合無(wú)延緩作用;但當(dāng)細(xì)菌量>105/g組織時(shí),特別是有多種細(xì)菌同時(shí)污染時(shí),細(xì)菌便附著于創(chuàng)面并在創(chuàng)面繁殖形成克隆,之后將自己包埋于由壞死組織、細(xì)胞外基質(zhì)等形成的多層基質(zhì)中,形成保護(hù)層,類似于一種膜樣結(jié)構(gòu),形成生物膜，使細(xì)菌逃逸各種治療措施。治療瘡面的腐苔，主要有清除細(xì)菌生物膜及防止生物膜再形成。及早持續(xù)定期規(guī)律的清創(chuàng)是清除生物膜的最佳方法，可在保持瘡面引流暢通的基礎(chǔ)上，采用局部清創(chuàng)方法，清除腐苔，或在一定情況下行搔刮療法，把慢性創(chuàng)面轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙詣?chuàng)面,調(diào)動(dòng)創(chuàng)面自身的抗感染作用；或外用提膿祛腐、祛瘀化腐的中藥外摻、外敷或熏洗，內(nèi)服清熱利濕解毒和營(yíng)托毒的中藥內(nèi)服等;也可應(yīng)用封閉式負(fù)壓引流、銀離子輔料外用及應(yīng)用抗生素。有研究表明，在清創(chuàng)后菌落計(jì)數(shù)分析揭示細(xì)菌負(fù)荷量的降低是短時(shí)間的，在清創(chuàng)后48 h內(nèi)，細(xì)菌負(fù)荷量幾乎恢復(fù)到初始水平，表明清創(chuàng)術(shù)只能短暫消除生物膜感染，防止清創(chuàng)后生物膜的再形成非常重要[16]。防止生物膜再形成,可以通過(guò)中藥內(nèi)外合治的綜合治療，通過(guò)多個(gè)途徑創(chuàng)造了一個(gè)不利于細(xì)菌菌群失調(diào)而過(guò)度繁殖導(dǎo)致細(xì)菌生物膜發(fā)生的環(huán)境，防止細(xì)菌生物膜再生，加速慢性難愈性瘡面的生長(zhǎng)愈合[17～19]。

瘡面愈合階段，可在瘡口周圍形成較硬的灰白組織，彈性差，為缸口，缸口將新生的上皮組織緊緊擋在外面，減緩甚至阻止了上皮在瘡面爬行，導(dǎo)致瘡面難愈合?？蓱?yīng)用煨膿濕潤(rùn)法，用油膏厚敷，待其軟化后清除，或用機(jī)械方法清除，再外敷生肌斂瘡藥物，則上皮生長(zhǎng)迅速，瘡面愈合。

4.3 煨膿濕潤(rùn)法的運(yùn)用

“煨膿長(zhǎng)肉”，首見(jiàn)于申斗垣《外科啟玄·明瘡瘍宜貼膏藥論》：“凡瘡毒已平，膿水來(lái)少，開爛已定，或少有疼癢，肌肉未生，若不貼其膏藥，赤肉無(wú)其遮護(hù)，風(fēng)冷難以抵擋，故將太乙膏等貼之則偎膿長(zhǎng)肉，風(fēng)邪不能侵，內(nèi)當(dāng)補(bǔ)托里，使其氣血和暢，精神復(fù)舊，至此強(qiáng)壯諸瘡，豈能致于敗壞乎?”可見(jiàn)，“煨膿長(zhǎng)肉”主要用于瘡毒膿瀉后，新肉不長(zhǎng)，經(jīng)外敷膏藥，托膿拔毒外出，促進(jìn)瘡口生長(zhǎng)愈合。而其重點(diǎn)在于“煨膿”。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膿是由皮肉之間熱勝肉腐蒸釀而成，也是由氣血所化生?！锻饪迫ぐb疽總論》更進(jìn)一步指出：“毒之化必由膿，膿之來(lái)必由氣血?！蹦摚钦龤廨d毒外出的正?，F(xiàn)象，氣血充足，則膿出色黃稠厚，量多，瘡口易于愈合，預(yù)后良好；反之則預(yù)后不良。

“煨膿濕潤(rùn)”法，是指運(yùn)用外敷中草藥膏(散)，經(jīng)皮膚和創(chuàng)面對(duì)藥物的吸收作用，促進(jìn)局部的氣血通暢，使創(chuàng)口膿液滲出增多，保持瘡面濕潤(rùn)，從而達(dá)到促進(jìn)瘡面修復(fù)愈合目的的方法。不但運(yùn)用于瘡面愈合的后期，促進(jìn)肉芽及上皮的生長(zhǎng)，而且可運(yùn)用于瘡面愈合的早期，能拔毒提膿祛腐，促進(jìn)腐肉組織的脫落。

臨床運(yùn)用煨膿濕潤(rùn)法，必須保持瘡面濕潤(rùn)。經(jīng)云“有土無(wú)水，萬(wàn)物不生”，“膿少清稀口不斂”。瘡面干性，津液不足，則皮毛、肌肉、骨胳、臟腑失去津液滋潤(rùn)和濡養(yǎng)作用，一切藥物難以到達(dá)靶組織，瘡面修復(fù)難以進(jìn)行；瘡面潮濕，津液過(guò)多而不化，則產(chǎn)生濕濁之邪，產(chǎn)生各種病理改變，阻礙瘡面修復(fù)進(jìn)行。臨證保持瘡面濕潤(rùn)環(huán)境，應(yīng)用煨膿濕潤(rùn)法(煨膿祛腐、煨膿生肌)創(chuàng)造一個(gè)適宜在不同階段局部瘡面達(dá)到愈合的實(shí)際需求和條件的環(huán)境，以促使腐脫肌生，加速瘡面愈合。

4.4 注意肉芽組織生長(zhǎng)狀態(tài)

臨床發(fā)現(xiàn)，瘡面修復(fù)以正常生長(zhǎng)的肉芽組織填平時(shí)愈合最快，肉芽組織不生長(zhǎng)或生長(zhǎng)過(guò)高的高凸型及凹陷型均會(huì)阻礙上皮細(xì)胞生長(zhǎng)及表皮的成活，不利于瘡面修復(fù)。瘡面治療時(shí)必須注意肉芽組織生長(zhǎng)狀態(tài)，如瘡面下陷，外用補(bǔ)益舉陷，溫經(jīng)回陽(yáng)，促進(jìn)新肌生長(zhǎng)，肌肉填滿瘡面后，上皮才能從瘡面四周長(zhǎng)出覆蓋瘡面，以促瘡面愈合；如瘡面肉芽組織高突，影響瘡面愈合進(jìn)程，必要時(shí)應(yīng)選用平胬丹，高滲溶液外敷或墊棉加壓療法或適當(dāng)修剪肉芽，保持肉芽組織與皮膚持平，使上皮順利生長(zhǎng)。如高突肉芽組織色淡，水腫，必須排除深部病變可能，可清除高突肉芽組織，探查深部，保持引流暢通。如深部為肌腱組織，必須固定制動(dòng)。

作者簡(jiǎn)介：

闕華發(fā)(1968-)，男，1995年畢業(yè)于上海中醫(yī)藥大學(xué)，研究生學(xué)歷，博士，主任醫(yī)師，二級(jí)教授，博士研究生導(dǎo)師。現(xiàn)在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院中醫(yī)外科工作。研究方向:周圍血管病及慢性難愈性創(chuàng)面的臨床與基礎(chǔ)研究。