磁共振彌散加權成像評估甲狀腺乳頭狀癌惡性分級的臨床價值

王嫻，諶業(yè)榮，張國梁，張衡，錢曉芹，胡曙東，*

（江蘇大學附屬人民醫(yī)院1.超聲科，2.影像科，3.普外科，江蘇 鎮(zhèn)江212002）

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）占所有分化型甲狀腺癌的90%以上，惡性度較低，進展緩慢，預后較好，但某些組織學亞型（高細胞型、柱狀細胞型、彌漫硬化型、實體亞型和廣泛浸潤型等）的PTC容易發(fā)生甲狀腺腺外侵犯（extrathyroidal extension，ETE）、血管侵襲和遠處轉移，復發(fā)率高，預后也差[1－3]。。

手術是PTC治療的主要手段，惡性度分級是影響PTC手術方式的主要因素[2－4]。因此，術前通過影像學檢查預測PTC的惡性度，有助于更好地制定手術方案，提高手術治療效果，降低PTC術后復發(fā)率，提高患者生存率。

超聲作為診斷PTC首選的影像學檢查方法，可以清晰地顯示PTC及頸部淋巴結，但是超聲主觀依賴性強，且不能清晰顯示PTC的氣管、食管侵犯，在評估PTC的惡性度上具有局限型[5－6]。超聲引導下細針穿刺活檢是術前評估甲狀腺良惡性結節(jié)敏感度和特異度較高的方法，但為有創(chuàng)操作。

磁共振彌散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI）可從分子水平觀察病理生理狀態(tài)下各組織成分功能變化，DWI中的表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）可對與組織含水量改變有關的形態(tài)學和生理學的早期改變進行量化分析，有助于疾病的早期定性和鑒別診斷[7－9]。因此，本研究用DWI對PTC患者進行術前評估，并與術后病理結果進行對照，探討ADC值在PTC術前惡性度分級診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 病例

選擇2015年1月至2017年3月有完整MRI及病理資料、在我院行手術證實為PTC的患者93例，其中女59例，男34例，年齡23～85歲，平均年齡（50.50±12.64）歲。62例為無癥狀體檢時發(fā)現(xiàn)，8例為自行發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，5例表現(xiàn)為吞咽困難，7例表現(xiàn)為聲音嘶啞，11例既往有甲狀腺疾病史。

1.2 儀器與方法

MRI成像系統(tǒng)采用聯(lián)影公司HD 1.5 TMRI，采用高分辨率雙通道表面線圈?；颊卟扇⊙雠P位，頸部墊高，雙肩盡量下垂，將甲狀腺充分顯露，囑患者平靜呼吸、盡量避免吞咽動作。93例均行MRI平掃＋增強掃描＋彌散掃描。MRI常規(guī)檢查：對頸部作橫斷面的 T1WI（TR 520 ms，TE 14 ms）、T2WI（TR 3 500 ms，TE 95 ms）、T2WI抑脂和冠狀面的 T2WI（TR 3 000 ms，TE 85 ms）掃描檢查。層厚 3 mm，層間距1 mm，掃描野14 cm×14 cm，矩陣320×256，回波鏈（NEX）4。在X、Y、Z方向行DWI掃描，DWI掃描參數(shù)：TR 3 000 ms，TE 60 ms，b值為 500 s/mm2，掃描野14 cm×14 cm，矩陣 96×128，層厚 4 mm，層間隔lmm，數(shù)據(jù)采集次數(shù)為6，掃描時間為80 s。掃描后保持患者體位不變，再以3 mm層厚于T1WI橫斷和冠狀面增強掃描，必要時增加矢狀面掃描。對比劑采用 Gd-DTPA，劑量為 0.1 mmol/kg。

1.3 數(shù)據(jù)處理

DWI數(shù)據(jù)處理：由ADW 4.0工作站FuncTool 2軟件包中的DWI處理軟件對DWI原始圖像進行后處理。由2位高年資放射影像科醫(yī)師對所有患者的影像資料進行分析，如有分歧按協(xié)商一致的原則處理，以病理診斷為金標準。2位放射影像科醫(yī)師獨立參照MRI增強、T2WI圖像，將感興趣區(qū)（ROI，大小10～40mm2）分別置于PTC實性強化區(qū)域和對側正常甲狀腺組織（正常參照區(qū)域），盡量避開PTC內(nèi)部出血、壞死、囊變及鈣化區(qū)域，正常參照區(qū)域分別各放置2～3個ROI，分別在3個彌散梯度方向做上述測量，取3者的平均數(shù)作為該ROI的ADC值。

1.4 組織病理檢查

PTC標本石蠟包埋切片后HE染色，由2名高年資病理科醫(yī)師根據(jù)美國甲狀腺學會（American thyroid association，ATA）發(fā)布的甲狀腺癌診斷治療指南的惡性度分級標準，具備以下病理學表現(xiàn)之一視為腫瘤具有高度惡性（有侵襲性）[10－11]：高細胞變異，壞死；腫瘤甲狀腺內(nèi)血管和（或）包膜侵犯，ETE；區(qū)域轉移、遠處轉移。

1.5 統(tǒng)計分析

應用SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析，兩組比較采用獨立樣本t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 PTC患者的臨床病理特征

93例PTC患者均經(jīng)手術病理證實，PTC局限于甲狀腺內(nèi)45例，為低度惡性PTC；其余48例為高度惡性PTC，其中高細胞變異4例，甲狀腺內(nèi)血管侵犯6例，侵犯包膜17例，ETE 21例。病灶直徑0.7～4.8 cm，平均（2.10±1.07）cm；49例直徑≥1 cm，44例直徑＜1 cm。

2.2 高度惡性和低度惡性PTC的ADC值比較

高度惡性PTC腫瘤實性區(qū)域ADC值明顯低于低度惡性PTC（P＜0.05），且明顯低于相應正常對照區(qū)域（P＜0.05）；低度惡性 PTC腫瘤實性區(qū)域ADC值明顯高于相應正常對照區(qū)域（P＜0.05）。

表1 高度惡性和低度惡性PTC的ADC值比較×10－3，mm2/s

3 討論

DWI能夠反映腫瘤病變的組織學特性，對腫瘤病變的術前評估具有一定價值[8－9]。PTC的惡性度分級是影響其預后的獨立因素[2，12]，因此，DWI術前預測PTC的惡性度分級，更有利于臨床醫(yī)生判斷患者的預后及制定治療方案。

研究表明[9－10]，在高度惡性PTC的4個病理侵襲性特征中，ETE是唯一具有重要意義的特征。ETE是指PTC突破甲狀腺包膜及侵犯到腺外鄰近組織器官，包括侵犯胸骨甲狀肌或甲狀腺周圍軟組織、喉、氣管、食管、喉返神經(jīng)、包繞頸動脈或縱隔血管等[2，13]。中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學會發(fā)布的甲狀腺癌診治指南指出[1]，伴ETE的PTC被納入復發(fā)危險度分層高危組，并且ETE也被納入TNM、AGES、AMES和MACIS分期系統(tǒng)。

本組資料表明，高度惡性PTC的ADC值明顯低于正常甲狀腺組織，低度惡性PTC的ADC值明顯高于正常甲狀腺組織?？赡芤驗檎＜谞钕俳M織由甲狀腺濾泡組成，內(nèi)含膠體，而膠體依賴于腺體的活動功能，正常甲狀腺組織受到高細胞衰減影響，導致水分子運動受限，表現(xiàn)為低ADC值；相比之下，低度惡性的PTC比正常甲狀腺組織有更大數(shù)量和規(guī)模的膠體，大量的細胞外液增加了水的擴散能力，因此，ADC值增加。與病理檢查結果比較，本組2例PTC侵犯包膜，但ADC值均提示低度惡性；3例PTC局限于甲狀腺內(nèi)，但ADC值均提示高度惡性，可能由于擴散系數(shù)b值大小的影響，以及與呼吸、微循環(huán)的灌注增加有關。

本組資料中，高度惡性PTC的瘤體實質ADC值明顯低于低度惡性瘤體實質，主要是由于惡性度高的PTC組織由細胞核增大、核仁明顯、核質比增加的明顯異型惡性上皮細胞組成，大量癌變的腺體緊密排列，細胞外液減少，從而對水分子擴散造成影響；而惡性度低的PTC，腫瘤實質部分細胞密度小，細胞間隙大，水分子彌散受限較輕。Chong等[8]發(fā)現(xiàn)，伴腺外侵犯的前列腺癌患者的ADC值顯著低于不伴腺外侵犯的前列腺癌患者。Razek等[14]報道，惡性甲狀腺結節(jié)ADC值低于良性甲狀腺結節(jié)。本研究結果與上述文獻相一致。因此，我們認為，DWI成像ADC值可以預測PTC的惡性度分級，有助于評價PTC的惡性程度。

b值是準確測量ADC值最主要的影響因素之一，低b值成像時，可保證DWI圖像有較好的信噪比，但ADC值穩(wěn)定性較差；高 b值時，DWI受到T2WI的影響相對較小，能更敏感和真實地反映組織細胞水分子的彌散情況，但可以導致圖像的信噪比下降，且圖像易發(fā)生扭曲變形。目前，大多數(shù)學者認為[7，9，15]，b值選取 300～800 s/mm2時，圖像質量清晰，水分子的擴散權重和ADC值的穩(wěn)定性增加，因此，本研究選取b為500 s/mm2，可以兼顧圖像的信噪比并降低微灌注對ADC值的影響。DWI也有其局限性，圖像容易受到T2WI的影響，即T2透射效應；對磁場的勻場要求較高，對靠近骨組織的甲狀腺內(nèi)病變會出現(xiàn)偽影。本研究中，我們采取了一些策略來減少偽影，例如脂肪抑制、校準掃描等。

本研究結果表明，高度惡性的PTC與低度惡性的PTC瘤體實性區(qū)域ADC值有顯著性差異，ADC值可用于輔助評估PTC術前惡性度分級。但本研究納入病例較少，可能導致統(tǒng)計結果出現(xiàn)偏差，且為回顧性研究，可能存在選擇性偏差。同時DWI所測ADC值受多種因素影響。

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