腮腺基底細(xì)胞腺瘤MRI特征與病理對(duì)照分析

何慕真，張盛箭，馬明平，黃海建

1.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床學(xué)院，福建省立醫(yī)院放射科，福建 福州 350000；

2.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032；

3.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床學(xué)院，福建省立醫(yī)院病理科，福建 福州 350000

基底細(xì)胞腺瘤(basal cell adenoma，BCA)是一種少見的良性涎腺上皮性腫瘤，80%發(fā)生在腮腺，僅占腮腺腫瘤的1%～3%［1］。由于該病發(fā)病率相對(duì)較低，臨床誤診率高。目前為止，對(duì)該病的MRI表現(xiàn)報(bào)道較少，而關(guān)于BCA的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像(dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI)和擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighed imaging，DWI)的影像學(xué)特征目前尚缺乏相關(guān)報(bào)道。本研究回顧性分析26例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的腮腺BCA的臨床與DCE-MRI及DWI特征，分析該特征與病理診斷結(jié)果的相關(guān)性，旨在提高影像診斷醫(yī)師對(duì)該疾病的診斷及鑒別診斷能力。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析福建省立醫(yī)院及復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院26例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的腮腺BCA患者，其中男性8例，女性18例，男女比例1∶2.3；中位年齡51歲(32～72歲)，40歲以下的患者有3例(11.5%)，40～60歲有14例(53.8%，其中女性10例)，60～70歲有8例(30.8%)，70歲以上者1例(3.8%)。平均病程長(zhǎng)43個(gè)月，其中3例超過(guò)10年。26例患者均為偶然發(fā)現(xiàn)耳下腫塊就診，其中有2例有腫物近期迅速增大病史。除2例患者伴有隱痛外，其他均無(wú)明顯臨床癥狀。體格檢查中僅1例病灶有壓痛，余均無(wú)壓痛觸痛；5例活動(dòng)度較差，余患者活動(dòng)度尚可；9例質(zhì)韌、1例質(zhì)軟，其余均為質(zhì)地中等。本組中有長(zhǎng)期吸煙史者3例(11.5%)，均為男性患者，煙齡20～30年，日吸煙15～20支。

1.2 檢查方法

17例MR檢查采用GE Signal 1.5T MRI掃描儀，掃描序列：行SE或FSE序列進(jìn)行軸面T1WI(TR 500～660 ms，TE 15～30 ms)和T2WI(TR 2 000～4 500 ms，TE 60～128 ms)掃描，層厚3～4 mm，層距3 mm，輔以冠狀面T2WI，增強(qiáng)序列采用橫斷面SE T1WI多期動(dòng)態(tài)掃描6～8次。9例MR檢查采用Siemens Aera 1.5T MRI掃描儀，掃描序列：常規(guī)行橫軸位T1WI(TR 600 ms，TE 10 ms)，橫軸位及冠狀位T2WI(TR 2 500 ms，TE 80 ms)，F(xiàn)S T2WI(TR 2 800 ms，TE 83 ms)掃描，層厚4 mm，層間距0.8 mm，輔以及冠狀T2WITIRM(turbo inversion recovery magnitude，TIRM)(TR 3 000 ms，TE 39 ms，TI 220 ms)。DWI采用單次激發(fā)自旋回波(EPI)序列(TR 6 800 ms，TE 82 ms)，擴(kuò)散敏感系數(shù)(b值)采用0、500及1 000 s/mm2。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)采用三維容積內(nèi)插快速擾相梯度回波序列(volumetric interpolated breathhold examination，VIBE)，共采集28組動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像。對(duì)比劑采用釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，劑量0.1 mmol/kg。時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(timesignal intensity curve，TIC)選擇強(qiáng)化最明顯的區(qū)域?yàn)楦信d趣區(qū)(region of interest，ROI)，避開肉眼可見的出血、液化、壞死及囊變。

1.3 影像評(píng)估

由2位從事MRI頸部影像診斷方向的影像醫(yī)師(1名主治醫(yī)師，1名主任醫(yī)師)對(duì)所有患者M(jìn)RI影像學(xué)資料進(jìn)行獨(dú)立分析，根據(jù)腫塊位置將其分組，淺葉與深葉以下頜后靜脈為界，前、后部以腮腺最大橫軸面前后徑中點(diǎn)為界劃分：淺葉內(nèi)腫瘤為第1組，發(fā)生于腮腺深葉的為第2組，同時(shí)累及淺、深葉為第3組。分析內(nèi)容包括腫瘤的部位、數(shù)量、大小、形態(tài)、邊界、腫瘤信號(hào)特點(diǎn)、強(qiáng)化方式和表觀彌散系數(shù)圖(apparent diffusion coefficient，ADC)值。DCE-MRI采用的Yabuuchi等［2］的分型，將曲線分4種類型：

A型：持續(xù)上升型；B型：廓清型(速升速降型)，強(qiáng)化快速達(dá)最高值后快速下降(廓清率大于30%)；C型：即較快上升后處于平穩(wěn)狀態(tài)(廓清率小于30%)；D型：平線型，即處于基線水平，組織無(wú)明顯強(qiáng)化。

2 結(jié) 果

2.1 腫瘤數(shù)目、部位及大小

25例為單發(fā)病灶，1例為雙側(cè)腮腺各1枚，其中15枚病灶位于左側(cè)，12枚病灶位于右側(cè)。全部27枚病灶大小為11～36 mm，平均值為(22.2±7.4) mm，其中4枚病灶最大徑大于30 mm。1組病灶13枚，其大小平均值為(18.6±7.3) mm；兩組病灶5枚其大小平均值為(22.5±5.1) mm；3組病灶9枚，其大小平均值為(31.7±4.2) mm。此外，位于淺葉的13枚病灶，僅有2例位于腮腺前部，其余11例均位于腮腺后下部。

2.2 影像學(xué)特征

27枚病灶形態(tài)均呈圓形或橢圓形，邊界清楚。21枚病灶內(nèi)可見大小不等片狀、裂隙樣囊變區(qū)(77.8%)，較小的囊變區(qū)以病灶外周分布為主，大的囊變區(qū)累及病灶的中心及外周。與頸部肌肉對(duì)比，T1WI實(shí)性部分呈等或稍高信號(hào)，囊變區(qū)呈低或明顯高信號(hào)；T2WI實(shí)性部分呈高或略高信號(hào)，但低于周圍正常腮腺實(shí)質(zhì)信號(hào)，囊變、壞死區(qū)呈明顯高信號(hào)。25枚病灶(92.5%)周圍均可見環(huán)狀T2WI低信號(hào)包膜，其中20枚病灶包膜完整，5枚病灶包膜不完整。21枚病灶(77.8%)實(shí)性部分呈均勻強(qiáng)化，6例(22.2%)呈不均勻強(qiáng)化，囊變區(qū)無(wú)強(qiáng)化。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描中6例呈B型曲線(22.2%)，21例呈C型曲線(77.8%)，未見A、D型曲線。10枚病灶行DWI序列檢查，ADC均值為(1.22±0.20)×10-3mm2/s(圖1)。

圖 1 兩例患者的MRI圖像、TIC曲線及病理診斷結(jié)果Fig. 1 The MRI diagnosis, TIC curves and pathological diagnosis of 2 BCA patients

2.3 組織病理學(xué)特征

大體標(biāo)本上，腫瘤呈實(shí)性，20枚病灶可見完整包膜，5枚病灶可見不完整包膜，周圍可見涎腺組織。切面腫瘤灰白至灰褐色，無(wú)黏液感，質(zhì)中等或韌，界限清，21枚病灶內(nèi)見囊變。鏡下腫瘤由單一基底細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞質(zhì)嗜酸性，界不清或尚清，細(xì)胞核圓形至橢圓形。瘤細(xì)胞呈島狀、柵欄樣排列，瘤細(xì)胞巢見多少不等的膠原纖維。部分瘤細(xì)胞呈梁狀、索狀排列，間質(zhì)見較多增生血管，并水腫變性。免疫組織化學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示，腫瘤細(xì)胞對(duì)角蛋白、肌源性標(biāo)志、波形蛋白和p63呈陽(yáng)性。

3 討 論

BCA于1967年由Kleinsasser和Klein首先報(bào)道，并將其列為涎腺腫瘤的一個(gè)類型。1991年WHO將BCA歸類為單形性腺瘤的一種亞型。2005年，WHO將BCA定義為：由單一基底樣形態(tài)的腫瘤細(xì)胞構(gòu)成，并有明顯的基底細(xì)胞層及基底膜樣結(jié)構(gòu)，缺乏多形性腺瘤中的黏液軟骨樣成分［1］。組織學(xué)上腫瘤分成4種亞性：實(shí)體型、管狀型、梁狀型和膜性型。BCA主要的治療方式為腫瘤局部切除術(shù)，無(wú)需行腮腺淺葉切除。膜性型BCA復(fù)發(fā)率高(24%)，實(shí)體型、管狀型、梁狀型復(fù)發(fā)可能性極小，可能與膜性型病灶呈多中心性有關(guān)，且膜性型較其他型更容易惡變［3］。

BCA的平均發(fā)病年齡為57.7歲，男女之比為1∶2［4］。本組26例中位年齡為51歲，男性與女性之比為1∶2.3，40～60歲占半數(shù)以上(53.8%)，比多形性腺瘤平均好發(fā)年齡大10歲左右，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。臨床上多表現(xiàn)為無(wú)痛性漸大腫塊，病史較長(zhǎng)，本組中平均病程為43個(gè)月，符合良性腫瘤生長(zhǎng)方式，臨床觸診腫塊活動(dòng)度好，質(zhì)地中等，與周圍組織無(wú)明顯黏連。本組中僅有3例患者(占11.5%)有長(zhǎng)期吸煙史，且為中老年男性，提示BCA可能與吸煙的相關(guān)性不大。

BCA影像學(xué)表現(xiàn)及其與病理學(xué)相關(guān)性：BCA形態(tài)呈圓形及橢圓形，未見分葉狀病灶，腫塊邊界清楚，本組中25枚(92.6%)病灶在T2WI上可見周圍環(huán)狀低信號(hào)，這與大體標(biāo)本上可見腫塊周圍纖維包膜結(jié)構(gòu)相符［4］。本組85%的腫塊小于30 mm，腫瘤無(wú)特定好發(fā)部位，本研究中發(fā)生于腮腺淺葉的比例稍高，占48.0%，可能是由于淺葉病灶易于觸及，而早期發(fā)現(xiàn)就診，25例(96.1%)為單發(fā)病灶。腫瘤實(shí)性部分富含細(xì)胞結(jié)構(gòu)且排列緊密，此外，缺乏黏液軟骨樣成分，故其T2WI信號(hào)較多形性腺瘤低。本研究中77.8%的腫塊內(nèi)可見囊變或裂隙狀無(wú)強(qiáng)化區(qū)，大的囊變多位于病灶中心，可能于腫瘤內(nèi)出血有關(guān)，而小片狀、裂隙狀無(wú)強(qiáng)化灶多位于病灶周圍，從包膜向腫瘤內(nèi)部延伸，鏡下主要是膠原軟骨成分［1］。Jang等［4］認(rèn)為病灶內(nèi)囊變區(qū)與病灶大小無(wú)關(guān)，即使較小的病灶內(nèi)也可以出現(xiàn)囊變。本組中最小的直徑11 mm病灶亦出現(xiàn)片狀、裂隙樣囊變區(qū)。MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)早期，對(duì)比劑主要分布于血管內(nèi)，信號(hào)強(qiáng)度與腫瘤血管生成程度有關(guān)；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)晚期，對(duì)比劑分布于細(xì)胞外間隙，與微血管通透性和密度有關(guān)［5］。本研究27例病灶通過(guò)增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)在腫瘤早期即明顯強(qiáng)化，病理診斷發(fā)現(xiàn)，鏡下腫瘤富含特征性沿內(nèi)皮排列的血管網(wǎng)，同時(shí)伴有基底細(xì)胞巢圍成小管狀結(jié)構(gòu)，在一定程度上影響了腫瘤早期強(qiáng)化。這些血管網(wǎng)主要是小靜脈及毛細(xì)血管，容易引起出血，增強(qiáng)后未出現(xiàn)強(qiáng)化區(qū)［1］。本組患者TIC曲線主要以B、C型為主，未見A、D型曲線。Lee等［6］認(rèn)為腫瘤兩種不同強(qiáng)化方式與主要與BCA不同細(xì)胞類型的細(xì)胞外基質(zhì)含量有關(guān)。實(shí)體型腫瘤鏡下血供豐富，早期強(qiáng)化明顯，而瘤體內(nèi)細(xì)胞分布密集，細(xì)胞外間隙少，因此，延遲期造影劑迅速廓清。而管狀型及梁狀型腫瘤由于存在囊變區(qū)旁的黏液樣變區(qū)，這一病理改變?cè)斐赡[塊實(shí)性部分細(xì)胞分布較少，細(xì)胞外間隙增大，對(duì)比劑停留時(shí)間長(zhǎng)。Mukai等［7］報(bào)道的14例BCA的ADC值為(1.24±0.18)×10-3mm2/s，與本研究的患者ADC值相符，介于既往文獻(xiàn)報(bào)道的多形性腺瘤ADC值［(1.74±0.37)×10-3mm2/ s～ (2.14±0.11)×10-3mm2/s］與腺淋巴瘤ADC值［(0.85±0.10)×10-3mm2/s～(0.97±0.16)×10-3mm2/s］范圍之間［7-10］。推測(cè)其原因，MR-DWI主要反映出組織中水分子彌散情況，而水分子的彌散受到周圍組織結(jié)構(gòu)的影響。腺淋巴瘤由含高濃度黏液小囊樣結(jié)構(gòu)，含蛋白的結(jié)合水?dāng)U散明顯受限，致其ADC值明顯減低；多形性腺瘤則由多種上皮結(jié)構(gòu)、黏液間質(zhì)及軟骨基質(zhì)構(gòu)成，水分子擴(kuò)散受限不明顯。BCA實(shí)性部分細(xì)胞成分較多形性腺瘤密集，又缺乏腺淋巴瘤的高濃度黏液蛋白結(jié)構(gòu)，這些組織學(xué)特點(diǎn)可能決定了BCA的ADC值范圍。由于BCA的發(fā)病率低，本組患者數(shù)較少，未對(duì)腫瘤進(jìn)行具體病理分型，對(duì)腫瘤內(nèi)囊變形態(tài)及動(dòng)態(tài)曲線差異。且本研究中行DWI檢查患者數(shù)較少，本組中ADC值對(duì)BCA影像診斷的價(jià)值有限，有待于日后增加患者數(shù)，再結(jié)合高清彌散加權(quán)成像(RESOLVEDWI)進(jìn)一步探討。

腮腺BCA主要需與腮腺最常見兩種良性上皮性腫瘤多形性腺瘤和腺淋巴瘤進(jìn)行鑒別。

綜上，腮腺BCA發(fā)病率低，臨床容易誤診，其臨床特征及MRI影像學(xué)表現(xiàn)有一定鑒別診斷意義。對(duì)于中老年女性，發(fā)現(xiàn)腮腺區(qū)無(wú)痛性腫塊，MRI上呈單發(fā)，形態(tài)清楚的圓形或橢圓形腫塊，周圍有明顯T2WI低信號(hào)包膜，內(nèi)部可見特征性片狀、裂隙狀囊變區(qū)，TIC呈廓清型或平臺(tái)型曲線，ADC值介于腺淋巴瘤與多形性腺瘤間，需考慮BCA可能。

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