左甲狀腺素鈉對(duì)CHF伴亞臨床甲減患者血清甲狀腺激素和炎癥因子水平及LVEF影響

張譽(yù)洋，何 麗,王藝鵬

1.西安市第一醫(yī)院心內(nèi)科(西安710002), 2.中鐵一局西安中心醫(yī)院(西安710054)

慢性心力衰竭(Chronic heart failure,CHF)是心內(nèi)科常見的慢性心臟疾病，常由心肌病、心肌梗死、心肌炎癥、心臟前后負(fù)荷過(guò)重等疾病所致的心肌損傷，引起心臟結(jié)構(gòu)及功能的改變，最終造成心室收縮功能障礙，心功能失代償起病，是各類心臟疾病終末期的最終歸宿[1]。研究顯示:CHF患者臨床多表現(xiàn)為呼吸困難、體液潴留、乏力等癥狀，如不及時(shí)治療，可導(dǎo)致病情的惡化、失代償，5年內(nèi)生存率不足50.0%，嚴(yán)重威脅著患者的生命健康[2]。相關(guān)研究顯示:由于我國(guó)人口老齡化不斷加重，且各類心血管疾病不斷增多，CHF發(fā)病率也呈逐年上升之勢(shì)，其在60～70歲和80歲以上人群中發(fā)病率分別為2.0%和7.3%[3-4]。既往研究證實(shí)：CHF發(fā)生發(fā)展多伴有神經(jīng)內(nèi)分泌代謝及血流動(dòng)力學(xué)紊亂障礙，且心功能相關(guān)指標(biāo)多呈高表達(dá)狀態(tài)。隨著臨床對(duì)CHF發(fā)病機(jī)制及治療的研究深入發(fā)現(xiàn):CHF患者心室前后負(fù)荷增加所引起的甲狀腺激素代謝紊亂及炎癥因子高表達(dá)，能夠加重心臟功能損害，導(dǎo)致患者心功能失代償甚至死亡。研究發(fā)現(xiàn):CHF患者均存在不同程度甲狀腺功能減退，其中合并亞臨床甲減尤為常見。因此，有研究指出[5]:合理補(bǔ)充甲狀腺素糾正機(jī)體的代謝異常，能夠有效阻止病情惡化，促進(jìn)心功能恢復(fù)。本研究對(duì)左甲狀腺素鈉治療CHF伴亞臨床甲減對(duì)甲狀腺激素、心功能及炎癥因子影響進(jìn)行系統(tǒng)報(bào)道，旨在為臨床提供指導(dǎo)。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2015年11月到2017年1月間收治的CHF患者108例，納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①均符合《慢性心力衰竭診斷和治療指南》中CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無(wú)合并嚴(yán)重的腦血管、肝腎肺等器官組織疾病；③均符合亞臨床甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)；④NYHA分級(jí)均為III/IV級(jí)；⑤治療前未接受影響甲狀腺激素、炎癥因子分泌治療方案；⑥均自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死等其他心臟疾病；②合并嚴(yán)重的甲狀腺疾病；③合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病或急慢性感染性疾??；④對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。采用隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，其中對(duì)照組54例(男31例,女23例)，年齡38～77歲，平均 (60.51±8.73)歲，病程1～9年，平均 (4.68±1.43)年，NYHA分級(jí)：III級(jí)36例,IV級(jí)18例；觀察組54例(男30例,女24例)，年齡40～78歲，平均 (60.37±8.70)歲，病程在10個(gè)月至10年，平均 (4.76±1.50)年，NYHA分級(jí)：III級(jí)34例,IV級(jí)20例。兩組患者在性別、年齡、病程及NYHA分級(jí)等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 兩組患者入院后均接受常規(guī)抗心力衰竭基礎(chǔ)治療方案，包括強(qiáng)心劑、利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)及擴(kuò)張血管藥物等治療，同時(shí)輔以臥床休息、限鹽等營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)、吸氧支持等措施。在此基礎(chǔ)上，觀察組患者口服左甲狀腺素鈉片(德國(guó)默克生物科學(xué)公司，50.0 μg)治療，第1周劑量為：10.0～12.5 μg/d、第2周劑量為：12.5～25.0 μg/d，1次/d，均于每日清晨頓服，加減劑量控制需嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行。所有患者均連續(xù)治療2周。

3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者的治療總有效率；②比較兩組患者治療前后的血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、反三碘甲狀腺原氨酸(rT3)水平；③比較兩組患者治療前后的超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平；④比較兩組患者治療前后的左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、比色指數(shù)(CI)、每搏輸出量(SV)及心肌舒張?jiān)缙诜逯邓俣?舒張晚期峰值速度(VE /VA)水平。

4 療效判斷 根據(jù)CHF治療后臨床癥狀及NYHA分級(jí)改善程度進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[5]。①顯效：經(jīng)治療后臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，且NYHA分級(jí)改善II級(jí)及其以上；②有效：經(jīng)治療后各臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，同時(shí)NYHA分級(jí)改善I級(jí)；③無(wú)效：經(jīng)治療后臨床癥狀和NYHA分級(jí)均無(wú)明顯改善或加重。治療總有效率=(顯效率+有效率)×100.0%。

5 檢測(cè)方法 抽取所有患者入院后次日和治療2周后清晨空腹靜脈血5.0ml，加入含依地酸二鈉(EDTA-2Na)和抑肽酶的抗凝試管中，置于3000r/min離心機(jī)分離10.0min，分離提取出血清后，放置于-60℃冰箱保持待測(cè)。采用放射免疫法檢測(cè)血清FT3、FT4及rT3水平，試劑盒由德國(guó)西門子公司提供；選取德國(guó)拜耳公司BN2蛋白分析儀，免疫透射比濁法檢測(cè)血清hs-CRP水平，試劑盒由德國(guó)拜耳公司提供，所有步驟均嚴(yán)格參照操作說(shuō)明書進(jìn)行實(shí)施。采用日立ALOKAα6彩色多普勒超聲診斷儀，測(cè)定LEVF、CI、SV及VE/VA等心功能指標(biāo)。

結(jié) 果

1 兩組患者治療總有效率比較 見表1。觀察組患者治療總有效率為94.45%，對(duì)照組患者治療總有效率為77.78%，觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組(χ2=6.27,P=0.01)。

表1 兩組患者治療總有效率比較[例(%)]

2 兩組患者治療前后血清甲狀腺激素水平比較見表2。兩組患者治療前的血清FT3、FT4及rT3水平比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，觀察組患者的血清FT3水平明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，血清rT3水平明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，而血清FT4水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表2 兩組患者治療前后血清甲狀腺激素水平比較(pmol/L)

注：與治療前比較，*P<0.01

3 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較 見表3。兩組患者治療前的血清hs-CRP水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，觀察組患者的血清hs-CRP水平明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。

4 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較 見表4。兩組患者治療前的LVEF、CI、SV及VE/VA比較均無(wú)明顯差異(P>0.05)；治療后，觀察組患者的LVEF、CI、SV及VE/VA均明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。

表3 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較(mg/L)

注：與治療前比較，*P<0.01

表4 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較

注：與治療前比較，*P<0.01

討 論

CHF是各類心血管疾病終末期的共同歸屬，具有較高的發(fā)病率和病死率，且近年來(lái)其發(fā)病率呈逐年上升之勢(shì)，已成為危害人們健康的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問(wèn)題[7]。研究證實(shí)：炎癥反應(yīng)、心室前后負(fù)荷過(guò)高、心肌疾病以及心肌梗死等因素所致的心肌損傷，引起的心室解剖結(jié)構(gòu)及功能的改變，左心室泵血及充盈功能障礙，是CHF的主要發(fā)病機(jī)制[8]。改善患者臨床癥狀，阻止或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，是CHF治療的主要目標(biāo)，因此，常以強(qiáng)心、利尿、β受體阻滯劑、ACEI及擴(kuò)血管藥物等治療，以及休息、限鹽、吸氧等輔助措施。但臨床實(shí)踐表明：常規(guī)綜合治療方案治療CHF很難達(dá)到滿意療效，部分患者心功能衰竭癥狀仍無(wú)法得到明顯改善。因此，需求更為有效改善心功能和逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)的治療方案，已成為心內(nèi)科十分棘手的課題。

隨著分子細(xì)胞生物學(xué)發(fā)展以及對(duì)CHF發(fā)病機(jī)制研究深入，人們逐漸意識(shí)到CHF不僅涉及心血管病變，同時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌代謝異常對(duì)CHF發(fā)生發(fā)展起著重要作用。研究表明[9]：CHF患者多存在甲狀腺激素分泌異常，表現(xiàn)在血清FT3含量降低、rT3含量升高，伴或不伴有FT4含量降低，通常將其稱作亞臨床甲減，是CHF最常見的合并癥。甲狀腺激素幾乎可對(duì)機(jī)體所有組織的功能及代謝發(fā)揮作用，尤其對(duì)心血管系統(tǒng)病理生理的平衡有著重要的調(diào)節(jié)作用，能夠正性心肌和血管系統(tǒng)功能，增強(qiáng)心臟舒縮功能，同時(shí)能夠擴(kuò)張外周血管，改善全身血流動(dòng)力學(xué)[10]。因此，當(dāng)CHF發(fā)生時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌因子激活，所致的甲狀腺激素分泌異常，能加重血流動(dòng)力學(xué)紊亂和心肌重構(gòu)，且分泌異常程度與心衰癥狀呈正相關(guān)。研究證實(shí)：炎癥反應(yīng)對(duì)CHF發(fā)生及發(fā)展起著重要作用，C反應(yīng)蛋白(CRP)作為炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)，其合成分泌與多種致炎因子有關(guān)。研究證實(shí)[11]：CHF患者心肌局部及血清中均可檢測(cè)出CRP高表達(dá)，激活機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致心肌多種病理?yè)p傷。CHF引起的甲狀腺激素分泌異常和炎癥因子高表達(dá)，與患者的心臟功能及預(yù)后質(zhì)量關(guān)系密切，同時(shí)認(rèn)為血清rT3、FT3及hs-CRP可作為CHF病情評(píng)估及死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的重要指標(biāo)。如何糾正CHF伴亞臨床甲減患者神經(jīng)內(nèi)分泌激素激活，所引起的甲狀腺激素分泌異常和炎癥因子高表達(dá)狀態(tài)，對(duì)促進(jìn)患者病情恢復(fù)，改善心功能意義重大。左甲狀腺素鈉是治療甲狀腺功能異常的常用藥物，屬于人工合成的四碘甲狀腺原氨酸鈉，能在體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)槿饧谞钕僭彼?T3)，從而提高血清甲狀腺素水平，使其得以維持正常生理功能?；A(chǔ)研究顯示：甲狀腺素能夠增強(qiáng)動(dòng)物心臟心肌收縮功能，提高心排出量，但長(zhǎng)期服用可導(dǎo)致心肌肥厚等副作用。同時(shí)大量臨床研究顯示：小劑量左甲狀腺素鈉能夠糾正CHF伴亞臨床甲減患者甲狀腺激素分泌異常，促進(jìn)心肌細(xì)胞基因正常表達(dá)，進(jìn)而改善心臟功能[11]。本研究結(jié)果顯示：觀察組患者治療總有效率明顯高于對(duì)照組，同時(shí)治療后血清FT3水平明顯高于對(duì)照組，血清rT3和hs-CRP水平均明顯低于對(duì)照組，同時(shí)LVEF、CI、SV及VE/VA等心功能指標(biāo)明顯提高，均明顯高于對(duì)照組，證實(shí)小劑量左甲狀腺素鈉能夠糾正CHF伴亞臨床甲減患者甲狀腺激素分泌異常，抑制炎癥反應(yīng)，從而改善心功能，與目前報(bào)道基本一致[11]。

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