藥物經濟學在促進臨床藥學服務實踐中的應用Δ

盧金淼，李小霞，王棟棟，李智平

(復旦大學附屬兒科醫(yī)院臨床藥學部，上海 201102)

藥物經濟學(pharmacoeconomics，PHE)起源于健康經濟學，后者是20世紀60年代發(fā)展起來的一門經濟學科的特殊分支[1]。在20世紀80年代后期，PHE獨立于其他專業(yè)經濟學方法外，成為一個獨立的分支。藥物作為一種商業(yè)產品，評估其的方法傳統(tǒng)上是基于其安全性和有效性進行的[2]。過去20年，美國食品藥品監(jiān)督管理局(food and drug administration，F(xiàn)DA)新藥審批部門對新增藥物或治療慢性疾病藥物的安全性和有效性的要求不斷提高[3]。FDA要求提供關于藥物治療后的療效結果、成本和成效等完整的數(shù)據(jù)；新上市的藥物必須與其他藥物進行直接比較，這些藥物的Ⅳ期臨床試驗或上市后的研究通常需要開展相關PHE評價，而這大大增加了制藥公司的研發(fā)費用。其中，成本分析側重于對提供醫(yī)療保健產品或服務成本方面；結果研究側重于治療效果方面，如生活質量、生存期、滿意度和治療總成本等。PHE包括了對疾病相關的總成本、直接成本和間接成本等的研究。近年來，隨著疾病治療方面的健康支出總費用的不斷增長，尋找最低價格的最佳治療方案顯得十分必要。PHE的主要目標是確定可替代藥品(仿制藥)的品種，讓每筆藥品花費顯得“物有所值”，并節(jié)約每分錢，即旨在改善藥品和服務資源的配置[4-5]。PHE是一種創(chuàng)新的數(shù)據(jù)分析方法，其目的是減少衛(wèi)生支出，優(yōu)化醫(yī)療結果。例如，多發(fā)性硬化癥是一種常見的神經系統(tǒng)疾病，多種已獲批準用于治療該病的藥物均非常昂貴，有必要評價其性價比。

隨著人們生活水平的提高，構成醫(yī)療支出的醫(yī)藥支出比總體健康支出的增長更為快速。這種更高速度的費用增長其實是與人類壽命的延長、生活標準的增加、醫(yī)療保健質量水平和服務需求的增加同步的。但醫(yī)療保險等機構(包括政府、醫(yī)療保險基金及保險公司)的總體資源量有限，故資源與上漲的藥物費用支出存在矛盾。對于此種情況，一方面醫(yī)保機構可以通過價格談判，讓患者參加疾病單項預算或特定醫(yī)療保險，并增多醫(yī)療保險品類，增加醫(yī)?；鹗杖雭肀ＷC支出。另一方面，醫(yī)保通過PHE手段推薦使用功能相同的廉價仿制藥，降低藥品單價，以更低的成本提高醫(yī)療保健效率，優(yōu)化醫(yī)療資源的使用[6-7]?，F(xiàn)對PHE在藥學研究領域的研究理論與方法進行探討，旨在促進我國PHE學科建設與發(fā)展。

1 PHE與臨床藥學

由于醫(yī)療保健資源有限，故無效率或浪費資源的做法均是錯誤的；由于醫(yī)保患者的醫(yī)療預算有限，如果不合理進行分配，臨床醫(yī)師提供給其他患者的資源可能減少，故可將PHE用于確定哪種藥物的費用應由醫(yī)?；鸪袚⑷绾芜x擇最低價格的最有效治療方法等方面。同時，PHE除了可進行2種常見藥物的對比外，還可根據(jù)治療有效性和成本，幫助醫(yī)師和患者在保守藥物治療與手術之間進行決策。成本和效果是PHE研究的2個最重要因素。臨床PHE測量可以從使用藥物或服務獲得的藥物或服務結果確定哪種類型的臨床治療是適合該患者的最優(yōu)化方案(費用最低或效果最優(yōu))。藥師也會使用PHE數(shù)據(jù)創(chuàng)建公式來保證合理用藥[8]。臨床藥師是臨床藥學工作的主體，以服務患者為中心，服務內容包括更好的藥學服務、為患者節(jié)省資金及確保療效等。PHE可評定藥物治療成本，臨床藥師運用PHE分析醫(yī)院醫(yī)藥歷史數(shù)據(jù)，可優(yōu)化醫(yī)師的醫(yī)療決策、改善臨床用藥策略，最終獲得理想的治療方案。例如，醫(yī)師可應用PHE為哮喘等慢性疾病患者選擇適當?shù)乃幬?，削減藥費成本；應用PHE評價連續(xù)皮下胰島素輸注對糖尿病患者健康及生活質量的影響[9]；偏頭痛為可嚴重致殘的慢性疾病，治療藥物眾多，但PHE研究結果顯示，依托曲坦(規(guī)格：40 mg)是臨床性價比最高的治療急性偏頭痛的口服曲坦類藥物[10]；對于兒童特殊用藥“孤兒藥”，PHE研究是改善治療方式、改善效果并降低治療成本的方法[11-12]。

2 PHE與藥事管理

PHE研究的意義不單是針對患者個體，還針對整個社會人群。國家基本藥物制度是國家衛(wèi)生計生委的基本政策之一，可保證群眾基本用藥。如何評價與研究基本藥物的使用是醫(yī)院藥學管理的重要方面。目前，醫(yī)院管理中的PHE包括醫(yī)院藥品費用評價和控制研究，醫(yī)院用藥目錄評價和規(guī)范醫(yī)師行為研究，藥物的適用范圍評價與科學合理性研究，患者選擇藥物行為評價和正確幫助擇藥研究等。如果能積極開展上述方面的管理工作，就能制訂規(guī)范約束醫(yī)師的用藥行為，有效阻止不合理用藥，同時有助于將成本-效果好的藥物選入醫(yī)院目錄，控制藥品費用的增長幅度。例如，在美國，約40%的人群受到眼睛過敏、各種形式的感染性結膜炎和干眼病(淚膜功能障礙)的影響。近年來，該類疾病的治療費用急劇增加(年處方藥開支費用約為70億美元)，導致資金需求越來越大，而PHE分析為其目前的治療方案提供了更有效的替代治療方式，改善了治療結果，避免了無效治療[13]。另外，PHE還可以為仿制藥的使用提供依據(jù)[14]。

3 PHE與新藥臨床

PHE是對某種藥物治療某種疾病效果及效用的經濟學評價及分析，主要通過與某種經典藥物進行比較，以評價藥物的效果及效用。因此，PHE逐漸成為上市新藥是否納入國家醫(yī)保的一個重要評價參考依據(jù)。對于臨床新藥，臨床運用PHE進行評價，可遴選出安全有效、物美價廉的藥品，還可避免醫(yī)療資源的浪費，促進合理用藥。而該種新藥的PHE評價結果可為其是否符合醫(yī)保遴選要求提供依據(jù)，提高其進入醫(yī)保目錄的概率，提供更有利的經濟學證據(jù)。另外，PHE的合理應用也會為新藥研發(fā)提供指導方向，促進更有效藥品的研發(fā)[15]。例如，治療兒童“孤兒病”的相關藥物極其稀少，研發(fā)成本高昂，PHE可以通過技術手段分析疾病的流行率，建議政府部門立法或提供激勵措施，促進“孤兒藥”的新藥研發(fā)[12]。

近年來，多種新型生物制劑上市，部分藥物能顯著改善病情，但需要適當?shù)腜HE分析評估其相關成本，如治療費用(疾病及其合并癥、替代治療、短期和長期治療中可能出現(xiàn)的不良反應)等[16]，通過分析完整的數(shù)據(jù)方可正確評估其價值。但是，由于大部分生物治療藥物或生物類似藥生產和儲存的特殊性，其治療的綜合成本極其高昂。為此，通過評估新型生物制劑的成本，PHE補充了藥物有效性和安全性的研究，有助于確定治療和結果的關系，評價其與傳統(tǒng)藥物治療的成本差異。例如，PHE研究可能成為分析抗風濕生物仿制藥的藥物經濟性能的決定因素[17]。

4 PHE與藥品價格談判

一方面，新藥或專利藥的價格保護措施可以鼓勵新藥的研發(fā)，促進醫(yī)藥工業(yè)研發(fā)能力的發(fā)展，推動藥品企業(yè)創(chuàng)新；另一方面，新藥價格過高會給醫(yī)保系統(tǒng)帶來極大負擔，使大量新藥進入醫(yī)保系統(tǒng)的動力不足或不可持續(xù)，給需要上述藥物治療的患者帶來極大的經濟負擔。因此，利用PHE與藥企開展藥品價格談判極為必要。目前，國內外價格談判機制不同，國內尚未找到參考案例，國外有部分案例可供參考。例如，諾華公司生產的新藥雷珠單抗注射液非常昂貴，澳大利亞醫(yī)保系統(tǒng)和諾華公司以PHE方法的預計處方和醫(yī)保成本為基礎，簽署了返利協(xié)議：藥品銷售超過政府的預期，諾華公司必須以固定的利率將超額利潤歸還政府，并采取降價措施；如未達預期，原計劃將保持不變。政策推出首年內，該藥的銷售量飆升；故該藥的單價在第2年被迫下降49.2%。上述案例成為使用PHE手段與藥企成功談判的經典案例。調查結果顯示，通過PHE分析意外發(fā)現(xiàn)，藥品高銷售量與藥品價格降低呈負相關[18]。了解上述信息，有助于更好地了解和優(yōu)化藥品招標框架，督促價格談判，從而節(jié)省更多的成本。

5 PHE與大數(shù)據(jù)合理用藥

PHE研究是促進合理用藥、有效利用藥品資源的有效手段。隨著分級診療制度的推進和區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體對醫(yī)院資源的整合，臨床用藥的數(shù)據(jù)越來越多，越來越龐大。可以預見的是，臨床用藥大數(shù)據(jù)將成為臨床合理用藥評價的來源和精準藥物治療的基礎。對臨床大數(shù)據(jù)的利用將從藥物治療安全、有效、經濟及依從等4個方面出發(fā)，包括將PHE原理和分析用于對臨床藥物治療過程及結果的評價，向醫(yī)師提供適當?shù)尼t(yī)療信息，提供日常藥物成本比較表，間接影響醫(yī)師的處方行為；利用信息技術來規(guī)范醫(yī)師行為，減少不合理用藥，減輕患者的負擔。在獲得了大量臨床用藥大數(shù)據(jù)的基礎之上，使用PHE理論和方法可幫助醫(yī)師選擇更好的治療方案，制訂醫(yī)院協(xié)定處方，規(guī)范合理使用藥物，促進用藥觀念的轉變，建立穩(wěn)定可量化的藥品臨床綜合評價方法，最終促進合理用藥。例如，全身真菌性感染的治療費用高且病死率高，PHE在輔助臨床醫(yī)師選擇抗真菌藥的同時，還可結合特定藥品的功效數(shù)據(jù)和評價指標判斷該藥的經濟成本[19]?？傊Y合臨床大數(shù)據(jù)建立的PHE治療模型，可能成為協(xié)助衛(wèi)生保健政策決策的寶貴工具[20-21]。

6 PHE與臨床指南制訂

國外發(fā)達國家要求藥物上市后進行PHE評估，尤其是醫(yī)保藥物清單中列入的新藥，必須由制藥公司進行PHE研究并提交相關機構進行審核。PHE研究包括與疾病相關的總成本、直接成本和間接成本。直接成本包括藥物成本、醫(yī)療器械成本、醫(yī)師隨訪成本、急診成本、診斷服務成本及用藥教育成本等。間接成本包括工作損失成本、工作效率降低成本、交通成本及等待時間成本等。一般來說，因為教育成本和工作損失成本難以直接考量，故多數(shù)成本是不可預見的。前期進行用藥教育將有助于慢性疾病患者堅持更長時間的藥物治療，而如沒有此類教育將會降低服藥依從率，導致患者病情延誤、最終的治療成本上漲。因此，用藥教育應包括在PHE的成本計算中。臨床醫(yī)師應意識到利用PHE評估分析創(chuàng)建臨床指南，幫助醫(yī)師選擇最有效的藥物，同時合理規(guī)劃臨床藥物使用，以優(yōu)化醫(yī)療保健支出。因此，PHE是治療決策的重要工具，通過健康保險或其他保險公司或患者的用藥數(shù)據(jù)庫，可以直接對不同藥物進行PHE比較，以找到最佳治療方案，即以最低的成本達到最有效治療的目的。例如，過敏性鼻炎在直接和間接成本方面負擔很重，“脫敏療法”能改善疾病癥狀但直接成本非常高，而使用抑制鼻炎癥狀的藥物，則具有明顯的直接成本優(yōu)勢[22]。但利用PHE評價后發(fā)現(xiàn)，“脫敏療法”中使用過敏原治療具有綜合成本優(yōu)勢，由此國際上對使用過敏原免疫治療達成了共識[23]。英國國家健康與護理研究所于2001年首次發(fā)布各類臨床指南，迄今已制定了200多項指南。英國的臨床指導方案指出，在決定是否推薦某藥品時，必須利用PHE手段考慮干預措施的相對成本和收益[24]。美國心臟病學會和美國心臟協(xié)會在制定臨床指南時，也要求今后必須納入PHE綜合成本作為考量因素[25]。由于傳統(tǒng)臨床指南只考慮對個體患者最有利的藥物，不考慮社會成本。故在實際治療中，許多臨床指南隱含了藥物治療花費的高成本，因此，制訂包含PHE成本考量的新型臨床指南正成為發(fā)展趨勢。

7 討論

2017年，《北京市醫(yī)藥分開綜合改革實施方案》正式發(fā)布，其中最重要的2項改革措施包括：所有藥品實行零差率銷售，取消15%的藥品加成，即以藥品的出廠價銷售；所有醫(yī)療機構取消掛號費，改收醫(yī)事服務費。實行藥品“零加成”的目的是破除當前醫(yī)藥市場中“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面；收取醫(yī)事服務費(北京市衛(wèi)生計生委詳細解答了“醫(yī)事服務費”構成，其中包含藥師服務費)的最后結果是成立了“以醫(yī)養(yǎng)藥”的新格局。目前，只有北京市首先提出了“醫(yī)事服務費”的改革措施，其體現(xiàn)了“以人為本”的國策，體現(xiàn)了臨床醫(yī)師的服務價值，故可以預見，該政策在北京市進行局部試點，未來必將推向全國。在新的“以醫(yī)養(yǎng)藥”政策下，臨床藥師應定位于“醫(yī)師輔助決策”和“合理藥物管理”的位置，而PHE可能是臨床藥師最有效的輔助決策和管理工具之一。

綜上所述，藥物治療費用的快速增長已成為世界各國醫(yī)療保健的沉重負擔[26-28]。因此，臨床選擇藥物除關注有效性和安全性外，還應該關注治療成本(經濟因素)，并將其作為指導臨床決策和合理用藥的一個重要因素。隨著市場上可互換使用的各種藥品具有多種價格、越來越多的劑型及規(guī)格，醫(yī)保部門對藥物的選擇越來越困難。當前PHE研究成果已在政府決策、制藥企業(yè)新藥研發(fā)、醫(yī)院采購和保險機構藥品遴選等過程中被廣泛應用，但目前我國PHE研究尚處于初始階段，相關研究水平與評價能力等尚需加強。藥學人員作為藥物使用的核心人員，使用PHE可幫助醫(yī)師、患者和醫(yī)療保健專業(yè)人士做出正確的決定，選擇合適的藥物治療相關疾病。

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