治陽諸法探析※

● 王 濟 王 琦

在中醫(yī)學中，陽一般指人體的功能活動，每與氣并稱為陽氣?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分杏校骸瓣枤庹撸籼炫c日，失其所則折壽而不彰”，指出了陽氣的重要性?！吨嗅t(yī)基礎理論》教材中講到“氣”具有推動、溫煦、防御、固攝、營養(yǎng)、氣化等生理功能[1]，陽氣更強調(diào)其溫熱、興奮的特性。陽氣的生理功能遭到破壞，會發(fā)生相應的病理表現(xiàn)。針對陽氣受損的不同病理表現(xiàn)和病理機制，有相應的治法和方藥，總結(jié)如下。

1 陽氣虛損——溫陽之法

陽氣虛損，其溫煦、推動、興奮等功能減退而見虛寒內(nèi)生、功能減退、遲滯，可用溫陽之法，也有人另列補陽之法[2]。筆者認為陽氣是陰陽學說和氣一元論結(jié)合的產(chǎn)物。在“陽氣”這一概念中，陽不可離開氣獨立存在，陽氣虧虛必致虛寒。溫，側(cè)重于溫煦；補，側(cè)重于補益。溫陽與補陽并無本質(zhì)區(qū)別。

人體一身之陽氣受損可形成陽虛體質(zhì)。因各臟腑陰陽偏頗盛衰不同，也可表現(xiàn)為五臟陽氣虛損，當治以溫補各臟之法。此外，針對沖任虛寒、督脈陽虛等奇經(jīng)病證，還有溫補經(jīng)脈之法。

1.1溫補心陽心為“陽臟”“火臟”。若心陽損傷，心神失養(yǎng)，則心無所主，悸動不安。溫補心陽法在《傷寒論》中有較多論述，如依照心陽虛衰的程度和臨床表現(xiàn)不同，有桂枝甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯、炙甘草湯、桂枝加桂湯等方證。桂枝甘草湯適用于過汗而現(xiàn)心陽耗損，心中空無所主之心下悸、欲得按者；桂枝甘草龍骨牡蠣湯適用于心陽虛損而兼心神不寧出現(xiàn)煩躁不安者；桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯適用于心陽虛衰，心神浮越，復兼痰濁內(nèi)生者；炙甘草湯適用于心之陰陽兩虛出現(xiàn)脈結(jié)代、心動悸者；桂枝加桂湯適用于心陽虛損兼下焦寒氣上沖心胸出現(xiàn)奔豚。因此，對于心陽虛損之證，桂枝與甘草為仲景溫補心陽之基本配伍[3]。

1.2溫補脾陽脾臟位于中焦，主運化水谷，谷氣充盛則中氣足而陽健。若脾陽受損，運化失司，則出現(xiàn)大便稀溏、脘腹脹滿、飲食不下、自利不渴等癥。溫補脾陽為歷代中醫(yī)所重視，如《傷寒論》提出了“當溫之，宜服四逆輩”的治療大法，方以理中湯運用最為廣泛。若中焦虛寒而以腹痛為主癥者則宜小建中湯，重用飴糖溫中緩急。陽虛之體寒甚痛劇標急者，用附子理中丸、大建中湯之類。后世亦有方藥從五臟相生入手，補火生土以助脾陽。如保元湯，方中肉桂重在補命門以扶中陽。脾為太陰濕土，若脾陽受損，運化失司，則病多從寒濕而化，因此，溫補脾陽方藥多合以健脾祛濕。

1.3溫補肺陽肺陽虛常為醫(yī)家所忽略，甚至在《中醫(yī)內(nèi)科學》教材中也未列入肺陽虛證。然肺為嬌臟，寒邪侵襲，極易傷之，則屬常理。《靈樞·邪氣臟腑病形》有：“形寒飲冷則傷肺”，《靈樞·百病始生》亦有“重寒傷肺”之說?？梢姺闻K易為寒邪所傷。若寒邪傷及肺陽，可致上焦失于溫化，水津不布，或肺氣不降，反致中下焦的伏飲、寒水乘虛上逆。或感外邪引動留飲，出現(xiàn)肺脹喘哮等標急之候。《金匱要略》曰：“肺痿吐涎沫而不咳者……此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之?！泵鞔_提到“肺中冷”的肺陽虛證?！秱摗分行∏帻垳?、苓甘五味姜辛湯皆溫化寒飲。國醫(yī)大師王琦教授等[4]所著《中醫(yī)藏象學》“補肺法”中亦明確列出“補肺陽法”。

1.4溫補肝陽肝虛之說，《內(nèi)經(jīng)》已有之。至華佗《中藏經(jīng)》言：“肝虛冷則脅下堅痛，目盲臂痛，發(fā)寒如瘧狀，不欲食，婦人月水不來，氣急，其脈左關(guān)上沉而弱者是也?！泵鞔_描述了肝虛寒的臨床表現(xiàn)。唐、宋時期《千金方》《濟生方》《太平圣惠方》中也有對肝陽虛的描述。如《太平圣惠方》言肝陽虛證：“肝虛則生寒，寒則苦脅下堅脹，寒熱，腹?jié)M不欲飲食……”嗣后，《石室秘錄》《醫(yī)學心悟》《醫(yī)學衷中參西錄》等均有對肝陽虛的論述。溫補肝陽為治療肝陽虛之法，如《太平圣惠方》卷三之補肝細辛散，《金匱要略》之吳茱萸湯，《醫(yī)醇賸義》卷四之青陽湯，《外臺秘要》卷二十一之補肝散，《醫(yī)方類聚》卷十之補肝散，《圣濟總錄》卷十九之補肝湯等方皆以補肝氣溫肝陽為立方原則；另有《千金》卷十一之補肝湯、《景岳全書》卷五十一之暖肝煎，則以溫補肝陽輔以滋補肝陰為立方原則[5]。

1.5溫補腎陽腎為先天之本，內(nèi)蘊真陽真火?！毒霸廊珪吩疲骸拔迮K之陽氣，非此不能發(fā)?！比裟I陽虛損，溫煦失職，則可出現(xiàn)四肢厥冷、下利清谷、困倦乏力、精神萎靡等癥狀。溫腎陽是指溫補腎中陽氣，其代表方劑為四逆湯。同屬溫腎陽者還有干姜附子湯、通脈四逆湯、白通湯、茯苓四逆湯、腎氣丸等，總以溫腎散寒為務。

“命門”學說作為中醫(yī)理論的重要組成部分，與“腎”有著密切的聯(lián)系。對命門功能的認識，有認為主火者，有認為水火共主者，有認為非水非火為腎間動氣者。歷代醫(yī)家大多認為命門與腎同為五臟之本，內(nèi)寓真陰真陽。現(xiàn)代《中醫(yī)基礎理論》教材認為，腎陽即命門之火，腎陰即命門之水。命門之說雖始于《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》，在金元之前即有諸多發(fā)揮，但至張元素弟子王好古所撰《湯液本草》，對命門用藥始有認識。如在“卷中·草部·黑附子”條下論云：“氣熱，味大辛，純陽……入手少陽經(jīng)三焦，命門之劑”；另于“卷中·草部·從蓉”條下有：“氣溫，味甘咸酸，無毒……命門相火不足，以此補之”的記載。至《丹溪心法·卷三·補損》“鎖陽丸”條下云：“諸補命門藥，須入血藥則能補精，陽生陰長故也……”強調(diào)命門用藥，不僅要重視陽氣，而且要留意陰精，補精以化氣，滋陰以涵陽。

1.6溫督脈之陽督脈總攝一身陽氣，循脊入顱，絡腦屬腎，與腎、腦功能密切相關(guān)。督陽不足，元神失養(yǎng)，見頭昏嗜睡、神疲健忘。督脈空虛，髓海不足，則頭垂欲俯，耳鳴耳聾，陽衰寒生，督脈失卻溫養(yǎng)，則背脊寒冷、腰酸膝軟，久可至佝僂屈曲。寒痰聚毒結(jié)于督脈，則陰疽發(fā)背。下元虛冷、腎不堅強則女子宮冷不孕、男子遺精陽萎。溫陽振督方藥：張景岳右歸丸、《醫(yī)學正傳》斑龍丸、《證治準繩》龜鹿二仙膠、何廉臣納腎通督丸、葉天土香茸丸、參茸丸、《醫(yī)碥》鹿茸丸。常用藥味有鹿茸、鹿角膠、肉蓯蓉、巴戟天、菟絲子、附子、肉桂、細辛、杜仲等[6]。

1.7溫沖任之陽《內(nèi)經(jīng)》中論述了沖任二脈的生理作用及其病證：“任脈為病，男子內(nèi)結(jié)七疝，女子帶下瘕聚?！薄皼_脈為病，逆氣里急?！?《素問·骨空論篇第六十》)；“寒氣客于沖脈，沖脈起于關(guān)元，隨腹直上，寒氣客則脈不通，脈不通則氣因之，故揣動應手矣?！?《素問卒痛論篇第三十九》)?？梢姏_任虛寒可致少腹冷痛。男子痛引會陰、睪丸，陰莖勃而無力，或精少或不射精，女子痛經(jīng)，或經(jīng)少、經(jīng)閉，或產(chǎn)后惡露不盡，面唇色淡，舌淡暗或紫，苔白脈沉遲或細澀?；局畏ㄖ鸷疁亟?jīng)，暖任通脈?？蛇x溫經(jīng)湯、當歸四逆湯、暖肝煎、當歸散方。常用藥味有川芎、元胡、歸身、艾葉炭、炮姜、紫石英、小茴香、肉桂等。

2 陽氣郁閉——通陽之法

通陽即通達陽氣，陽氣不通有因虛而不通者，亦有因?qū)嵍煌ㄕ?。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·卷四》提出“通陽必用辛熱”，認為“茍非氣雄通陽，陰凝何以走泄”，“姜汁與干姜、附子并用，三焦之陽皆通耳”。葉氏又指出“欲去濁陰，急急通陽”。有形實邪郁滯內(nèi)結(jié)使陽氣閉遏不行升降出入受阻，需通過祛邪之法，解除困遏則自可使陽氣通達[7]。另外，通陽亦有和營之法、疏解之法。

2.1辛溫通陽寒邪可令血脈不暢，經(jīng)絡不通，采用辛溫通陽法治療。如《傷寒論》中“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”即為溫通經(jīng)脈的代表治法。病機為血虛寒凝血行不暢。當歸四逆湯中桂枝溫通經(jīng)脈通陽化氣且入血分；細辛辛溫通達內(nèi)外；炙甘草大棗補中益氣以生血。全方共奏溫經(jīng)散寒養(yǎng)血通脈之功。另外，“少陰病，下利，白通湯主之”，其病機為陰盛格陽，采用白通湯破陰回陽宣通上下。附子直入腎經(jīng)，溫補腎陽而散寒壯先天之本；干姜入脾胃經(jīng)溫中土之陽壯后天之本，姜附合用破陰回陽力量更強；蔥白辛溫走散，宣通上下使格拒之勢得解上浮之陽得回，諸癥隨之而去，亦為溫通之治。

2.2祛邪通陽濕邪阻滯于內(nèi)可使陽氣不得通達?！督饏T要略·痙濕暍病脈證治第二》里所述濕痹，其證為“關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細”“小便不利，大便反快”“一身盡疼”等，均為陽氣內(nèi)郁、不得暢達的表現(xiàn)。仲景指出：“若治風濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也?！贝藭r，微微發(fā)汗不僅是為了解表散寒，更是暢通衛(wèi)表之陽氣的一種手段。

痰食阻滯胸中，陽氣不能外達，治宜涌吐停痰宿食。《傷寒論》曰：“病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結(jié)在胸中，心下滿而煩，饑不能食者，病在胸中，當須吐之，宜瓜蒂散。”本證痰食有形之邪阻礙胸中陽氣，不能充達四末，故手足厥冷；宿食停痰阻滯，胸陽被郁，濁陰不降，而見心下滿而煩。待實邪得除，陽氣得通，則厥逆可愈。

胃腸積滯，阻礙陽氣運行?！镀諠健け骊柮髅}證并治第八》曰：“今胃強脾弱，約束津液，不得四布，但輸膀胱，致小便數(shù)，大便難。與脾約丸通陽潤燥”，認為脾約丸能通陽潤燥?！度f病回春·藥性歌》曰：“大黃苦寒，破血消瘀，快膈通陽，破除積聚”，認為大黃去瘀血，消除胸中積聚而通陽。

熱邪壅滯于里，陰陽氣不相順接，陽郁不達四末，故手足厥逆。雖然就疾病本質(zhì)而言屬大熱證，但其表象卻輕者“無大熱”，或惡風惡寒，重者就會出現(xiàn)手足厥冷。而且“厥深者熱亦深，厥微者熱亦微”。郁熱內(nèi)伏，治宜辛寒清熱，通陽回厥。如《傷寒論》：“傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之”，可知熱厥之治，其通陽須用“清”法[8]。

2.3和營通陽《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》曰：“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！毖灾?，因衛(wèi)氣不固，風寒外襲，邪中血脈，血滯陽阻，營血不和。血滯而陽止于中，陽氣通則邪自去，血行自暢。用黃芪桂枝五物湯益衛(wèi)和營，通陽行血。方中黃芪益氣實衛(wèi)；桂枝溫經(jīng)通陽；白芍和營養(yǎng)血；生姜、大棗合用既可調(diào)營衛(wèi)，又可健脾和中。全方配伍既可溫養(yǎng)衛(wèi)氣營血以扶正，又可散風寒、通血脈，祛除邪氣。正如尤在涇論曰：“黃芪桂枝五物湯和營之滯，助衛(wèi)之行，亦針引陽氣之意?！?/p>

2.4疏解通陽陽氣內(nèi)郁，氣機不暢，治宜疏暢氣機，透達郁陽?！秱摗け嫔訇幉∶}證并治》曰：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！薄夺t(yī)宗金鑒·訂正仲景全書·傷寒論注·辨少陰病脈證并治》說：“凡少陰四逆，雖屬陰盛不能外溫，然亦有陽為陰郁，不得宣達而令四肢厥冷者，故有或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，泄利下重諸證也。今但四逆而無諸寒熱證，是既無可溫之寒，又無可下之熱，惟宜疏暢其陽，故用四逆散主之。”《傷寒纘論·少陰下編》云：“四肢為諸陽之本，陽邪傳至少陰，陷下于里，而不能交通陽分。乃至四逆下利，其中土之陽氣亦傷，所以亟用柴胡升陷內(nèi)之陽邪。枳實破內(nèi)滯之結(jié)熱，甘草助脾胃之陽運，芍藥收失位之陰津，允為利解少陰，陰陽痞膈之定法。蓋傷寒以陽為主，四逆有陰進之象?！?/p>

外感溫熱病后期邪陷于里，陽郁不伸，上熱下寒，寒熱錯雜之證，用麻黃升麻湯宣發(fā)郁陽，扶正達邪?！秱摗け尕赎幉∶}證并治》云：“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之?！狈接寐辄S、升麻為君，發(fā)越郁陽；麻黃能發(fā)散上焦肺經(jīng)火郁，升麻不僅能升散，而且擅解毒，用之使郁陽得伸，邪能外達。其升麻之用，就體現(xiàn)舉陽升陷、宣通郁熱之治。諸藥共奏發(fā)越郁陽，清上溫下之功，具有陰中升陽的特點[9]。

3 陽氣亢逆——潛陽之法

潛陽法是針對陽氣浮越上亢、機體對陽氣不能蓄斂的治療方法，其源于唐代王冰注《素問·至真要大論》云：“病之火甚者，尤龍火也，得濕而焰，遇水而燔，不知其性，以水濕折之，適足以火焰詣天，物窮方止矣；識其性者，反常之理，以火逐之，則燔灼自消，焰火撲滅?！逼渌觥耙曰鹬瘕埢稹狈ǎ銥闈撽柗ǖ南群?。臨床中這一治法的治療指向既有陽虛因素所導致的格陽虛熱，也有陰虛因素所導致的上炎浮火。腎陽氣虛則下焦陰寒偏盛，迫陽上浮，形成上盛下虛之態(tài)；腎水不足則陽不潛降而浮越在外。因此，針對這兩種情況，在運用潛陽法時，又有溫潛和滋潛的不同[10]。

在具體用藥方面，溫潛法用附子配伍磁石、龍骨、牡蠣等重鎮(zhèn)潛降的藥物，溫陽又潛降，故稱溫潛法。代表方劑當屬潛陽丹。本方首見于《醫(yī)理真?zhèn)鳌?，原治“頭面忽浮腫、色清白，身重欲寐，一閉目覺身飄揚無依者”。從原文看，其證為少陰陽虛，真陽為陰寒所逼，上浮不能歸根。遂補益腎陽，納氣歸腎，引火歸元。針對腎水虧虛，常用封髓丹。此方由李東垣《醫(yī)學發(fā)明》中的三才封髓丹變化而來，原方為天冬、熟地、人參、黃柏、砂仁、甘草所組成。經(jīng)后世醫(yī)家化裁，封髓丹僅由黃柏、砂仁、甘草三味藥組成，首見于《御藥院方》，功能降心火，益腎水。清代吳謙《醫(yī)宗金鑒》用于治夢遺、失精和鬼交，并曰：封髓丹為固精之要藥?？傊撽柹显绞怯商?或因于陰虛或因于陽虛)而致的陽氣浮越狀態(tài)，而潛陽治法就是通過平衡陰陽、因勢利導、引火歸元，恢復機體正常態(tài)的一種治法。

亦有學者認為，清代葉天士在其醫(yī)案中靈活運用了潛陽治法。其特點為并重陰虛與陽虛等多個方面，以恢復三焦臟腑氣化和諧與機體的陰平陽秘為出發(fā)點，葉氏的用法大大豐富與完善了中醫(yī)臨床滋陰清火治法以及扶陽治法中潛陽思想[11]。

4 陽氣暴脫——回陽之法

回陽法用于陰寒偏勝，陽微欲絕的嚴重證候。其使用以急救為目的，所謂“回陽救逆”。秦伯未先生認為，陽氣與寒邪的關(guān)系分為三種情況。一種是寒邪過盛傷陽，一種是陽氣不足相對寒邪偏盛，還有一種是陽虛本身呈現(xiàn)寒象。這三種情況均可導致陽微欲絕，但是病因病機不同，使用回陽法時要有區(qū)別[12]。第一種情況偏重在逐寒；第二種情況多回陽和逐寒并重；第三種情況以維護陽氣為主。寒邪屬于外在的致病因素，當它乘襲后引起陽氣衰微欲絕，是與內(nèi)因分不開的。寒邪傷陽到須用回陽法的嚴重階段往往內(nèi)外因互相起作用，應從兩方面考慮。前人有很多方劑都在扶元的基礎上逐寒回陽，如回陽救急湯用六君子加入干姜、附子、肉桂等。

5 陽氣下陷——升陽之法

升陽法，就是利用辛甘發(fā)散之風藥，來提振升發(fā)陽氣，以治療機體氣機不升或下陷的一種治療方法。升陽法首倡于李東垣，本為脾胃虛弱，元氣受損，清陽下陷而設。但此法不僅用于脾氣虛、清陽下陷之證，可廣泛運用于人體陽氣生發(fā)不足之證，如肝郁不升、中氣下陷、清陽不升、宗氣下陷、腎氣下陷等證，現(xiàn)在臨床常用有升陽解郁、升陽舉陷、升陽散火、升陽除濕、補腎升陽等升陽諸法。升陽所選用的藥物為能助肝膽之氣生發(fā)者，包括升麻、柴胡、桔梗、羌活、防風等升提藥物，根據(jù)具體病證配合相應的藥物予以治療[13]。

以上所述治陽諸法未必詳盡，旨在投礫引珠，為同道共同探討學習。