不同促排卵方案外周血及卵泡液抗苗勒管激素水平預(yù)測IVF-ET妊娠結(jié)局的價值

蔡冰紅，黃米米，陳 娜，譚展虹，林曉霞

(廣東省揭陽市愛維艾夫醫(yī)院生殖中心，廣東 揭陽 522000)

不孕不育為全球性問題，據(jù)WHO一項調(diào)查顯示，在發(fā)達(dá)國家，不孕不育發(fā)生率約為5%～8%，發(fā)展中國家約為15%～30%，我國約為8%～15%。體外受精-胚胎移植(IVF-ET)為輔助生殖技術(shù)的代表，為廣大不孕不育夫婦帶來了生育希望，而控制性超促排卵為其中的重要環(huán)節(jié)，目前，臨床上以GnRH-a方案為主[1-2]。但不同患者的超促排卵反應(yīng)不同，即卵巢儲備功能不同，故選擇何種指標(biāo)進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測評估為臨床關(guān)注的重點問題。當(dāng)前，大多數(shù)臨床研究認(rèn)為抗苗勒管激素(AMH)水平可用于評價卵巢儲備功能，二者呈正相關(guān)關(guān)系[3]。為探究不同促排卵方案外周血及卵泡液AMH水平對IVF-ET患者妊娠結(jié)局的影響，本文實施分析研究，具體闡述如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2013年7月～2016年12月在本生殖中心行IVF-ET治療的不孕患者800例，均符合WHO不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，不孕因素為單純性輸卵管梗阻，既往無卵巢、輸卵管手術(shù)史，無其他生殖內(nèi)分泌疾病，近期內(nèi)未接受激素治療，體重指數(shù)在18～25 kg/m2之間；排除過敏體質(zhì)，合并心肝腎、造血等系統(tǒng)疾病，以及其他不適合行IVF-ET治療的患者。以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，A組：年齡24～38歲，平均(32.48±3.74)歲，不孕年限1～8年，平均(3.75±0.72)年；B組：年齡25～39歲，平均(32.57±3.65)歲，不孕年限1～9年，平均(3.84±0.67)年。A、B組的基線資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，無顯著性差異(P>0.05)，可行深入比較分析。

1.2治療方法：A組應(yīng)用GnRH-a(促性腺激素釋放激素激動劑)長方案：在月經(jīng)周期第3天起，給予患者口服避孕藥(商品名：達(dá)英-35，通用名稱:炔雌醇環(huán)丙孕酮片)，0.035 mg/d，在月經(jīng)第21天，給予患者GnRH-a(注射用曲普瑞林)1.2～1.4 mg肌內(nèi)注射，注射后第18天，給予患者重組人促卵泡激素皮下注射，100～225 IU/d，并在用藥4 d后，檢測血清激素同時行B超檢查，根據(jù)激素水平及卵泡發(fā)育情況調(diào)節(jié)促性腺激素用量。

B組應(yīng)用GnRH-ant(促性腺激素釋放激素拮抗劑)方案：在月經(jīng)周期第3天起，給予患者重組人促卵泡激素皮下注射，100～225 IU/d，并在用藥4 d后，檢測血清激素同時行B超檢查，根據(jù)激素水平及卵泡發(fā)育情況調(diào)節(jié)促性腺激素用量。當(dāng)卵泡直徑≥14 mm時，給予患者GnRH-ant(注射用醋酸西曲瑞克)皮下注射，每天0.125～0.25 mg，直到HCG日。

當(dāng)B超檢查結(jié)果顯示，1個優(yōu)勢卵泡直徑>18 mm或3個優(yōu)勢卵泡直徑至16 mm，則可確定卵泡成熟，并在當(dāng)日晚間肌內(nèi)注射HCG，用量為5 000～10 000 IU，待34～36 h由專業(yè)醫(yī)師在B超引導(dǎo)下行陰道穿刺取卵，并應(yīng)用60 mg黃體酮支持；在取卵后第4～6小時為患者授精，16～18 h后檢測受精情況，在取卵后72 h移植2枚胚胎，移植后第12天測定血β-HCG，第4～5周用B超觀察宮腔內(nèi)妊娠囊情況，以判斷是否妊娠。

1.3檢測指標(biāo)及方法：檢測外周血血清及卵泡液中AMH水平，外周血標(biāo)本采集：清晨空腹?fàn)顟B(tài)抽取4 ml靜脈血，2 000～3 000 r/min行離心分離血清，置于EP管內(nèi)于-20℃保存待查；卵泡液標(biāo)本采集：在取卵日，經(jīng)陰道B超引導(dǎo)行陰道穿刺取卵，取3～5 ml清亮無血染、含有卵母細(xì)胞及卵泡直徑超過18 mm的卵泡液行離心處理，分離上清于-20℃保存待查。采用ABC-ELISA法檢測AMH水平，試劑購自上海西堂生物科技有限公司，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。

2 結(jié)果

2.1兩組患者妊娠結(jié)局對比分析：A組與B組的臨床妊娠率、獲卵數(shù)、受精率及優(yōu)質(zhì)胚胎率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1兩組患者妊娠結(jié)局對比分析

組別臨床妊娠率[例(%)]獲卵數(shù)(x±s)受精率(x±s，%)優(yōu)質(zhì)胚胎率(x±s，%)A組168(42 00)9 07±3 0675 67±14 3965 82±13 48B組161(40 25)8 69±2 4374 26±16 3164 53±18 05χ2/t值0 25301 94501 29651 1452P值0 61500 05210 19520 2525

2.2兩組患者不同時段血清及卵泡液AMH水平對比分析：A組與B組的基礎(chǔ)血清、HCG日血清、排卵日血清及卵泡液AMH水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

組別基礎(chǔ)血清HCG日血清排卵日血清卵泡液A組2 89±0 752 31±0 581 67±0 627 36±0 84B組2 80±0 722 24±0 511 59±0 577 24±0 91t值2 73131 81271 89981 9379P值0 08380 07030 05780 0530

2.3血清及卵泡液AMH水平與各臨床指標(biāo)的關(guān)系分析：基礎(chǔ)血清、HCG日血清及排卵日血清與卵泡液的AMH水平與獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎率均呈正相關(guān)性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3血清及卵泡液AMH水平與各臨床指標(biāo)的關(guān)系分析

AMH水平獲卵數(shù)r值 P值成熟卵數(shù)r值 P值優(yōu)質(zhì)胚胎率r值 P值基礎(chǔ)血清0 831<0 010 836<0 010 452<0 01HCG日血清0 419<0 010 393<0 010 470<0 01排卵日血清0 2250 0360 2390 0250 472<0 01排卵日卵泡液0 640<0 010 689<0 010 454<0 01

3 討論

IVF-ET為常用的輔助生殖技術(shù)，其成功關(guān)鍵在于有一定數(shù)量且質(zhì)量高的卵子，而控制性超促排卵技術(shù)就是利用藥物促進(jìn)排卵，改善女性卵巢功能，以獲取多個高質(zhì)量可供移植的成熟卵母細(xì)胞，從而提高妊娠率[2]。1984年，GnRH-a方案被用于超促排卵中，其能通過抑制垂體功能影響下丘腦-垂體-卵巢軸，從而避免多個卵泡發(fā)育引發(fā)雌激素升高，發(fā)生黃體生成素峰影響卵子及胚胎質(zhì)量，故可以有效提高獲卵率、妊娠率等[4]。目前，臨床根據(jù)其應(yīng)用時間分為超短、短及長方案，本研究中應(yīng)用GnRH-a超長方案及GnRH-ant方案，發(fā)現(xiàn)二者在患者臨床妊娠率、獲卵數(shù)、受精率及優(yōu)質(zhì)胚胎率方面對比無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種超促排卵方案均較適用于卵巢儲備功能正常的不孕患者。

為預(yù)測不孕患者IVF-ET的妊娠結(jié)局，以往臨床上選擇年齡、竇卵泡計數(shù)、基礎(chǔ)促卵泡激素等作為重要預(yù)測指標(biāo)，但經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)其可靠性及準(zhǔn)確性不足[5]。AMH為卵泡顆粒細(xì)胞分泌的具有調(diào)控卵泡生長的轉(zhuǎn)化生長因子，其水平與女性年齡及竇卵泡數(shù)目有關(guān)，可反映非周期性、連續(xù)生長的卵泡數(shù)目，為評估卵巢低反應(yīng)及儲備功能的有效指標(biāo)之一[6]；而且有報道顯示AMH水平和IVF-ET中的獲卵數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)有密切關(guān)系，故可提示AMH水平可能為IVF-ET妊娠結(jié)局的有價值預(yù)測指標(biāo)。但目前，關(guān)于AMH水平是否能夠?qū)VF-ET妊娠結(jié)局進(jìn)行預(yù)測仍存在一定爭議，多數(shù)研究認(rèn)為基礎(chǔ)血清AMH水平可用來預(yù)測妊娠結(jié)局，而其他血清及卵泡液中AMH水平能否預(yù)測妊娠結(jié)局意見尚不完全統(tǒng)一[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，A組與B的基礎(chǔ)血清、HCG日血清、排卵日血清及卵泡液AMH水平對比未見顯著統(tǒng)計學(xué)差異，提示應(yīng)用GnRH-a超長方案與GnRH-ant方案在超促排卵中，AMH分泌無顯著性差異，符合AMH主要由旁分泌調(diào)節(jié)的特性。同時，本研究結(jié)果還顯示，基礎(chǔ)血清、HCG日血清及排卵日血清與卵泡液的AMH水平與獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎率均呈正相關(guān)性，提示基礎(chǔ)血清、超促排卵過程中級卵泡液中AMH水平均能較好的反映卵泡數(shù)量，有效預(yù)測卵巢功能及不孕患者妊娠結(jié)局。總而言之，測定IVF-ET不孕患者外周血及卵泡液AMH水平可在一定程度上預(yù)測卵巢儲備功能及患者治療結(jié)局，但仍需大量研究予以證實，以期為不孕癥患者生育結(jié)局提供參考依據(jù)。

[1] 陳薪,尹敏娜,葉德盛,等.血清與卵泡液抗苗勒管激素對多囊卵巢綜合癥患者體外受精-胚胎移植臨床結(jié)果的預(yù)測價值[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2013,33(4):546.

[2] 高秀霞,任麗萍,張愛軍,等.GnRH-a超短方案和GnRH-ant兩種促排卵方案對IVF-ET妊娠結(jié)局的影響[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2014,22(6):113.

[3] 丁晨晨.血清及卵泡液中的AMH在IVF-ET中的作用[D].泰山醫(yī)學(xué)院,2014.

[4] Enache A，Marinescu B，Enache T.Controlled ovarian hyperstimulation and IVF pregnancy prognosis[J].Rev Med Chir Soc Med Nat Lasi，2013，117(2):414.

[5] 陳 藝,劉海鵬,李蘇萍,等.抗苗勒管激素水平對IVF-ET妊娠結(jié)局的預(yù)測價值評估[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志,2016,25(6):522.

[6] 翟燕紅,李 瑩,楊曉葵.控制性促排卵中AMH和InhibinB水平與IVF-ET結(jié)局的相關(guān)性分析[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2015,23(4):111.

[7] 楊 瑞.PCOS患者降調(diào)節(jié)后血清基礎(chǔ)AMH水平對IVF/ICSI-ET妊娠結(jié)局的預(yù)測價值[D].石河子大學(xué)，2012.

[8] 吳伊青.AMH對IVF-ET臨床結(jié)局預(yù)測的前瞻性隊列研究[D].浙江大學(xué),2016.