慢性咳嗽臨證辨治體會

陶飛寶 徐 斌

浙江省金華市中心醫(yī)院 浙江 金華 321000

慢性咳嗽是以咳嗽為惟一癥狀，病程持續(xù)超過8周，胸部體格檢查及X線胸片無明顯異常的病癥[1]。發(fā)病率較高，國內(nèi)調(diào)查資料顯示因慢性咳嗽就診的患者占同期門診總量的20%左右[2]。病因病機(jī)復(fù)雜，西醫(yī)缺乏有效的治療措施，中醫(yī)中藥在慢性咳嗽的治療上頗有優(yōu)勢。徐斌主任中醫(yī)師系金華市名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床工作30余年，對慢性咳嗽的中醫(yī)藥治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，且療效顯著。筆者有幸侍診于左右，獲益頗多，現(xiàn)將徐師辨治慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 審證求因，明辨臟腑

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》指出：“五臟六腑，皆令人咳，非獨(dú)肺也。”徐師認(rèn)為慢性咳嗽雖以肺系的病變?yōu)橹?，但其他臟腑受邪，功能失調(diào)都可能影響到肺，引起肺氣宣降不利，肺氣上逆而作咳。臨證治咳時(shí)，不能局限于治肺，必須審證求因，明辨臟腑。

1.1 從肝論治：《素問·咳論》曰：“肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩脅下滿?！狈螢閶膳K，為氣之主，其氣以肅降通調(diào)為常；肝為剛臟，為氣之樞，其氣以升發(fā)條達(dá)為順。肝肺升降相因，協(xié)調(diào)平衡，則肝氣升而不郁，肺氣降而不壅，氣機(jī)升降有序，出入均衡，氣血平和，呼吸順暢。若肝氣郁結(jié)，疏泄失常，肺之宣肅失權(quán)，氣逆于上而作咳；另一方面，肝氣郁結(jié)，日久郁而化火，因肝脈布脅而上注于肺，故循經(jīng)犯肺，木火刑金，灼傷肺津，煉液成痰，肺失肅降而上逆作咳。徐師認(rèn)為，前來就診的大部分慢性咳嗽患者經(jīng)西藥治療，日久不愈，對其生活、學(xué)習(xí)、工作均產(chǎn)生了影響，存在一定焦慮、抑郁狀態(tài)。臨床上常見咳嗽陣發(fā)，咽癢即咳，痰少而粘，不易咳出，咽部有阻塞感，口苦而干，胸脅脹滿，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦等癥。治宜疏肝解郁，理肺止咳。徐師善用四逆散合半夏厚樸湯加減主之。

1.2 從胃論治：肺為十二經(jīng)脈之始，胃為十二經(jīng)氣血之源，肺胃經(jīng)絡(luò)貫通，氣血通過肺脈及其他經(jīng)脈的協(xié)同作用布散全身?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上隔屬肺?！薄端貑枴て饺藲庀笳摗吩唬骸拔钢蠼j(luò)，名曰虛里，貫隔絡(luò)肺，出于左乳下，其動應(yīng)衣，脈宗氣也。”肺屬金，胃屬土，土能生金，胃為肺之母，為肺脈之氣的源泉，胃土充盛，則肺有所主；肺為胃之子，相互資生，宣肅通降，去糟粕而吸精華，生氣血而敷津液。《血證論》云：“肺之氣生于胃?！薄鹅`樞·動輸》云：“胃為五臟六腑之海，其清氣上注于肺，肺氣從太陰而行之，其行也，以息往來?！狈沃饕簧碇畾?，職司肅降，胃居中焦，為人體氣機(jī)升降之樞，肺胃均以降為順，胃氣下降，有助于肺氣下行，肺氣下行又可推動胃氣和降通順。《素問·咳論》曰：“聚于胃，關(guān)于肺。”《醫(yī)門法律》中曰：“呼出心肺主之，吸入腎肝主之，呼吸之中，脾胃主之。故惟脾胃所主之中焦，為呼吸之總持?！毙鞄熣J(rèn)為，肺胃在經(jīng)絡(luò)上相互貫通，五行上相互化生，氣機(jī)上以降為順，若寒熱燥濕等邪氣犯胃，或痰飲停胃，或飲食滯胃，致胃氣通降失調(diào)，升降失常，中樞一亂，則影響肺氣之肅降功能而出現(xiàn)肺氣上逆諸證。臨床上常見咳嗽陣作，咳聲重濁，痰多黏膩，脘腹痞悶，惡心嘔吐，噯氣呃逆，舌紅苔厚膩，脈弦滑等癥。治宜和胃止咳。徐師善用百合湯加減主之。

1.3 從腎論治：《醫(yī)徹》言：“肺出氣，腎納氣，升降往來，舒徐不迫。”肺為氣之主，司呼吸，主治節(jié)；腎為氣之根，主納氣。肺氣依賴于肺司呼吸的功能以吸清呼濁，并通過肺主肅降的功能將吸入之清氣下潛于腎，同時(shí)又依賴于腎主納氣的功能以引氣歸元。腎的納氣功能正常，才能將肺吸入的清氣下潛于腎，使肺保持一定的呼吸深度，從而保證氣體的正常交換。徐師認(rèn)為，金水相生，肺腎相關(guān)，久病及腎，腎虛不能承上以滋肺，肺虛不能下養(yǎng)以滋腎，肺病日久而致肺腎同病。故臨床上常見：久咳喘促，痰白如沫，腰膝酸軟，夜尿頻多，五心煩熱，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)等癥。治宜補(bǔ)腎納氣，宣肺止咳。徐師善用金水六君煎合參蛤散加減主之。

1.4 從心論治：心與肺同居上焦，心主血脈，主神志，肺主氣司呼吸，心與肺的關(guān)系主要表現(xiàn)為氣血之間的關(guān)系，血液正常運(yùn)行才能載氣而通達(dá)全身，從而維持肺的吐納功能。心通過宗氣走息道以協(xié)助肺的推動與宣降作用，肺亦通過貫心脈以助心行氣血。徐師認(rèn)為心與肺關(guān)系密切，若感受外邪、飲食勞倦、七情內(nèi)傷等因素，導(dǎo)致痰、火、瘀阻滯心脈或者心之陰陽氣血虧虛，循經(jīng)上傳，波及于肺，從而導(dǎo)致肺氣失于宣降，上逆作咳?！端貑?咳論》曰：“心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痹?！迸R床上常見咳嗽咳痰，胸悶心悸，失眠多夢，口舌生瘡，口干欲飲，大便干結(jié),小便短赤，舌邊尖紅、苔黃，脈細(xì)弦。治宜寧心止咳。徐師善用導(dǎo)赤散加減主之。

2 重視風(fēng)邪，貫穿始終

《素問?玉機(jī)真臟論》云：“風(fēng)者，百病之長也，今風(fēng)寒客于人……病入舍于肺，名曰肺痹，發(fā)咳上氣。”《醫(yī)學(xué)入門》云：“風(fēng)乘肺，咳則鼻塞聲重，口干喉癢，語未竟而咳。”徐師認(rèn)為慢性咳嗽患者，經(jīng)久不愈，多有肺氣虛損、衛(wèi)外不固的特點(diǎn)，易受風(fēng)邪侵襲。臨床上見有痙攣性咳嗽，氣急咽癢，嗆咳頻作，遇風(fēng)加重，鼻塞噴嚏等癥狀時(shí)，勿忘風(fēng)邪作祟，在辨治時(shí)常加入荊芥、防風(fēng)、蟬衣、僵蠶、薄荷等藥物。

3 內(nèi)清肺熱，顧護(hù)陰液

《景岳全書?咳嗽》云：“肺苦于燥，肺燥則癢，癢則咳不能已也。”徐師認(rèn)為慢性咳嗽患者遷延不愈，易化熱化火，火熱易耗傷肺陰，陰傷氣耗，則肺主氣功能失司，從而加重病情，咳嗽反復(fù)。臨床上常見干咳無痰或痰少而黏，或痰中帶血，口咽干燥，舌紅少苔或有裂紋，脈虛數(shù)等癥。因此徐師在辨治慢性咳嗽時(shí)，強(qiáng)調(diào)內(nèi)清肺熱，而滋養(yǎng)陰液尤為重要。用藥上習(xí)慣選用桑白皮、黃芩、鮮蘆根清肺中燥熱之邪，南沙參、麥冬、玉竹、元參、生地顧護(hù)肺陰。

4 病案舉例

金某，女性，51歲。2017年4月18日初診。主因“反復(fù)咳嗽1年”來診。1年來患者咳嗽反復(fù)發(fā)作，病情隨情緒變化而波動，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院診治，都使用抗生素、止咳化痰等藥物，未見明顯好轉(zhuǎn)。初診時(shí)患者咳嗽陣作，痰少而粘，不易咳出，咽痛咽癢，口苦而干，急躁易怒，面紅目赤，大便干結(jié)，苔紅燥有裂紋、苔薄黃，脈弦細(xì)。辨證為肝火犯肺之慢性咳嗽，治宜清肺泄肝、順氣降火，方用四逆散合半夏厚樸湯加減。處方：柴胡、制半夏、厚樸、桑白皮、浙貝母各9g，赤芍12g，炒枳殼、黃芩、桔梗、南沙參各10g，鮮蘆根30g，玄參15g，蟬衣5g，薄荷（后下）、生甘草各3g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。7劑之后，患者癥狀減輕，繼續(xù)前方鞏固治療半月。

按：本例患者平素性情急躁易怒，加之半年來多處就醫(yī)，未見好轉(zhuǎn)，致肝氣郁結(jié)，郁而化火，循經(jīng)犯肺，木火刑金，肺失肅降而上逆作咳；火熱灼傷肺津，陰液不足，則痰少而粘，不易咳出，口干，大便干結(jié)；肝郁化火，火性上炎，則口苦咽痛，急躁易怒，面紅目赤；苔紅燥有裂紋、苔薄黃、脈弦細(xì)為肝火犯肺之象。徐師依尤在涇所言“干咳無痰，久久不愈，非肺本病，乃肝木撞肺也”及葉天士所言“有木叩金鳴者，當(dāng)清金制木，佐以柔肝入絡(luò)”，抓住病情隨情緒變化而波動的特點(diǎn)，從肝論治慢性咳嗽。方中柴胡入肝經(jīng)，主升發(fā)而條達(dá)肝氣，赤芍柔肝養(yǎng)血，兩者相伍使得行氣之時(shí)無耗傷陰血之弊，枳殼與柴胡相配，寓降于升，共暢逆亂之氣機(jī)。黃芩、桑白皮、浙貝母清肺熱，制半夏、厚樸、桔?；道?，蟬衣、薄荷祛風(fēng)散邪，南沙參、玄參、鮮蘆根清潤養(yǎng)陰，生甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，肝氣既得宣發(fā)，肺氣便以肅降，氣機(jī)暢通，咳嗽自愈。

5 參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2015)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，39(5)：323-340.

[2]張靜，高金柱，苗青.基于三拗湯治療慢性咳嗽的思路[J].吉林中醫(yī)藥，2016，36(12)：1198-1201.