淺談《黃帝內(nèi)經(jīng)》伏邪之說與溫病治法*

董南希 蔡丹莉 毛 威 王靈聰

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

《黃帝內(nèi)經(jīng)》（簡稱《內(nèi)經(jīng)》）是伏氣溫病中“伏寒化溫”說的理論來源，治療上應(yīng)根據(jù)病位病性辨證施治。本文通過對《內(nèi)經(jīng)》相關(guān)原文的剖析，旨在揭示《內(nèi)經(jīng)》對伏氣溫病的病因、發(fā)病、治療及預(yù)防等的影響。

1 病因病機(jī)

1.1 從季節(jié)伏邪而論：《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“冬傷于寒，春必溫?。淮簜陲L(fēng)，夏生飧泄；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽?！贝藶橹仃幈仃柕囊环N詮釋。冬于五行屬于陰、寒亦屬陰，因此便稱為重陰，“必陽”即“春必溫病”，溫于無形屬陽病，溫病及陽熱之病。“冬傷于寒，春必溫病”是溫病病因?qū)W說的肇始。因冬主收藏，若是冬不斂陽，或按蹺，或陽氣生發(fā)太過，不能藏精，至春季則發(fā)為溫病。王履的《醫(yī)經(jīng)溯洄集》中言“溫病、熱病后發(fā)于天令暄熱之時(shí)”，即認(rèn)為溫病是伏邪發(fā)病，冬季寒邪客體，留而化熱，至春，體內(nèi)的郁熱自內(nèi)外發(fā)[1]，因此他認(rèn)為溫病的病因與發(fā)病是“郁自內(nèi)而達(dá)于外”。即非外感寒邪入里發(fā)熱，而是前一季節(jié)的蘊(yùn)熱伏藏已久，自里達(dá)外而發(fā)。同理，逆春則夏為寒變，傷秋則冬為飱泄，敗冬亦春生痿厥。生長收藏之息息相連，在前一季節(jié)感受當(dāng)令邪氣，邪氣留戀，當(dāng)季發(fā)為溫病。新感即感受邪氣而發(fā)為溫病，伏邪為邪氣伏于體內(nèi)，藏伏一段時(shí)間之后才發(fā)病[2]?！秲?nèi)經(jīng)》前文提及寒暑傷形，其外邪從體外而入，伏邪說便解釋了溫病直入營血分的現(xiàn)象，例如春溫或者暑溫。因此治療時(shí)不應(yīng)拘泥于清熱，不能局限于發(fā)病季節(jié)，可由其伏邪之病因?yàn)榉较颍娣稣龤?，或可得到更好的療效[3]。

1.2 從運(yùn)氣學(xué)說而論：《素問·六元正氣大論》言：“太陽司天之政……初之氣……民乃厲，溫病乃作，身熱、頭痛、嘔吐、肌腠瘡瘍……太陰司天之政……二之氣……其病溫厲大行，遠(yuǎn)近咸若，濕蒸相薄，雨乃時(shí)降?！薄秲?nèi)經(jīng)》的溫病病因說建立于六淫學(xué)說和運(yùn)氣學(xué)說的基礎(chǔ)上，“太陽司天”之年，氣化運(yùn)行先天，從立春到春分，氣候炎熱，植物較往常更早生長萌芽。氣候與平常相異，傳染病、流行性感冒等疾病更易流行，可出現(xiàn)頭痛、身熱、嘔吐、瘡瘍等熱病癥狀。而在“太陰司天”之年，氣化運(yùn)行于后天，太陰濕土司天，二之氣（亦即由春分至小滿）瘟疫大行，此時(shí)少陰君火行令，萬物由此得到化育，人們感到安和。熱氣散布，溫疫大行，遠(yuǎn)近各地以相似癥狀和發(fā)病時(shí)間，都表現(xiàn)為一樣的溫疫病癥候，此說明溫病乃六氣為病，且與四時(shí)六氣興衰周期密切相關(guān)。凡六氣至不循時(shí)，熱勝太過，或因溫?zé)嶂靶羞\(yùn)當(dāng)令，此時(shí)若稍有內(nèi)火，就易內(nèi)外交合而發(fā)為溫病[4]。溫病與四時(shí)密切相關(guān)，此段經(jīng)文雖未明確提出“新感”“溫邪”之概念，卻是“新感溫邪”說最早的理論依據(jù)。葉桂立足臨床，結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》精要，對新感溫病獨(dú)有見解，提出“溫邪上受，首先犯肺”，以“溫邪”概括溫病病因；明確“溫乃漸熱之稱”。所說溫邪包括風(fēng)溫、秋燥、濕溫、暑熱、疫毒等，皆為六氣所化。

1.3 從時(shí)令節(jié)氣而論：《素問·熱論》：“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑?！庇捎谙嗤牟∫蛞鸬臒岵?，根據(jù)其發(fā)作時(shí)間的不同，其具體病癥也會(huì)有所差別。熱病于夏至以前發(fā)為溫，夏至以后發(fā)為暑。此語將溫病在夏季發(fā)病的前后進(jìn)行了大致的切分。其所論之溫病、暑病，均由上一年冬季的寒邪入體，邪氣藏伏于體內(nèi)而不發(fā)，不同人群發(fā)病可分次年春夏兩季。相同之病因，不同的發(fā)病時(shí)間和特點(diǎn)，或與體質(zhì)相關(guān)，所以根據(jù)發(fā)病季節(jié)進(jìn)行溫病與暑病的鑒別診斷。伏氣溫病典型的病種，無非春溫病和伏暑病。伏暑與春溫同屬伏氣溫病，但二者發(fā)病初起有所不同。春溫初起既可以有表證，即存在外界的誘因，引導(dǎo)體內(nèi)伏邪爆發(fā)而產(chǎn)生病癥；也可以無表證，稱為伏邪自發(fā)。伏邪沒有自發(fā)的，均由外邪誘發(fā)。這與人體的狀態(tài)有關(guān)，因?yàn)榍锒竟?jié)氣溫下降，天氣轉(zhuǎn)涼，人體腠理閉塞，邪氣留在體內(nèi)而不發(fā)，而當(dāng)體表重新感受邪氣，由新感而引發(fā)體內(nèi)的伏邪才會(huì)發(fā)病，所以伏暑的發(fā)病都是由新感引動(dòng)伏邪而發(fā)。春溫病發(fā)于春季，天氣由涼轉(zhuǎn)溫，人體也從關(guān)閉逐漸開放，而由上個(gè)秋冬入體的邪氣有了可以向外發(fā)的通道，春溫病由此發(fā)作。此外，若是春季新感誘發(fā)，其以里熱為主，但又有短暫的微惡風(fēng)寒。里熱即是體內(nèi)有伏邪的表現(xiàn)；微惡風(fēng)寒，為外感邪氣的征象。

2 治則治法

2.1 輕清宣透：《素問·移精變氣論》：“賊風(fēng)數(shù)至，虛邪朝夕，內(nèi)至五臟骨髓，外傷空竅肌膚?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸把a(bǔ)上治上制以緩，緩則氣味薄?！痹摼湔J(rèn)為，孔竅是外邪侵襲人體途徑之一。人體九竅是氣機(jī)升降出入之門戶，不正之邪侵犯九竅，《金匱要略》中言傳邪途徑有“一者經(jīng)絡(luò)受邪入臟腑”“二者四肢九竅，血脈相傳”等，然《內(nèi)經(jīng)》《金匱》泛論六淫侵襲空竅，未具體說明溫邪侵襲人體的途徑。葉桂受吳又可“邪自口鼻而入”啟示，發(fā)揮《內(nèi)經(jīng)》之“邪害空竅”說，認(rèn)為凡溫病皆由口鼻受邪。如《臨證指南醫(yī)案·溫?zé)帷分醒裕骸皽匦爸凶钥诒??！笨诒悄松细[，又因“肺氣通于鼻”（《靈樞·脈度》），“諸氣膹郁，皆屬于肺”（《素問·至真要大論》）等論，結(jié)合溫病臨床見癥，指出溫病初起病位在肺，主要的病理變化是溫遏阻氣，肺失宣降，氣機(jī)失調(diào)，九竅不通，邪無出路。此段條文為溫病治療確立了輕清宣透法，葉桂將此法用于邪居上焦衛(wèi)氣營血各種類型。在衛(wèi)泄衛(wèi)透汗，在氣清氣透熱，在營清營養(yǎng)陰，即所謂“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”，在血?jiǎng)t涼血透斑，充分體現(xiàn)了溫病治療上焦病證，使邪氣從皮毛而散的思想。吳塘總結(jié)葉桂等思想，提出“治上焦如羽，非輕不舉”，將其辛涼輕劑總結(jié)為銀翹散、桑菊飲、清絡(luò)飲等，輕開肺痹、清宣透熱。凡上焦之證，無論虛實(shí)，治療均宜選用氣味俱薄之品，因其輕而揚(yáng)之，其辛則宣散氣機(jī)，其氣味淡薄，則具輕巧流動(dòng)之性，便于使全身氣機(jī)通暢，利竅逐邪。故后世醫(yī)家治療溫病大多認(rèn)為，上焦藥氣味宜以輕，“補(bǔ)上治上制以緩，緩則氣味薄”。

2.2 清暑益氣：《素問·熱論》：“暑當(dāng)與汗皆出，勿止?！笔钚氨緸殛栃?，一般多汗、大汗則傷陰、傷氣，陽氣也隨之外排，因此而陽虛。治療暑病的時(shí)候，不應(yīng)用止汗法，而應(yīng)清暑益氣?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费裕骸耙蛴谑睿?，煩則喘喝，靜則多言，體若燔炭，汗出而散?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“寒傷形，熱傷氣，氣傷痛，形傷腫?！痹谂R床治療時(shí)，可用清暑益氣湯加減，氣固暑清，汗不出矣。葉天士有時(shí)用黃芩湯，但其認(rèn)為“暑必挾濕”，故又每與竹葉、通草等化濕品合用[5]。張從正提出治療疫病可用涼水臥灌之外治法，《儒門事親》言“五寅五申之歲，少陽相火司天”，小兒患瘡皰丹熛癮疹者極多，“瘡皰黑陷，腹內(nèi)喘者”，張氏取法：令患兒“睡臥于寒涼之處，以新水灌其面目手足”。內(nèi)服白虎加人參湯之屬。張氏還記錄了一患兒熱毒內(nèi)陷之后假死，受冰冷河水刺激而“復(fù)活”。高熱疾病冷臥、冷敷、冷浴之法頗多，后世程杏軒也有用睡臥荷葉黃土等法治療小兒暑證，不過此法亦需對癥，今鄧鐵濤先生就反對高熱病癥皆冷敷，“一遇高熱便用冰敷，不知一冰便使邪氣內(nèi)伏，邪無出路，病必纏綿或有后遺癥，特別是乙腦之類屬暑熱之證。‘暑當(dāng)與汗皆出，勿止’，故中暑證冰敷者多死也”[6]。

2.3 六氣組方：《素問·至真要大論》：“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦發(fā)之?！睙釣榛饸猓芸酥?，故治以咸寒，佐以甘苦。甘勝咸，為防咸太過也；苦能泄熱，所以去熱之實(shí)也。熱盛于經(jīng)而不斂者，以酸收之；熱郁于內(nèi)而不解者，以苦發(fā)之。《溫病條辨》中對于伏邪發(fā)病，吳鞠通在組方用藥上亦遵循《內(nèi)經(jīng)》六氣組方原則。如《溫病條辨》上焦篇十六條論伏暑，暑性升散炎熱，故子午之年少陰君火司天多發(fā)。暑多夾濕，得濕則留，故丑未太陰濕土司天多發(fā)。少陰君火司天時(shí)，除備苦味藥，以養(yǎng)心君，助其司天行令以外，依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》六氣組方原則，根據(jù)各年司天之氣的天氣四時(shí)變化決定氣味用藥，預(yù)防由濕土引發(fā)的濕邪，多備苦熱酸淡以祛邪。由此可見，在疾病的預(yù)防和備藥上，《內(nèi)經(jīng)》六氣組方原則亦起著至關(guān)重要的作用。

3 結(jié)語

《內(nèi)經(jīng)》從病因上提示了溫病起于上個(gè)冬季入體邪氣，于春因新感引動(dòng)體內(nèi)伏邪，內(nèi)外共同作用而產(chǎn)生。預(yù)防或治療溫病發(fā)生，可根據(jù)溫病發(fā)生原因進(jìn)行干預(yù)。于冬季養(yǎng)生，增強(qiáng)機(jī)體體質(zhì)，預(yù)防外邪入侵，進(jìn)行發(fā)病基礎(chǔ)的預(yù)防；于春，因冬春換季，氣溫變化較大，正確調(diào)整自身衣物，減少新感引發(fā)伏邪，減少發(fā)病誘因。治療時(shí)，可把握基本方向，以祛除體內(nèi)邪氣為主，輔以緩解其他熱病癥狀、減輕病人痛苦的方法。

4 參考文獻(xiàn)

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[3]蘇穎.中醫(yī)運(yùn)氣學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：1.

[4]宋乃光.伏氣溫病與雜病[J].浙江中醫(yī)雜志，2000，35（11）：461-462.

[5]劉秀健，李藝君.“冬傷于寒，春必病溫”指導(dǎo)春季發(fā)熱辨治體會(huì)[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2018，11（1）：112-114.

[6]苗英麗，郭治安.論“治上焦如羽”[J].中國民間療法，2016，24（2）：5-6.