王蕾運(yùn)用桃核承氣湯臨證經(jīng)驗(yàn)※

● 張婷婷 王 蕾 董 寧 王興臣

桃核承氣湯出自漢·張仲景所著《傷寒論》：“太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外，外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！笔潜嬷勿鰺嶙C的重要基礎(chǔ)代表方，由于組方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍精當(dāng)，臨床應(yīng)用療效可靠、范圍廣。王蕾教授從事腦病臨床和教學(xué)工作二十余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，臨床跟診中獲益良多，現(xiàn)結(jié)合臨床實(shí)踐中遇到的病案，介紹其運(yùn)用桃核承氣湯辨治腦病的經(jīng)驗(yàn)。

1 桃核承氣湯組方特點(diǎn)及功效

方由桃仁、大黃、桂枝、芒硝、甘草組成，功效在于活血化瘀，瀉下瘀熱，病機(jī)為瘀熱互結(jié)，主治由瘀血和邪熱互結(jié)于下焦所致病癥。方中以桃仁破血逐瘀，大黃蕩滌熱邪，桂枝辛甘溫通，芒硝助桃仁、大黃攻下瘀血，甘草甘緩諸藥，共奏瀉熱祛瘀之功。

2 病機(jī)特點(diǎn)——瘀熱互結(jié)

王蕾教授指出，條文雖以“太陽(yáng)病”為開(kāi)頭，但臨床并不局限于太陽(yáng)病，只要有“其人如狂”“少腹急結(jié)”“小便自利”“脈象沉實(shí)或澀”等其一癥狀，病機(jī)為瘀熱互結(jié)，即可選用[1]。從這一病機(jī)出發(fā)，吾師指出論治腦病可從“下焦”入手，邪熱入腑，瘀熱結(jié)于下焦，后可循經(jīng)上擾腦竅。在此理論基礎(chǔ)上應(yīng)用桃核承氣湯，常收佳效。

3 臨床驗(yàn)案舉隅

3.1帕金森病視幻覺(jué)案呂某某，男，84歲，2017年3月22日因夜間視幻覺(jué)、譫語(yǔ)2周就診?；颊吲两鹕∈?0年余，肢體震顫，尤以靜止時(shí)明顯，手指搓丸狀，白日神志尚可，入夜則煩躁，眠差，幻覺(jué)，對(duì)著空氣喃喃自語(yǔ)，鏡面舌，小便不暢，大便干結(jié)，脈沉實(shí)。查體：肌張力略高，輕度齒輪樣改變，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)笨拙，昂白氏征(+)。目前口服美多巴、森福羅及司來(lái)吉蘭控制病情。西醫(yī)診斷：帕金森??；中醫(yī)診斷：顫證，辨證為熱入血室證。治法：活血化瘀，瀉下瘀熱。治療方案：司來(lái)吉蘭由一片改為半片，以桃核承氣湯原方3劑內(nèi)服(桃仁15g，大黃15g，桂枝l0g，炙甘草l0g，芒硝l0g，水煎服，日1劑)。予3劑服罷，夜間睡眠可，視幻覺(jué)、夜間煩躁、譫語(yǔ)情況明顯減少，小便順暢，大便軟。再予7劑，大便微溏，未再出現(xiàn)視幻覺(jué)、煩躁及譫語(yǔ)情況。隨訪半年，未再出現(xiàn)上述癥狀。

按患者為帕金森病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為疾病本身及服用抗帕金森藥物均可引起精神癥狀，表現(xiàn)形式多種多樣，如生動(dòng)的夢(mèng)境、抑郁、焦慮、錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、欣快、輕躁狂、精神錯(cuò)亂等。從中醫(yī)角度分析，此為邪熱傳腑，與血相搏，結(jié)于下焦，為瘀熱互結(jié)?！盁崛胙摇背鲎浴秱摗?，為邪熱趁虛侵入血室，與血搏結(jié)所出現(xiàn)的病證，其癥見(jiàn)下腹部或胸脅下硬滿，白天神志清醒，夜晚則胡言亂語(yǔ)，神志異常，與患者癥狀相符，故診為熱入血室證。熱邪下行煎熬血液，病位在血室，血室之瘀熱循經(jīng)上擾于肝，致肝不藏魂，入夜才發(fā)譫語(yǔ)[2]。若瘀血閉阻膀胱，造成膀胱氣化不利，患者亦可有小便不利情況。瘀熱上擾，心神不寧，故煩躁。熱屬無(wú)形之邪，但瘀為有形之物，所謂“下血乃愈”當(dāng)指攻下瘀血，如《傷寒六書(shū)》言：“狂言，漱水不欲咽，大便黑，小水不利，黃脹滿，此因當(dāng)下失下，是瘀血譫語(yǔ)，桃仁承氣湯，下盡黑物則愈。”故治療上予桃核承氣湯瀉熱逐瘀。

3.2孤立性眩暈之腦梗死案李某某，男，56歲，2017年5月20日因頭暈3.5小時(shí)入院，癥見(jiàn)頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)，如坐舟船，站立不穩(wěn)，惡心嘔吐，輕度耳鳴，納眠差，煩躁，少腹脹滿，口干，舌質(zhì)暗，舌苔黃膩，脈沉澀。查體：BP160/85mmHg，精神萎靡，神識(shí)昏糊，右側(cè)凝視時(shí)可誘發(fā)水平震顫，其余神經(jīng)科查體均未見(jiàn)異常。行顱腦MR示右側(cè)小腦半球大面積腦梗死。西醫(yī)診斷：腦梗死；中醫(yī)診斷：中風(fēng)-中臟腑[3-4]，辨證為痰熱腑實(shí)。病機(jī)為痰熱阻滯，風(fēng)痰上擾，腑氣不通。治療上給予脫水減輕腦水腫，抗血小板聚集，改善腦血液循環(huán)及清除氧自由基治療。并擬桃核承氣湯以通腑瀉熱，熄風(fēng)化痰。藥用：桃仁15g，大黃8g，桂枝6g，芒硝6g(沖服)，炙甘草6g。3劑。日1劑，水煎服。3天后，患者精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，頭暈、少腹脹滿情況減輕。繼續(xù)予中西醫(yī)結(jié)合治療，3周后患者病情明顯好轉(zhuǎn)后出院。

按中風(fēng)的基本病機(jī)為陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，故病程中易出現(xiàn)痰熱郁結(jié)，阻滯中焦，導(dǎo)致痰熱腑實(shí)。因此通腑泄熱法便成為中風(fēng)病急性期常用的治法之一。研究認(rèn)為，通腑法可以減輕腦血管病患者腦水腫，且不易發(fā)生反跳，較西藥脫水劑更有優(yōu)勢(shì)[5]?；颊咄蝗黄鸩?，有明顯的頭暈、惡心嘔吐，發(fā)病時(shí)血壓較高，無(wú)偏癱體征，顱腦MR示小腦半球大面積腦梗死。一旦腦水腫或劇烈咳嗽、用力解大便等導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高的情況出現(xiàn)，可隨時(shí)發(fā)生病變進(jìn)展。若出現(xiàn)小腦扁桃體疝，可壓迫腦干呼吸中樞而出現(xiàn)死亡，病情兇險(xiǎn)。故要保持大便通暢，給予桃核承氣湯輔助治療，通腑瀉熱，消積逐瘀，既能排泄體內(nèi)毒性產(chǎn)物，又能降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，使瘀、熱一并而出，同時(shí)改善腦細(xì)胞缺血、缺氧狀態(tài)，促進(jìn)肌體各功能的恢復(fù)[6]。謝華等[7]證實(shí)桃核承氣湯具有抑制血栓形成和血小板聚集的作用。以桃核承氣湯治療中風(fēng)主要仍是抓住瘀熱互結(jié)的病機(jī)，瀉熱逐瘀。雖瘀之本質(zhì)不同，但無(wú)論何者體內(nèi)有瘀時(shí)便見(jiàn)阻滯，腑氣不通，一身氣機(jī)皆滯，故予桃核承氣湯通腑化瘀，以復(fù)升降出入之常，瀉下熱結(jié)，達(dá)通腑之目的。

3.3額顳葉癡呆案陳某，男，77歲，2017年1月10日因精神行為異常1年，加重2周就診。家人訴其1年前情緒偶有異常，怒目視人，易激惹，家人未在意。近2個(gè)月發(fā)現(xiàn)其情緒波動(dòng)頻繁，懶言，說(shuō)話刻板，納多，食欲亢進(jìn)，眠差，小便可，大便3日一行，舌紅苔薄黃膩而干，脈沉澀。行顱腦MR示：腦萎縮，以額葉及顳葉為主，側(cè)腦室輕度擴(kuò)大。Addenbrooke改良認(rèn)知評(píng)估量表(ACE-R)[8]：65/100；額葉行為量表(FBI)[9]：11/18；額葉功能量表(FAB)[10]12/18。西醫(yī)診斷：額顳葉癡呆(很可能)[11-13]；中醫(yī)診為下焦蓄血證，病機(jī)乃因瘀熱互結(jié)于下焦所致，治療上活血化瘀，通下瘀血，給予處方：桃仁12g，大黃(后下)12g，桂枝6g，炙甘草6g，芒硝(后下)6g。水煎服，日1劑。連服7劑后情緒較前平和，大便一日一行，中藥再服2個(gè)療程，病情好轉(zhuǎn)，情緒趨于較前平和，不再易激惹，與人交流較前順暢。量表評(píng)分ACE-R：83，F(xiàn)BI：15，F(xiàn)AB15。隨訪3月病情未進(jìn)展。

按額顳葉癡呆，是一組隱匿起病、進(jìn)行性加重的與額顳葉變性有關(guān)的非阿爾茲海默病癡呆綜合征，早期表現(xiàn)為明顯的人格改變、行為障礙和言語(yǔ)障礙?，F(xiàn)患者以明顯的人格改變?yōu)橹?，突出表現(xiàn)為精神行為及情緒異常，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制可能與患者額葉及顳葉皮質(zhì)5-羥色胺能遞質(zhì)減少有關(guān)?！夺t(yī)方考》曰：“傷寒外證已解，小腹急，大便黑，小便利，其人如狂者，有蓄血也?！薄秲?nèi)經(jīng)》曰：“血在上善忘，血在下如狂”“其人如狂者，以熱在下焦?！苯匝圆∥辉谙陆寡?。并結(jié)合患者小便自利、大便秘這一癥狀，吾師考慮為下焦蓄血證，病機(jī)為瘀熱互結(jié)，熱入血分。正如《內(nèi)經(jīng)》所言“血并于下，亂而喜忘”，可見(jiàn)精神神志的異常。成無(wú)己有言：“太陽(yáng)多熱，熱在膀胱，必與血相搏，若血不為蓄，為熱迫之，則血自下，血下則熱隨血出而愈。若血不下者，則血為熱搏，蓄積于下，而少腹急結(jié)，乃可攻之，與桃核承氣湯，下熱散血。”[14]與桃核承氣湯，攻下熱結(jié)，泄熱行瘀，瘀去則癥狀去。

4 結(jié)語(yǔ)

上述3個(gè)案例雖臨床表現(xiàn)各異，但分析其病機(jī)，總屬下焦瘀熱互結(jié)，故以桃核承氣湯瀉下瘀熱，則瘀去熱消，諸癥可除。同時(shí)也證實(shí)論治腦病可從“下焦”入手這一理論的可行性。故臨床應(yīng)用桃核承氣湯時(shí)不必局限于太陽(yáng)病，但見(jiàn)“其人如狂”“少腹急結(jié)”“小便自利”“脈象沉實(shí)或澀”等其一癥狀，病機(jī)為瘀熱互結(jié)，均可應(yīng)用。辨證得當(dāng)，可取得良好療效，但同時(shí)需注意要中病即止，切勿過(guò)劑。