三種不同溶栓方式在血液透析長(zhǎng)期導(dǎo)管使用中對(duì)比研究*

陳益鋒，黃新忠，薛海燕，李培培，陳曉嵐，施 輝，范亞平

南通大學(xué)附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科 (南通226001)

血液透析是慢性腎衰竭尿毒癥患者維持生命的主要方法之一，而血管通路是保證血液透析順利進(jìn)行的首要條件[1-2]。隨著維持性血液透析患者壽命的延長(zhǎng)及糖尿病、肥胖、高血壓、心腦血管疾病的發(fā)病率逐年增加，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺及人工血管內(nèi)瘺的建立越來(lái)越困難，因此帶滌綸套的長(zhǎng)期中心靜脈導(dǎo)管使用越來(lái)越廣泛[3-4]。血栓形成與感染是導(dǎo)致血透長(zhǎng)期導(dǎo)管失功的主要原因。既往研究發(fā)現(xiàn)，帶滌綸套的長(zhǎng)期導(dǎo)管在使用過(guò)程中，血栓及栓塞的發(fā)生率0.5～3.0例/(1000導(dǎo)管·d)，導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率0.45～1.68例/(1000導(dǎo)管·d)，且三分之二導(dǎo)管失功是由于血栓形成導(dǎo)致[5-6]。因此，預(yù)防長(zhǎng)期導(dǎo)管內(nèi)血栓與感染對(duì)延長(zhǎng)導(dǎo)管使用壽命非常重要，美國(guó)腎臟病基金會(huì)K/DOQI指南推薦常規(guī)尿激酶溶栓治療，但易復(fù)發(fā)。為尋找更佳的溶栓方法尤為重要，本文探討三種不同的尿激酶溶栓方式在血透長(zhǎng)期導(dǎo)管中的臨床應(yīng)用，觀察其近、遠(yuǎn)期通暢率和并發(fā)癥等情況。

資料與方法

1 一般資料 選擇2012年1月至2016年12月期間南通大學(xué)附屬醫(yī)院血液凈化中心進(jìn)行常規(guī)血液透析治療的患者60例，入選標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡大于18歲，小于88周歲，既往無(wú)神經(jīng)精神病史；②血液透析齡超過(guò)3個(gè)月，每周透析3次，病情穩(wěn)定；③ 使用帶滌綸套的血透長(zhǎng)期導(dǎo)管，置管后均行胸片檢查驗(yàn)證導(dǎo)管尖端位于右心房；④簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、人工血管內(nèi)瘺或臨時(shí)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行血透的患者；②凝血功能異常，有出血傾向或消化道、泌尿道等部位存在活動(dòng)性出血患者；③患者存在導(dǎo)管相關(guān)感染或呼吸道、消化道等部位感染使用抗生素者；④合并晚期腫瘤、嚴(yán)重漿膜腔積液或心腦血管疾病患者。⑤對(duì)尿激酶過(guò)敏的患者。60例患者中，男性27例，女性33例，平均年齡(50.5±10.7)歲，平均置管時(shí)間(12.2±4.3)月，其中原發(fā)病為慢性腎小球腎炎26例，糖尿病腎病14例，高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥10例，多囊腎病3例，其它7例。將60例按照溶栓方法的不同分為三組，各20例，三組間基線性別、年齡、平均置管時(shí)間、平均動(dòng)脈壓、血紅蛋白、白蛋白、血肌酐及膽固醇等的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2 透析方法 使用帶滌綸套的長(zhǎng)期透析導(dǎo)管進(jìn)行血液透析，A組常規(guī)肝素生理鹽水(5000IU/m1)封管20例。B組定期尿激酶聯(lián)合肝素封管20例，血透結(jié)束后采用尿激酶10萬(wàn)單位+肝素2ml+生理鹽水2 m1配制成封管液，分別按雙腔導(dǎo)管動(dòng)靜脈端容量進(jìn)行封管，每周1次，其余采用常規(guī)肝素生理鹽水封管。C組采用尿激酶50萬(wàn)單位+生理鹽水100 ml通過(guò)輸液泵分別輸入導(dǎo)管的動(dòng)脈及靜脈端，6h輸完，連用5d為1療程，每月1個(gè)療程，每次透析結(jié)束后采用常規(guī)肝素生理鹽水封管。

3 觀察指標(biāo) 觀察治療后12周、24周內(nèi)血液透析時(shí)各組導(dǎo)管血流量、導(dǎo)管通暢率(血流量>200ml/min，透析過(guò)程無(wú)中斷現(xiàn)象)，計(jì)算透析充分性(Kt/v)、抽吸不暢例次、動(dòng)靜脈反接例次以及更換導(dǎo)管率，比較三組患者出血、消化道反應(yīng)、頭痛、導(dǎo)管相關(guān)感染(導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥(例數(shù))/每組觀察人數(shù)×100%)等并發(fā)癥，并比較治療前后凝血指標(biāo)(凝血酶原時(shí)間、血小板、國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值、活化部分凝血活酶時(shí)間)變化。

表1 三組患者一般資料比較

結(jié) 果

1 三組患者導(dǎo)管血流量與通暢率的比較 與A組患者相比，B組患者平均血流量、透析充分性指標(biāo)Kt/v值均明顯增加，分別達(dá)213ml/min和1.31，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而C組經(jīng)尿激酶輸液泵輸注后平均血流量、24周導(dǎo)管通暢率以及Kt/v增加更明顯(P<0.05)。與A組患者相比，B組患者抽吸不暢例次明顯減少，而C組抽吸不暢例次、動(dòng)靜脈反接例次、更換導(dǎo)管率均較B組降低，見(jiàn)表2。

表2 三組患者導(dǎo)管血流量和通暢率的比較 [例(%)]

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

2 三組患者24周累計(jì)并發(fā)癥的比較 B組和C組患者除各發(fā)生1例鼻妞、牙齦出血外，其余均未發(fā)生消化道、泌尿道、呼吸道等部位出血不良反應(yīng)。三組患者消化道反應(yīng)、頭痛等并發(fā)癥比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與A組及B組相比，C組未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

3 三組患者治療前后凝血功能的比較 三組患者治療前后凝血功能的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表3 三組患者24周累計(jì)并發(fā)癥的比較 [例(%)]

注：與A組比較，*P<0.05

表4 三組患者治療前后凝血指標(biāo)的比較

討 論

隨著血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展，慢性腎衰竭尿毒癥患者的生存期越來(lái)越長(zhǎng)，因此，有效建立與維護(hù)血管通路穩(wěn)定性是尿毒癥血液透析患者的重要任務(wù)。另外，隨著生活水平的不斷提高以及人口的老齡化，糖尿病、肥胖、高血壓、心腦血管疾病的發(fā)病率逐年增加，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺及人工血管內(nèi)瘺的建立越來(lái)越困難，因此帶滌綸套的長(zhǎng)期中心靜脈導(dǎo)管為血管條件差、多次內(nèi)瘺失敗、心功能不全等患者提供了解決血管通路的理想方法[7-8]。最近的研究表明:長(zhǎng)期導(dǎo)管內(nèi)的血栓形成以及導(dǎo)管相關(guān)感染是最常見(jiàn)的并發(fā)癥[9-10]，國(guó)外報(bào)道發(fā)生率約為20%。約10%的患者由于導(dǎo)管功能不良而更換或拔除導(dǎo)管，給患者及家屬帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且，透析用長(zhǎng)期導(dǎo)管是尿毒癥血液透析患者發(fā)生敗血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，嚴(yán)重者可危及患者的生命，因此，預(yù)防導(dǎo)管血栓形成及感染發(fā)生，保持導(dǎo)管通暢，降低并發(fā)癥，延長(zhǎng)長(zhǎng)期導(dǎo)管的使用時(shí)間，是我們醫(yī)護(hù)人員所面臨的嚴(yán)重挑戰(zhàn)。

最近研究表明:長(zhǎng)期導(dǎo)管內(nèi)的血栓及管外纖維蛋白鞘形成，是導(dǎo)致導(dǎo)管血流量不足、功能不良、影響導(dǎo)管通暢及使用時(shí)間的主要原因。美國(guó)K/DOQI指南指出，帶滌綸套的血透長(zhǎng)期導(dǎo)管留置2周以上的患者發(fā)生導(dǎo)管功能喪失的病例98%是由于血栓和纖維蛋白鞘形成所致，因此，選擇高效持久的溶栓方法對(duì)于防治導(dǎo)管功能不良具有重要臨床意義[11-12]。尿激酶溶解血栓的原理為直接作用于內(nèi)源性纖溶系統(tǒng)，通過(guò)激活裂解纖溶酶原形成纖溶酶，而纖溶酶不僅能降解纖維蛋白凝塊，也能降解全身血液循環(huán)中的凝血因子Ⅴ、Ⅷ以及纖維蛋白原等，進(jìn)而發(fā)揮溶解血栓作用。因此，尿激酶對(duì)新形成的血栓起效快、效果好。另外，尿激酶還能提高血管二磷酸腺苷酶活性，抑制二磷酸腺苷誘導(dǎo)的血小板凝聚，預(yù)防血栓的進(jìn)一步形成。尿激酶半衰期相對(duì)較短(約15min)，1h即完全失效，溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)小[13]。我們采用三種不同的尿激酶溶栓方法，結(jié)果表明:每月定期尿激酶導(dǎo)管內(nèi)輸注較另外兩組可以顯著增加導(dǎo)管血流量、通暢率，降低抽吸不暢、動(dòng)靜脈反接例次，另外可以降低導(dǎo)管相關(guān)感染，對(duì)凝血指標(biāo)影響小，未發(fā)生嚴(yán)重出血、消化道反應(yīng)及頭痛等副作用。最近國(guó)外Van Der Meersch等收集302例分別使用Palindrome和HemoStar型號(hào)帶滌綸套的長(zhǎng)期導(dǎo)管進(jìn)行血液透析的患者，進(jìn)行臨床隨機(jī)對(duì)照研究比較血流量、導(dǎo)管感染和血栓的發(fā)生率以及尿激酶的使用情況，結(jié)果表明，Palindrome導(dǎo)管通暢為135.9d，HemoStar為136.5 d，導(dǎo)管相關(guān)感染分別為0.24/(1000導(dǎo)管·d)和0.10/(1000導(dǎo)管·d)，而血栓形成分別為0.53/(1000導(dǎo)管·d)和0.43/(1000導(dǎo)管·d)，使用尿激酶溶栓后有效血流量分別達(dá)到333ml/min和304ml/min[14]。由于導(dǎo)管內(nèi)血栓和纖維鞘形成為細(xì)菌及各類(lèi)微生物的定植創(chuàng)造了良好的條件，是導(dǎo)管相關(guān)菌血癥及敗血癥的重要原因之一，因此積極防治尤為重要。

[1] Mehrotra R,Cheung AK,Meyer T,etal. Vascular access for hemodialysis and value-based purchasing for ESRD[J]. J Am Soc Nephrol,2017,28(2):395-397.

[2] Alencar de Pinho N,Coscas R,Metzger M,etal. Vascular access conversion and patient outcome after hemodialysis initiation with a nonfunctional arteriovenous access: a prospective registry-based study[J]. BMC Nephrol,2017,18(1):74.

[3] Mayer MA,Soundararajan V,Soundararajan R. Safety and efficacy of placing internal jugular dialysis catheter tip in the inferior vena cava[J]. J Vasc Access,2017,18(1):79-81.

[4] Goel N,Kwon C,Zachariah TP,etal. Vascular access placement in patients with chronic kidney disease stages 4 and 5 attending an inner city nephrology clinic: a cohort study and survey of providers[J]. BMC Nephrol,2017,18(1):28.

[5] Moore CL,Besarab A,Ajluni M,etal. Comparative effectiveness of two catheter locking solutions to reduce catheter-related bloodstream infection in hemodialysis patients[J]. Clin J Am Soc Nephrol,2014,9(7):1232-1239.

[6] Shi M,Cui T,Ma L,etal. Catheter failure and mortality in hemodialysis patients with tunneled cuffed venous catheters in a single center[J]. Blood Purif,2017,43(4):321-326.

[7] Shenoy S. Future trends in vascular access creation[J]. Contrib Nephrol,2017,189:252-256.

[8] Soleymanian T,Sheikh V,Tareh F,etal. Hemodialysis vascular access and clinical outcomes: an observational multicenter study[J]. J Vasc Access,2017,18(1):35-42.

[9] Agarwal AK,Khabiri H,Haddad NJ. Complications of vascular access: superior vena cava syndrome[J]. Am J Kidney Dis,2017,69(2):309-313.

[10] Wang L,Wei F,Jiang A,etal. Longer duration of catheter patency,but similar infection rates with internal jugular vein versus iliac vein tunneled cuffed hemodialysis catheters: a single-center retrospective analysis[J]. Int Urol Nephrol,2015,47(10):1727-1734.

[11] Pollo V,Dionízio D,Bucuvic EM,etal. Alteplase vs urokinase for occluded hemodialysis catheter: A randomized trial[J]. Hemodial Int,2016 ,20(3):378-384.

[12] Gallieni M,Giordano A,Rossi U,etal. Optimization of dialysis catheter function[J]. J Vasc Access,2016,17(Suppl 1):42-46.

[13] Mendes ML,Barretti P,Da Silva TN,etal. Approach to thrombotic occlusion related to long-term catheters of hemodialysis patients: a narrative review[J]. J Bras Nefrol,2015,37(2):221-227.

[14] Li Cavoli G,Schillaci O,Zagarrigo C,etal. The urokinase lock-therapy for hemodialysis occluded central venous catheters[J]. Blood Purif,2015,39(1-3):238.