從動(dòng)脈結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)變化探討不同血液凈化方式對(duì)透析中低血壓的影響

李轉(zhuǎn)歡，董杰成，張 鏗，李 霞，祝立志

(廣東省佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院，廣東 佛山 528000)

透析中低血壓(IDH)是維持性血液透析(MHD)患者血液透析時(shí)最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率高達(dá)20%～30%[1]，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和預(yù)后[2]。而MHD患者心輸出量減少、血管收縮功能障礙被證實(shí)是IDH發(fā)生的最重要原因[3]。經(jīng)典危險(xiǎn)因素并不能完全解釋MHD患者心血管病變的高發(fā)病率。近年來(lái)，其特征性的危險(xiǎn)因素如：甲狀旁腺激素(PTH)增高[4]、鈣磷代謝異常[5]、營(yíng)養(yǎng)不良[6]、微炎性反應(yīng)狀態(tài)[7-8]等，被證實(shí)參與MHD患者心血管病變的發(fā)生、發(fā)展。因此有效控制上述危險(xiǎn)因素的水平可能對(duì)防治MHD患者心血管病變，降低預(yù)期IDH發(fā)生率有重要意義。本研究通過(guò)探討不同血液凈化方式對(duì)IDH患者動(dòng)脈結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)變化的影響，探討其對(duì)IDH的可能防治價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組：選擇2016年1月～2016年6月在佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院血液透析中心進(jìn)行維持性血液透析的反復(fù)發(fā)生IDH患者30例，患者均符合透析中低血壓標(biāo)準(zhǔn)[2]：①在血透析時(shí)出現(xiàn)低血壓的癥狀(眩暈、視力模糊或抽搐等)；②血液透析前高血壓或血壓正常者，透析中血壓下降≥30 mm Hg(1 mm Hg = 0.133 3 kPa)或血液透析前收縮壓<100 mm Hg者透析中血壓下降<30 mm Hg。反復(fù)發(fā)生透析中低血壓定義：在研究開始前1個(gè)月的觀察期間，患者每次透析時(shí)出現(xiàn)3次或更多的癥狀性低血壓，并且在50%以上血液透析中都出現(xiàn)，患者經(jīng)常規(guī)措施(調(diào)整鈉濃度、透析時(shí)間、超濾量和服藥時(shí)間等)處理不能糾正。隨機(jī)分為三組：HD組，HDF+HD組，HP+HD組，各組均為10例。其中HD組10例，男5例，女5例；平均年齡(52.62±12.68)歲；透析時(shí)間(57.02±29.70)個(gè)月；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎3例，糖尿病腎病5例，梗阻性腎病0例，高血壓腎病2例。HDF+HD組10例，男6例，女4例；平均年齡(51.77±13.60)歲; 透析時(shí)間(56.08±30.52)個(gè)月；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎2例，糖尿病腎病5例，梗阻性腎病1例，高血壓腎病2例。HP+HD組10例，男5例，女5例，平均年齡(52.58±12.72)歲，透析時(shí)間(57.03±30.15)個(gè)月；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎3例，糖尿病腎病5例，梗阻性腎病1例，高血壓腎病1例。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并腫瘤、急性感染、自身免疫性疾病；射血分?jǐn)?shù)<50%、心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)(NYHA分級(jí))患者；嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；透析間期體質(zhì)量增加過(guò)多、有出血性疾病等患者除外。三組性別、年齡、原發(fā)病構(gòu)成、心功能分級(jí)、研究開始前患者透析時(shí)間、血壓、P、PTH、hs-CRP、IMT等指標(biāo)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者知情同意。

1.3觀察指標(biāo)：①監(jiān)測(cè)所有病例透析前(透析前休息15 min后，平臥位測(cè)量)、透析中(每隔1 h測(cè)1次，病情需要時(shí)增加監(jiān)測(cè)次數(shù))和透析結(jié)束回血前的血壓。每次測(cè)量血壓為連測(cè)兩次并記錄其平均值；同一例患者在入組期間均測(cè)同側(cè)上臂血壓；在透析過(guò)程中血壓值若達(dá)到低血壓標(biāo)準(zhǔn)[2]，則提前結(jié)束本例次的觀察。透析開始至結(jié)束時(shí)觀察患者的不良反應(yīng)并記錄，并在必要時(shí)給予適當(dāng)處理。②分別于治療前，治療24周后結(jié)束時(shí)于動(dòng)脈端采取血標(biāo)本。采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)P的水平，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)PTH；散射比濁法檢測(cè)hs-CRP。③治療24周后采用彩色多普勒超聲儀測(cè)量三組治療前后患者IMT、Vmax、Vmin、計(jì)算粥樣斑塊發(fā)生率及RI的變化：受檢者仰臥，從頸根部開始向上逐段連續(xù)觀察雙側(cè)頸總動(dòng)脈，測(cè)量長(zhǎng)軸后壁內(nèi)膜到中膜外面之間的垂直距離為頸總動(dòng)脈IMT，每側(cè)測(cè)定3次，取平均值為IMT。判斷標(biāo)準(zhǔn)：IMT增厚≥1.0 mm，粥樣斑塊：縱軸和圖像見同一部位突向管腔的局灶性動(dòng)脈壁增厚度超過(guò)相鄰區(qū)域的IMT至少50%；RI=(Vmax-Vmin)/Vmax。彩色多普勒超聲檢查由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲?？漆t(yī)師操作。

2 結(jié)果

2.1一般資料：三組性別、年齡、透析時(shí)間、原發(fā)病等情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

項(xiàng)目HD組HDF+HD組HP+HD組P值例數(shù)101010性別(男/女，例)5/56/45/5年齡(x±s，歲)52 62±12 6851 77±13 6052 5±12 72>0 05透析時(shí)間(x±s，月)57 02±29 7056 08±30 5257 0±30 15>0 05原發(fā)病[例(%)] 慢性腎小球腎炎3(30)2(20)3(30) 糖尿病腎病5(50)5(50)5(50) 梗阻性腎病01(10)1(10) 高血壓腎病2(20)2(20)1(10)PTH(x±s，pmol/L)536 70±146 49537 75±147 24540 50±150 70>0 05Hs-CRP(x±s，mg/L)12 80±3 6012 90±3 2012 80±3 80>0 05血鈣(x±s，mmol/L)2 35±0 242 23±0 312 33±0 26>0 05血磷(x±s，mmol/L)2 78±0 962 72±0 562 82±0 13>0 05白蛋白(x±s，g/L)32 38±4 3732 12±3 3432 93±3 08>0 05收縮壓(x±s，mmHg)135 30±12 30137 20±15 00136 40±13 10>0 05舒張壓(x±s，mmHg)73 60±8 0075 70±6 8073 80±7 20>0 05IMT(x±s，mm)14 60±4 0014 80±4 1015 00±3 90>0 05

2.2治療后三組患者的IDH發(fā)生率的比較：HD組共發(fā)生低血壓512例次占71.1%，其中需采用補(bǔ)液升壓藥等特殊措施者276例次占38.3%，提前下機(jī)者72例次占10%。而HDF+HD組患者共發(fā)生低血壓148例次占20.6%，其中需采用補(bǔ)液升壓藥等特殊措施者58例次占8.1%，提前下機(jī)者15例次占2.1%；而HP+HD組患者共發(fā)生低血壓156例次占21.7%，其中需采用補(bǔ)液升壓藥等特殊措施者62例次占8.6%，提前下機(jī)者16例次占2.2%。HDF+HD、HP+HD組IDH的發(fā)生率較HD組明顯下降(P<0.05)，見表2。

2.3治療前后三組患者P、PTH及hs-CRP的比較：與治療前相比，HDF+HD及HP+HD組均能有效清除P、PTH、Hs-CRP(P<0.05)，且與治療后HD組相比，上述指標(biāo)的下降差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4治療前后三組患者頸動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果的比較：治療后，HD組IMT值、斑塊的檢出率有增高趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Vmax、Vmin顯著降低，RI明顯增高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而HD+HDF組和HP+HD組頸動(dòng)脈超聲檢查情況較前無(wú)明顯變化(P>0.05)。見表4。

表2各組治療前后IDH發(fā)生率的比較

組別發(fā)生IDH未發(fā)生IDH合計(jì)IDH發(fā)生率(%)HD組51220872071 1HDF+HD組14857272020 6HP+HD組15656472021 7合計(jì)8161344216037 8

組別P(mol/lL) 治療前 治療后 PTH(pg/ml) 治療前 治療后 Hs-CRP(mg/L) 治療前 治療后 HD組2 78±0 962 56±0 11536 70±146 49532 13±136 0212 8±3 613 1±3 6HDF+HD組2 72±0 562 14±0 75①②537 75±147 24257 70±99 54①②12 9±3 29 5±3 7①②HP+HD組2 82±0 132 16±0 52①②540 50±150 70240 30±102 92①②12 8±3 88 9±2 7①②

注：與同組治療前比較，①P<0.05；治療后與HD組比較，②P<0.05

組別平均IMT(mm) 治療前 治療后 Vmax(cm/s) 治療前 治療后 Vmin(cm/s) 治療前 治療后 RI 治療前 治療后 斑塊檢出率(%)治療前治療后HD組0 92±0 241 02±0 2547 26±15 2340 02±14 21①13 02±5 629 27±4 02①0 72±0 320 80±0 56①54 459 5HDF+HD組0 93±0 210 94±0 2046 97±16 4044 98±15 8812 80±4 9711 85±4 970 73±0 3230 76±0 2553 955 2HP+HD組0 92±0 280 95±0 2547 55±15 9045 03±15 9013 23±7 9711 98±7 970 72±0 380 75±0 3754 156 3

注：與同組治療前比較，①P<0.05

3 討論

IDH嚴(yán)重影響了MHD患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。Shoji 等的研究結(jié)果[9]表明，IDH不僅影響機(jī)體主要器官的供血，而且IDH的頻繁發(fā)生可使透析中斷或提前結(jié)束，導(dǎo)致透析不充分性、水鈉潴留，是增加血液透析患者死亡率的獨(dú)立危因素。因此，降低IDH的發(fā)生率對(duì)改善血透患者的預(yù)后有著重要意義。引起IDH常見病因包括：①干體質(zhì)量設(shè)置過(guò)低、超濾過(guò)快而引起有效血容量絕對(duì)或相對(duì)不足；②血管收縮功能障礙：血管結(jié)構(gòu)的變化導(dǎo)致其順應(yīng)性下降，自主神經(jīng)功能紊亂等；③器質(zhì)性心臟??；④透析液鈉濃度過(guò)低或機(jī)溫過(guò)高；⑤藥物影響，如降壓藥。本研究在剔除透析參數(shù)不合理設(shè)置、藥物、心功能異常等因素的影響下，仍能觀察到較高的IDH的發(fā)生率，一方面考慮與本實(shí)驗(yàn)所選對(duì)象為反復(fù)發(fā)生IDH患者有關(guān)外，另一方面提示我們，對(duì)反復(fù)發(fā)生IDH的患者，除設(shè)置合理的透析參數(shù)(合理的超濾量及速度、透析溫度、采用序貫透析[10-12]、高鈣透析液透析[13]、高-低鈉結(jié)合階梯式超濾曲線[14]等措施等)外，更應(yīng)關(guān)注MHD患者反復(fù)發(fā)生IDH的根本原因—心血管結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙引起。在透析過(guò)程中，隨著水分的清除，機(jī)體通過(guò)收縮外周血管拮抗由超濾脫水所致的循環(huán)血量減少，維持一定的有效血容量[15]，若患者血管硬化，加之自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能減退，則容易出現(xiàn)IDH。因此控制MHD患者血管病變的危險(xiǎn)因子，對(duì)減少IDH的發(fā)生率有重要意義。

MHD患者的血管病變主要包括動(dòng)脈粥樣硬化和血管鈣化。①動(dòng)脈粥樣硬化主要發(fā)生于動(dòng)脈的內(nèi)膜層，可使血管管腔狹窄，血流量減少，血管堵塞進(jìn)而引起組織器官缺血。②血管鈣化在MHD患者出現(xiàn)早而且廣泛，主要發(fā)生于兩個(gè)發(fā)生部位：內(nèi)膜鈣化和中膜鈣化。前者發(fā)生于脂質(zhì)條紋期后，為小而彌散分布的羥基磷灰石晶體鈣沉積。后者也稱Monckeberge鈣化，其發(fā)生不依賴于內(nèi)膜鈣化和粥樣硬化，其特點(diǎn)是在脂質(zhì)沉積的環(huán)境中，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)參與下，線性沉積的羥基磷灰石鈣結(jié)晶出現(xiàn)在動(dòng)脈中膜的彈力層[16]。它和內(nèi)膜鈣化有所區(qū)別，其結(jié)果并不堵塞血管腔，而是通過(guò)降低血管順應(yīng)性，導(dǎo)致血管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的異常[17]?，F(xiàn)在大多數(shù)認(rèn)為影響MHD患者血管鈣化的因素是錯(cuò)綜復(fù)雜的，除了與傳統(tǒng)因素(年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、高脂血癥)有關(guān)以外；還包括非傳統(tǒng)因素即鈣磷代謝紊亂、慢性炎癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、氧化應(yīng)激等。而近年多項(xiàng)研究已證實(shí)，HDF+HD、HP+HD比普通HD能更有效清除P、PTH、hs-CRP等MHD患者血管鈣化的危險(xiǎn)因子[18-21]，因此我們推測(cè)，使用HDF+HD、HP+HD治療方式可能對(duì)防治IDH的發(fā)生有幫助。而本研究結(jié)果亦證實(shí)，采用三種血液凈化方式治療IDH患者24周后，HDF+HD、HP+HD組患者P、PTH、Hs-CRP水平均降低(P<0.05)，IDH的發(fā)生率較HD組明顯下降(P<0.05)，IDH的相關(guān)癥狀有所改善，這為IDH的防治提供了獨(dú)立于傳統(tǒng)方法以外的另一可行方法。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果亦提示，治療后HD組患者IMT、斑塊的檢出率均有增高趨勢(shì)(P>0.05)，且Vmax、Vmin顯著性降低，RI明顯增高(P<0.05)，提示普通HD并不能有效延緩MHD患者動(dòng)脈血管病變的進(jìn)展及降低IDH的發(fā)生率。而HDF+HD、HP+HD組雖沒從根本上逆轉(zhuǎn)IDH患者以IMT、斑塊檢出率為指標(biāo)的血管結(jié)構(gòu)損傷，但卻較HD組穩(wěn)定了以Vmax、Vmin、RI為指標(biāo)的血管血流動(dòng)力學(xué)的變化，雖在觀察時(shí)間內(nèi)暫未觀察到顯著性差異(P>0.05)，考慮與本研究樣本量低，觀察時(shí)間較短有關(guān)，延長(zhǎng)實(shí)驗(yàn)時(shí)間是否能觀察到統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，尚需要多中心、大樣本的臨床研究來(lái)明確。另外，通過(guò)本研究觀察到：①M(fèi)HD患者在尚未出現(xiàn)明顯動(dòng)脈IMT增厚及粥樣斑塊增多之前，就可出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的下降，導(dǎo)致IDH的發(fā)生。這可能與MHD患者普遍存在鈣磷代謝紊亂、慢性炎癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等血管鈣化的高危因素，易導(dǎo)致血管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的異常有關(guān)[17]。這提示我們對(duì)于存在鈣磷代謝紊亂等血管鈣化高危因素的MHD患者，為發(fā)生IDH的高危人群，需早期加強(qiáng)監(jiān)測(cè)及干預(yù)。②本研究在剔除透析參數(shù)、藥物、心臟功能異常等因素的影響下，仍能觀察到較高的IDH的發(fā)生率，考慮：①除血管因素導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變引起外，不排除自主神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致血管收縮功能障礙有關(guān)；②雖然本實(shí)驗(yàn)入選對(duì)象為射血分?jǐn)?shù)>50%患者，但不排除射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭患者的存在[22-23]，表現(xiàn)為靜息時(shí)左室收縮功能正常，但舒張功能障礙，行血液凈化時(shí)隨著血流動(dòng)力學(xué)和血漿滲透壓的迅速改變，可引起心臟收縮或舒張功能障礙，從而導(dǎo)致本實(shí)驗(yàn)觀察到較高的IDH發(fā)生率。

綜上所述，HDF、HD+HP的應(yīng)用可有效降低IDH患者鈣磷代謝紊亂、慢性炎癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等血管鈣化的危險(xiǎn)因素，改善患者血流動(dòng)力學(xué)的異常，是降低IDH發(fā)生率的有效途徑，值得推廣。

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