非肌電圖下肉毒毒素治療先天性內(nèi)斜視的觀察與護(hù)理

稅丹　楊君　曾莉　郝更生

斜視是眼睛失調(diào)的一種眼科疾病,其在兒童中的患病率約為2～4%,對(duì)兒童的日常生活產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響[1]。斜視疾病大約有一半是內(nèi)斜視,其原因主要是由解剖學(xué)、神經(jīng)學(xué)、機(jī)械、屈光、遺傳和環(huán)境等因素引起[2]。先天性內(nèi)斜視是一種常見的內(nèi)斜視,是一種非調(diào)節(jié)性的較大角度恒定性斜視,發(fā)病率在普通人群中約為1～2%[3-5]。其發(fā)病人群主要為幼齡兒童,發(fā)病時(shí)間主要在6個(gè)月齡之前。先天性內(nèi)斜視的傳統(tǒng)治療方式主要是手術(shù)治療[6]。A型肉毒毒素(Botulinum toxin A,BTXA)是革蘭氏陽性厭氧芽孢肉毒桿菌產(chǎn)生的一種外毒素,它可與神經(jīng)細(xì)胞膜上的特異受體結(jié)合并導(dǎo)致化學(xué)性去神經(jīng)作用及肌肉弛緩性麻痹,通過抑制神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿的釋放來產(chǎn)生肌肉麻痹作用[7]。有關(guān)研究表明,A型肉毒毒素在矯正斜視時(shí)的正位率接近傳統(tǒng)手術(shù)治療[8]。采用A型肉毒毒素對(duì)斜視進(jìn)行治療具有創(chuàng)傷性小、操作簡(jiǎn)便和安全性高的特點(diǎn),因此容易被患兒家長(zhǎng)接受[9]。為了減少兒童治療創(chuàng)傷、提高安全性及簡(jiǎn)化治療操作步驟,本研究通過對(duì)2015年3月至2016年6月在我院確診的20例先天性內(nèi)斜視兒童患者應(yīng)用直視Tenon囊下注射A型肉毒毒素并進(jìn)行全程護(hù)理,現(xiàn)將有關(guān)觀察結(jié)果和護(hù)理報(bào)告如下。

1　對(duì)象與方法

1.1　研究對(duì)象

選取2015年3月至2016年6月在我院確診的20例先天性內(nèi)斜視兒童患者作為研究對(duì)象,患兒年齡為1～8歲,平均年齡為4.23±1.31歲,其中,男性11例,女性9例?；純褐委熐靶币暥葹?25△～+80△,隨訪時(shí)間為6個(gè)月。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),所有納入的患兒或監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意。

1.2　藥物來源

A型肉毒毒素購自蘭州生物制品研究所,該毒素為凍干結(jié)晶制品,每瓶含量為50 u(每u為1只小鼠50%最低致死量(LD50),約為0.04 ng的A型肉毒毒素)。

1.3　治療方法

治療前對(duì)存在可疑弱視的患兒給予充分的弱視治療,對(duì)屈光不正的患兒給予適當(dāng)矯正。治療前,用生理鹽水將A型肉毒毒素稀釋到25 u/ml的濃度,每條肌肉的注射量為0.1 ml,采用0.5%鹽酸丙美卡因?qū)純哼M(jìn)行2次表面麻醉,然后在顯微鏡下用齒鑷固定眼球,將眼球往鼻側(cè)牽引,在所要注射肌肉的角鞏膜緣后約10～15 mm處夾起結(jié)膜和Tenon氏囊,用球后針針尖斜面沿肌肉方向平行進(jìn)入Tenon氏囊并進(jìn)行緩慢注射。注射后對(duì)結(jié)膜囊應(yīng)用左氧氟沙星眼液進(jìn)行治療,每天滴用3次,共滴用3天。所有患兒的治療均由同一位醫(yī)生操作。

1.4　療效評(píng)定及觀察指標(biāo)

在對(duì)先天性內(nèi)斜視患兒應(yīng)用A型肉毒毒素注射治療后1周、2周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月后對(duì)患兒進(jìn)行觀察隨訪,觀察患兒視力、屈光度、斜視、眼球運(yùn)動(dòng)等情況。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)以治療后看遠(yuǎn)斜視度<10△為正位標(biāo)準(zhǔn)。

2　結(jié)果

2.1　不同年齡先天性內(nèi)斜視患兒治療6個(gè)月后的療效比較

對(duì)20例經(jīng)注射A型肉毒毒素治療的患兒隨訪6個(gè)月,按照療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考察各患兒的治療效果,并統(tǒng)計(jì)分析各年齡段患兒情況.治療6個(gè)月后,20例患兒中15例痊愈,治愈率為75%。此外,小于3歲患兒治愈率為77.78%,顯著高于3歲以上患兒的治愈率,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明,小于3歲時(shí)對(duì)先天性內(nèi)斜視患兒注射A型肉毒毒素治療具有較高的治療效果。

2.2　A型肉毒毒素注射次數(shù)對(duì)患兒斜視度的影響

治療前后注射2次患兒的平均斜視度均顯著高于注射1次的患兒,注射1次的患兒治療后平均斜視度比治療前降低了36.67△,注射2次的患兒降低了40.46△。說明對(duì)具有較高斜視度的患兒多次注射A型肉毒毒素可提高治療效果。

2.3　治療后各項(xiàng)目檢查情況

所有患兒均無全身副作用發(fā)生,1例患兒伴結(jié)膜下出血,3例患兒伴上瞼下垂,3個(gè)月復(fù)診時(shí)以上并發(fā)癥均恢復(fù)正常。治療6個(gè)復(fù)診時(shí)所有患兒視力為0.2～1.0,眼球運(yùn)動(dòng)狀態(tài)良好。

3　護(hù)理

3.1　注射前護(hù)理

3.1.1注射前需完善的檢查

眼科常規(guī)檢查,排除器質(zhì)性眼病,檢查項(xiàng)目包括視力、屈光度、斜視角、眼球運(yùn)動(dòng)等項(xiàng)目。采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行視力檢查,采用兒童圖形視力表和點(diǎn)狀視力表對(duì)年幼的患兒進(jìn)行檢查。采用檢影驗(yàn)光法進(jìn)行屈光檢查,驗(yàn)光前根據(jù)患兒的年齡情況分別用阿托品眼膏和后馬托品眼膏麻痹睫狀肌。斜視角測(cè)定采用三棱鏡加遮蓋法和Krimsky法進(jìn)行檢查,雙眼單視功能主要采用同視機(jī)檢查。眼球運(yùn)動(dòng)檢查時(shí),若眼球向某一方向無法轉(zhuǎn)動(dòng)則為-4,若眼球向某方向轉(zhuǎn)動(dòng)過度為+4,眼球轉(zhuǎn)動(dòng)正常為0。

3.1.2注射前健康宣教

由于患兒年齡小,家長(zhǎng)擔(dān)憂與焦慮心理較重,特別由于該注射是首次開展的研究性項(xiàng)目,無豐富的臨床案例,因此家長(zhǎng)顧慮重重。告知家長(zhǎng)注射肉毒素藥物安全有效,許多人因?qū)γ值膽峙抡J(rèn)為有毒,因而有一定的心理排斥,護(hù)士與醫(yī)生反復(fù)多次與患兒家屬講解斜視相關(guān)知識(shí)及對(duì)患兒視功能發(fā)育的影響,幫助其了解注射藥物的作用特性,可能產(chǎn)生的效果,注射的必要性和安全性,讓家屬了解整個(gè)注射過程,權(quán)衡輕重,給孩子一個(gè)機(jī)會(huì),使其在盡可能早的年齡干預(yù)治療,以最大限度降低先天性內(nèi)斜視所造成的視功能損害,讓家長(zhǎng)盡量配合醫(yī)生配合治療。告知家長(zhǎng)如注射效果不理想后期可能需手術(shù)治療,以降低家長(zhǎng)過高的期望值。

3.2　注射日護(hù)理

囑患兒家長(zhǎng)予患兒清淡早餐,量適中,勿過饑過飽。注射時(shí)協(xié)助固定頭位,患兒有輕度牽拉感,避免突然轉(zhuǎn)動(dòng)眼球,安撫患兒情緒,鼓勵(lì)家長(zhǎng)積極配合,以使注射順利進(jìn)行。注射后讓患兒留觀一小時(shí),同時(shí)再次向家長(zhǎng)講解可能出現(xiàn)結(jié)膜下出血,上瞼下垂等副作用并可逐漸消失,不用過度擔(dān)憂。

3.3　注射后護(hù)理

3.3.1注射后用藥

左氧氟沙星眼液每天3次,共3天,囑按時(shí)用藥并教會(huì)家長(zhǎng)滴眼藥正確方法,注意手衛(wèi)生,滴眼前修剪指甲,洗凈雙手,手指翻開下眼瞼,將眼液滴入結(jié)膜囊內(nèi),每次一滴,避免接觸睫毛或眼瞼。

3.3.2并發(fā)癥護(hù)理

對(duì)出現(xiàn)上瞼下垂、重影等并發(fā)癥及時(shí)安撫,并囑注意安全,再次講解藥物的藥理作用,幫助樹立樂觀的態(tài)度,對(duì)效果不理想者應(yīng)傾聽訴說進(jìn)行解釋,幫助對(duì)患兒疾病的正確認(rèn)識(shí),鼓勵(lì)適當(dāng)時(shí)再次注射或手術(shù)治療。

3.3.3定期復(fù)查

復(fù)查時(shí)主要觀察感染、并發(fā)癥及斜視度改變情況,隨時(shí)掌握其心理情況,以便及時(shí)溝通,同時(shí)給與相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)。

4　討論

先天性內(nèi)斜視是一種常見的內(nèi)斜視,是一種非調(diào)節(jié)性的較大角度恒定性斜視,發(fā)病人群主要為幼齡兒童,發(fā)病時(shí)間主要在6個(gè)月齡之前。先天性內(nèi)斜視的傳統(tǒng)治療方式主要是手術(shù)治療,而手術(shù)成功率在19～79%之間,治療效果具有很大差異[10,11],并且諸多因素均可導(dǎo)致手術(shù)失敗,例如,15個(gè)月齡之前的早期手術(shù)、斜視度較大、伴有弱視、陽性家族史以及伴隨眼部運(yùn)動(dòng)等因素都被認(rèn)為是再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)因素[12]。本研究中,對(duì)20例經(jīng)注射A型肉毒毒素治療的患兒隨訪6個(gè)月后發(fā)現(xiàn),20例患兒中15例痊愈,治愈率為75%。此外,小于3歲患兒治愈率為77.78%。先天性內(nèi)斜視發(fā)生在視皮層連接建立雙眼融合和立體視覺的關(guān)鍵時(shí)期,因而及時(shí)治療對(duì)患兒視覺功能發(fā)育至關(guān)重要,本研究結(jié)果表明,小于3歲時(shí)對(duì)先天性內(nèi)斜視患兒注射A型肉毒毒素治療具有較高的治療效果,而在15個(gè)月齡之前的行早期手術(shù)的患兒存在再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。治療前后注射2次患兒的平均斜視度均顯著高于注射1次的患兒,說明對(duì)具有較高斜視度的患兒多次注射A型肉毒毒素可提高治療效果,而斜視度較低的患兒應(yīng)用A型肉毒毒素治療效果更好,并且A型肉毒毒素注射治療可顯著改善先天性內(nèi)斜視患兒的斜視程度。

采用直視Tenon囊下注射A型肉毒毒素治療先天性內(nèi)斜視患兒臨床療效較好、操作簡(jiǎn)便、安全性高、創(chuàng)傷性小。注射前后全程專業(yè)細(xì)致的護(hù)理使患兒家長(zhǎng)了解相關(guān)知識(shí),提高治療依從性以保障注射治療的成功率。

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