經(jīng)導(dǎo)管3個水平胸椎旁阻滯預(yù)防乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征的療效觀察

陳利，孫彩霞

（江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇鎮(zhèn)江212001）

乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征（post-mastectomy pain syndrome，PMPS）是乳腺癌手術(shù)的常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為術(shù)后在手術(shù)或手術(shù)相關(guān)部位出現(xiàn)與切口愈合無關(guān)的慢性疼痛，可能為灼燒感、針刺樣痛、觸覺誘發(fā)痛或深部鈍痛等[1－3]。PMPS曾不為臨床重視，直到20世紀70年代，Wood[4]才首次報道。PMPS在手術(shù)治療的乳腺癌患者中廣泛存在，發(fā)生率為20%～80%[5－6]，癥狀出現(xiàn)后持續(xù)3個月以上甚至多年，且難以治愈，給患者心理、生理等術(shù)后生活質(zhì)量帶來極大影響。

與PMPS相關(guān)的文獻多為國外流行病學(xué)的調(diào)查以及長期跟蹤隨訪等[7－9]，國內(nèi)對 PMPS的關(guān)注和研究有限。PMPS病因并未明確，現(xiàn)有資料顯示PMPS癥狀嚴重的患者術(shù)中鎮(zhèn)痛藥的消耗量明顯高于普通患者，術(shù)后急性疼痛程度也更嚴重[10－13]。許多研究提示[5，9]，加強圍術(shù)期的疼痛管理可能減輕PMPS癥狀的嚴重程度。

椎旁阻滯作為傳統(tǒng)的區(qū)域阻滯方式，可有效改善乳腺癌和開胸手術(shù)后的急性疼痛，并降低手術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率[14－16]。但傳統(tǒng)的胸椎旁阻滯方式失敗率較高，達 6.1% ～20%[17－18]，且氣胸、血胸并發(fā)癥較多，客觀上限制了該法的推廣。近年來，超聲技術(shù)的發(fā)展為椎旁阻滯的應(yīng)用提供了極大的便利，超聲直視下行椎旁間隙穿刺大大提高了阻滯成功率并減少了并發(fā)癥，使得椎旁阻滯再次成為研究熱點。

國內(nèi)椎旁阻滯用于乳腺癌的研究，多集中于術(shù)后鎮(zhèn)痛和減輕全身麻醉并發(fā)癥方面，而椎旁阻滯對PMPS的影響則未見報道。本研究擬嘗試將Sundarathiti等[6]在2015年提出的經(jīng)導(dǎo)管3個水平胸椎旁阻滯技術(shù)用于乳腺癌手術(shù)患者，觀察該技術(shù)對術(shù)后急性疼痛、PMPS嚴重程度以及患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響，探尋該方法的推廣價值。

1 對象與方法

1.1 病例及分組

經(jīng)江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準，選擇2015年10月至2016年9月于我院擬行乳腺癌改良根治術(shù)的患者為研究對象。

術(shù)前訪視患者，向愿參加研究的患者和（或）家屬告知以下內(nèi)容：①研究者會在患者離開蘇醒室時、術(shù)后4 h、8 h、12 h 4個圍術(shù)期急性疼痛觀察時點和術(shù)后3月、6月兩個慢性疼痛觀察時點共6個時間點采集數(shù)據(jù)，采集內(nèi)容包括靜息和運動時的VAS評分和3月、6月的簡式McGill問卷（short-form McGill pain questionnaire，SF-MPQ）[10]評分；② 研究者會在術(shù)后3月和6月的前1周提醒患者，囑其記錄未來1周內(nèi)的疼痛發(fā)生天數(shù)和疼痛部位作為PMPS的診斷依據(jù)。③疼痛評分采用VAS視覺模擬量表；生活質(zhì)量評估采用SF-MPQ量表，內(nèi)容主要包括對疼痛及疼痛導(dǎo)致不愉快情緒的評級，以此評估生活質(zhì)量。研究者指導(dǎo)患者學(xué)會以上兩種評分表的使用方法，并測量患者的血壓、心率，作為術(shù)中參考的基礎(chǔ)值。

患者納入標準：初次行乳腺癌改良根治術(shù)、ASA分級Ⅰ～Ⅱ級、肝腎功能基本正常的女性病例（40～68歲）。排除標準：術(shù)前已有觀察區(qū)慢性疼痛者，術(shù)前接受過放化療者，既往有神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病者，胸椎旁阻滯禁忌者，有全麻或局麻藥過敏者，既往有精神病史者。

本次研究共有55例符合標準的患者自愿參加，采用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組。阻滯組行經(jīng)導(dǎo)管3個水平胸椎旁阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉；全麻組行標準的喉罩全身麻醉，最終有每組20例共40例患者完成全部數(shù)據(jù)的采集。兩組基線資料間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較ˉx±s，n＝20

1.2 麻醉方法

患者入室后建立外周靜脈通路，連接心電圖、指脈氧飽和度儀（SpO2），無創(chuàng)血壓計監(jiān)測生命體征，靜滴咪達唑侖注射液1.5 mg、鹽酸戊乙奎醚1 mg，5 min后依分組選用麻醉方案。

全麻組：行喉罩全麻。誘導(dǎo)采用丙泊酚1～2 mg/kg、舒芬太尼 0.4μg/kg、羅庫溴銨 0.6 mg/kg，插入喉罩后連接麻醉機。呼吸參數(shù)設(shè)置：容量控制模式，潮氣量 8～10 mL/kg，呼吸頻率 10～12次/min。

阻滯組：行經(jīng)導(dǎo)管3個水平胸椎旁阻滯。定位T3－T4胸椎節(jié)段后，在超聲引導(dǎo)下依照Eason等[19]描述的胸椎旁阻滯操作方式，采用平面內(nèi)或平面外技術(shù)，穿刺針針尖確認椎旁間隙后，給予5 mL生理鹽水?dāng)U充壁層胸膜后間隙，置入8 cm硬膜外導(dǎo)管，之后分別在8、6和4 cm置管深度推注局麻藥，每次10 mL 0.375%鹽酸羅哌卡因，3次共30 mL。注藥完畢后拔出硬膜外導(dǎo)管，消毒穿刺點以敷料貼固定，將患者轉(zhuǎn)為平臥位。20～25 min后，用針刺法或溫度法確認椎旁阻滯平面達第3胸椎水平且無不良反應(yīng)后行全身麻醉，誘導(dǎo)和維持方式同全麻組。

兩組患者術(shù)中均采用七氟醚維持麻醉，呼氣末七氟醚濃度控制在1%～2%，間斷給予順式阿曲庫銨維持肌松。當(dāng)血壓或心率大于基礎(chǔ)值20%時追加舒芬太尼10μg。皮膚縫合結(jié)束時停止吸入七氟醚，轉(zhuǎn)入麻醉蘇醒室，后按蘇醒室正常流程拔除喉罩并送回病房。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛評分 采用VAS量表記錄患者離開蘇醒室時、術(shù)后4 h、術(shù)后8 h、術(shù)后12 h、術(shù)后3月、術(shù)后6月共6個時間點的靜息和運動時VAS評分。對于運動疼痛的定義是手術(shù)部位同側(cè)上肢外展90°時的疼痛。

1.3.2 術(shù)中術(shù)后相關(guān)指標 術(shù)中舒芬太尼用量、喉罩拔除時間（停止七氟醚吸入至喉罩拔除的時間），術(shù)后24 h惡心、嘔吐發(fā)生率。

1.3.3 SF-MPQ評分 記錄患者 SF-MPQ評分，評估PMPS影響下的生活質(zhì)量。

1.3.4 PMPS 提前1周提醒患者術(shù)后3個月和6個月需要進行數(shù)據(jù)采集，請患者記錄之后1周內(nèi)的疼痛發(fā)生部位、發(fā)生天數(shù)和疼痛評分。PMPS的診斷標準[11]：原手術(shù)部位、術(shù)側(cè)手臂、腋窩出現(xiàn)與切口愈合無關(guān)的疼痛，且1周內(nèi)至少出現(xiàn)4 d。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采集及統(tǒng)計分析分別采用Excel 2003及SPSS 19.0軟件。計量數(shù)據(jù)以均值±標準差表示，采用單因素方差分析、t檢驗；采用Spearman秩相關(guān)分析急性與慢性疼痛的VAS評分相關(guān)性，組間率的比較采用卡方檢驗或矯正卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標比較

與全麻組比較，阻滯組患者喉罩拔除時間明顯提前，術(shù)中舒芬太尼用量顯著降低（均P＜0.05）；但兩組患者術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2。

2.2 圍術(shù)期疼痛評分比較

兩組患者術(shù)后4 h運動時、術(shù)后8 h靜息時VAS評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；其余圍術(shù)期觀察點阻滯組VAS評分均優(yōu)于全麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

2.3 術(shù)后3月、6月疼痛評分比較

除術(shù)后3月靜息時兩組患者VAS評分無顯著差異（P＞0.05）外，在3月、6月其余觀察點阻滯組VAS評分均明顯低于全麻組（均P＜0.05）。見表4。

表2 兩組喉罩拔除時間、舒芬太尼用量和術(shù)后不良反應(yīng)n＝20，ˉx±s

表3 兩組術(shù)后圍術(shù)期疼痛VAS評分比較ˉx±s，n＝20，分

表4 兩組患者術(shù)后3月、6月的VAS評分比較ˉx±s，n＝20，分

2.4 PMPS疼痛發(fā)生部位和發(fā)生率

術(shù)后3月和6月時兩組患者的慢性疼痛可出現(xiàn)在手術(shù)切口部位、手術(shù)同側(cè)腋窩、手術(shù)同側(cè)上臂，具體見表5；術(shù)后3月時阻滯組PMPS發(fā)生率為50%（10/20），全麻組為 60%（12/20）；6個月時阻滯組為35%（7/20），全麻組為 45%（9/20）。兩組患者PMPS發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（3個月 χ2＝0.4，6個月時，χ2＝0.42，均P＞0.05）。

表5 兩組3月和6月時慢性疼痛發(fā)生部位 例

2.5 急性疼痛與慢性疼痛的VAS評分相關(guān)性

Spearman相關(guān)性檢驗顯示，全麻組各急性疼痛觀察時點與3月、6月時VAS評分均有相關(guān)性（P＜0.05）；阻滯組除了術(shù)后4 h、術(shù)后8 h與6月時VAS評分無相關(guān)性外（P＞0.05），其他急性疼痛觀察時點與3月、6月時 VAS評分均相關(guān)（P＜0.05）。見表6、表7。

表6 阻滯組急性與慢性疼痛VAS評分相關(guān)性

表7 全麻組急性與慢性疼痛VAS評分相關(guān)性

2.6 生活質(zhì)量比較

阻滯組SF-MPQ評分在3月和6月時均明顯低于全麻組（均P＜0.05），提示阻滯組患者疼痛癥狀較輕，PMPS對阻滯組患者生活質(zhì)量影響較小。見表8。

表8 簡式M cGill問卷得分對比n＝20，ˉx±s，分

3 討論

乳癌術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生機制尚未明確，現(xiàn)有觀點認為，乳腺癌手術(shù)過程和術(shù)后放療引起的神經(jīng)損傷和炎癥導(dǎo)致了慢性疼痛，同時慢性疼痛的發(fā)生與患者自身條件也有關(guān)系。

國外現(xiàn)有的調(diào)查隨訪顯示，PMPS癥狀嚴重的患者一般當(dāng)初術(shù)后急性疼痛程度較嚴重，術(shù)中或術(shù)后的鎮(zhèn)痛藥消耗高于普通患者[7，12－13]。這一現(xiàn)象為我們干預(yù)PMPS指出了一個可行的方向——加強急性疼痛的管理對于治療PMPS有著重要意義。許多研究也已提示區(qū)域阻滯可降低開胸和乳腺癌手術(shù)后的慢性疼痛發(fā)生率，胸椎旁阻滯作為一種經(jīng)典的胸部區(qū)域麻醉方式，可能在乳腺術(shù)后慢性疼痛干預(yù)方面有著潛在的應(yīng)用價值。

本研究借鑒了Sundarathiti等[6]的經(jīng)驗，將經(jīng)導(dǎo)管3個水平胸椎旁阻滯技術(shù)用于乳癌改良根治術(shù)患者的麻醉。為獲得滿意麻醉效果，操作中需確保導(dǎo)管被置入椎旁間隙不同深度。為此，本研究中所有阻滯操作過程包括穿透肋橫突韌帶、置入導(dǎo)管、注射局麻藥等均在超聲引導(dǎo)下進行，阻滯組置管操作均較順利且未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管迂曲打折，通過觀察局麻藥成像也證實導(dǎo)管置入不同水平椎旁間隙。另外，阻滯組鎮(zhèn)痛效果良好且未發(fā)現(xiàn)氣胸、硬膜外阻滯等并發(fā)癥，也間接證明導(dǎo)管位置正確。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)導(dǎo)管3個水平椎旁阻滯聯(lián)合喉罩全麻用于乳腺癌改良根治術(shù)，不但可減輕術(shù)后急性疼痛，減少術(shù)中阿片類藥物用量、縮短術(shù)畢拔管時間，更重要的是顯著減輕了患者3個月和6個月時的PMPS癥狀，提升了患者生活質(zhì)量；同時提示術(shù)后急性疼痛評分是發(fā)生PMPS的危險因素之一；另外，兩組患者PMPS的發(fā)生率無顯著差異，與國外報道相符[5，12，16]。這提示我們，椎旁阻滯雖可緩解PMPS癥狀，但PMPS的發(fā)病機制是多因素的，單純依靠加強術(shù)后急性期疼痛管理還不夠。限于患者數(shù)量較少及觀察期較短，本文的統(tǒng)計分析結(jié)果有一定局限性，我們將繼續(xù)跟蹤調(diào)查上述病例，同時進一步積累病例數(shù)。

綜上所述，經(jīng)導(dǎo)管3個水平胸椎旁阻滯聯(lián)合喉罩全麻可安全有效地用于乳腺癌改良根治術(shù)，并在改善術(shù)后急性鎮(zhèn)痛、降低阿片類藥物消耗、縮短手術(shù)拔管時間、減輕PMPS嚴重程度方面有著較高的應(yīng)用價值，值得臨床推廣。

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