腹腔鏡與開腹手術(shù)治療老年結(jié)直腸癌245例療效對比研究*

閆平釗，楊小花,王建華

1. 陜西省銅川市人民醫(yī)院普外科(銅川727000)，2.陜西省銅川市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科(銅川727000)

隨著人們預(yù)期壽命的延長，結(jié)直腸癌在老年人中的發(fā)病率增加，接受手術(shù)的老年患者也日益增多，老年人的手術(shù)風(fēng)險及合并癥遠(yuǎn)高于年輕人，而且高齡本身具有很高的風(fēng)險[1]，2014年報道我國老年人的平均壽命達(dá)72.5歲，顯然老年患者的術(shù)后并發(fā)癥較高，但關(guān)于這方面的研究報道較少。我們將70歲以上老年人為觀察重點，將腹腔鏡與開腹手術(shù)作對比研究，以評價腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的短期療效，現(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集我科2010年1月至2015年12月完成的70歲及以上結(jié)直腸癌根治手術(shù)245例，其中腹腔鏡組(Laparoscopic co lorectal,LC)105例(男62例，女43例)，中位年齡76歲，體重指數(shù)16.1～31.0，平均23.2，ASA評分：1級32例，2級48例，3級35例。術(shù)前并發(fā)糖尿病21例，高血壓36例，慢性阻塞性肺病16例，缺血性心臟病或心律失常20例，陳舊性腦血管病12例；開腹組(Open colorectal,OC)140例(男63例，女77例)，中位年齡77歲，體重指數(shù)17.2～27.3，平均22.1，ASA評分：1級45例，2級55例，3級40例。術(shù)前并發(fā)糖尿病32例，高血壓48例，慢性阻塞性肺病21例，缺血性心臟病或心律失常25例，陳舊性腦血管病14例。兩組患者在性別、中位年齡、體重指數(shù)、ASA評分、術(shù)前并發(fā)癥等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這項研究并得到醫(yī)院倫理會的許可。

2 治療方法 兩組患者術(shù)前均給予常規(guī)的腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持及術(shù)前腸道準(zhǔn)備，手術(shù)操作均由同一組醫(yī)師完成，左半或右半結(jié)腸切除吻合采用線性切割吻合器完成切除吻合，直腸癌采用管狀吻合器完成骶前切除吻合。術(shù)后所有患者均進(jìn)入臨床路徑管理，包括術(shù)后康復(fù)鍛煉、膳食及臨床護(hù)理，膳食依據(jù)術(shù)后腸鳴音恢復(fù)及排便等。所有患者住院期間均穿彈力襪進(jìn)行預(yù)防深靜脈血栓形成，并隨訪至出院后4周。術(shù)后腫瘤分期依據(jù)AJCC第7版進(jìn)行臨床分期。

3 觀察指標(biāo) ① 觀察統(tǒng)計患者年齡、性別、體重指數(shù)、術(shù)前并發(fā)癥(糖尿病、高血壓、終末期腎病、冠心病、慢性肺病、陳舊性腦血管疾病)、麻醉評分(ASA)等；②手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)時間、切口長度、圍手術(shù)期并發(fā)癥)；③康復(fù)參數(shù)(鎮(zhèn)痛藥物使用時間、腸功能恢復(fù)時間、住院時間)；④切除腫瘤標(biāo)本指標(biāo)(術(shù)后病理、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、術(shù)后標(biāo)本切緣、腫瘤分期)。

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)情況比較 見表1。兩組患者手術(shù)時間、切口長度、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用時間、住院時間比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者淋巴結(jié)清除數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。LC組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.4%，OC組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.9%，主要并發(fā)癥為：①急性心?；蛐乃ィ虎诜窝谆蛐枰粑鼨C(jī)維持的肺部疾?。虎畚呛峡诏?；④腸梗阻或出血需再次手術(shù)治療；⑤肺栓塞。術(shù)后30 d病死率兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，死因90%為心肺并發(fā)癥。

表1 兩組手術(shù)情況比較

討 論

老年結(jié)直腸癌手術(shù)患者對生存質(zhì)量需求越來越高，研究表明：盡管老年人結(jié)直腸癌患者術(shù)前心肺狀態(tài)得到糾正，但與年輕人相比術(shù)后并發(fā)癥及死亡的風(fēng)險仍然較高，但目前實施傳統(tǒng)開腹手術(shù)仍較廣泛[2]。目前，由于腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)較開腹手術(shù)無論在近期還是遠(yuǎn)期預(yù)后都優(yōu)于開腹手術(shù)，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)已經(jīng)成為良惡性結(jié)直腸切除手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[1-4]。腹腔鏡手術(shù)由于其術(shù)后疼痛輕、應(yīng)激反應(yīng)小、肺功能影響小均使其短期療效提高，而這些是老年患者術(shù)后并發(fā)癥及病死率的高危因素，可見腹腔鏡手術(shù)應(yīng)該是老年病人的理想手術(shù)方法。

本研究中，中轉(zhuǎn)開腹率為12%，與報道的6.1%～18.7%一致[5]。中轉(zhuǎn)開腹的原因為腫瘤病期較晚和以前手術(shù)導(dǎo)致的粘連緊密，而由于手術(shù)并發(fā)癥轉(zhuǎn)開腹的幾率不足1%。

我們以前認(rèn)為是由于手術(shù)時間較長、二氧化碳?xì)飧辜笆中g(shù)過程中的頭高足底的體位這些因素影響腹腔鏡手術(shù)在老年患者中的安全性，導(dǎo)致術(shù)后心肺并發(fā)癥增加。本研究結(jié)果表明：腹腔鏡組具有短期療效好、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用時間短、住院費(fèi)用低的優(yōu)點，而且術(shù)后并發(fā)癥及病死率的風(fēng)險沒有明顯增加，特別是心肺并發(fā)癥與開腹組相似。

LC組總的術(shù)后并發(fā)癥為20.4%，與報道的14%～51%一致[6-8]。心肺并發(fā)癥無論在總的并發(fā)癥及病死率中都占大多數(shù)，本研究中，LC組心肺并發(fā)癥占總并發(fā)癥的9.8%， OC組心肺并發(fā)癥占總并發(fā)癥的7.0%，兩組比較無明顯差異，但病死率LC組低于OC組，與報道一致[9]。本研究中LC組住院時間為6 d，與報道的4.2～11 d一致[10]，影響住院時間的因素包括術(shù)后疼痛、患者的運(yùn)動狀態(tài)、術(shù)后并發(fā)癥及社會對患者的關(guān)心支持，另外一個減少住院時間的因素為嚴(yán)格臨床路徑操作執(zhí)行。兩組患者術(shù)后疼痛處理均由同一麻醉師領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊進(jìn)行疼痛評估后給予?；颊咝g(shù)前及術(shù)后均由理療師進(jìn)行統(tǒng)一鍛煉指導(dǎo)，患者出院的標(biāo)準(zhǔn)為腸功能恢復(fù)、可以進(jìn)食、術(shù)后任何并發(fā)癥痊愈及在幫助下可以行走。研究發(fā)現(xiàn)：雖然經(jīng)過同樣的處理后，但OC組患者的住院時間較LC組延長，可能原因為LC組患者對手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)較輕有關(guān)。

本研究表明：在老年患者中實施腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)是安全的，年齡并不是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，這和已經(jīng)研究報道的一致，研究表明腹腔鏡手術(shù)在老年患者中應(yīng)用能縮短住院時間，減少術(shù)后并發(fā)癥及死亡率的發(fā)生，這些研究包括大多數(shù)非隨機(jī)研究、一個單中心隨機(jī)對照研究和一個多中心隨機(jī)對照研究[10-11]。徐 棟等最近研究報道盡管高齡是結(jié)直腸癌術(shù)后的一個高危因素，但腹腔鏡仍較開腹手術(shù)術(shù)后的并發(fā)癥及病死率低[12]。

綜上所述，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)在70歲及以上老年人中是可行的、安全的，與開腹手術(shù)比較具有近期療效好、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用時間短、住院時間短、術(shù)后30 d病死率低的優(yōu)勢，能夠再老年患者中推廣應(yīng)用。

[1] 賀利榮.腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療結(jié)直腸癌療效分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2012,29(9): 1802-1803.

[2] 安 琦，余 濤，胡茂林，等.快速康復(fù)外科聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)在老年結(jié)直腸癌患者治療中的效果[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2016,35(11): 1209-1211.

[3] Schwenk W， Kehlet H.Meta-analysis of short-term outcomes after laparoscopic resection for colorectal cancer[J]. British Journal of Surgery, 2004,91(12): 1653-1654.

[4] Cheung HY,Chung CC,Fung JT,etal.Laparoscopic resection for colorectal cancer in octogenarians: results in a decade[J]. Diseases of the Colon and Rectum, 2007,50(11): 1905-1910.

[5] 閆平釗,楊小花,王建華.手助腹腔鏡治療結(jié)直腸癌療效觀察[J].中華實用診斷與治療雜志,2013,27(9):929-931.

[6] 夏翠鋒,李 強(qiáng),沈 燾,等.經(jīng)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的療效及對胃腸功能的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2015,35(10):2738-2739.

[7] Yamamot O, Seiichir O,Watanab E,etal.Short-term surgical outcomes of laparoscopic colonic surgery in octogenarians: a matched case-control study[J].Surgical Laparoscopy Endoscopy and Percutaneous Techniques，2003，13(2)：95-100.

[8] 楊 華,肖 剛，汪 欣.老年結(jié)直腸癌根治性切除患者的預(yù)后分析[J].中國老年學(xué)雜志，2015,34(4):400-404.

[9] Lei L，Matthew K,Daniel G,etal.Laparoscopic colectomy is safe and leads to a significantly shorter hospital stay for octogenarians[J].Surgical Endoscopy，2010，24(8): 2039-2043.

[10] 劉 萍，李云峰，蔡昕怡，等.腔鏡與開腹手術(shù)治療老年結(jié)直腸癌手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2016,24(9):1401-1403.

[11] Allardyce RA, Bagshaw PF, Frampton CM,etal. Australasian laparoscopic colon cancer study shows that elderly patients may benefit from lower postoperative complication rates following laparoscopic versus open resection[J]. British Journal of Surgery,2010,97(1):86-91.

[12] 徐 棟，焦裕榮,丁克峰.老年結(jié)直腸癌患者手術(shù)和圍手術(shù)期加速康復(fù)及術(shù)后輔助化療的一體化管理[J].中華胃腸外科雜志,2016,19(5):507-510.