臨床藥師對妊娠期多形紅斑伴低鉀血癥患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

趙 路，李軍珂，姚 堯

(鄭州市婦幼保健院藥劑科，河南 鄭州 450003)

多形紅斑(erythema multiforma，EM)為急性自限性炎癥性皮膚病，常伴發(fā)黏膜損害，皮疹呈多形性，典型損害為靶形或虹膜狀紅斑[1]。其發(fā)病原因主要為感染、內(nèi)臟疾病、應(yīng)用藥物、接觸放射線、寒冷及日曬等[2]。復(fù)方甘草酸苷注射液是臨床治療慢性肝病和改善肝功能異常的常用藥物，也常用于濕疹、皮炎及蕁麻疹等的治療[3-4]。現(xiàn)分析妊娠期多形紅斑伴低鉀血癥患者的治療過程，探討臨床藥師的作用，報(bào)告如下。

1 病例資料

某女性患者，37歲，身高162 cm，體質(zhì)量75 kg，體質(zhì)量指數(shù)28.58 kg/m2，因“妊娠37+5周，第1胎0產(chǎn)，發(fā)熱1 d”于2017年1月9日入院待產(chǎn)。患者妊娠35周時(shí)出現(xiàn)全身皮膚濕疹，未進(jìn)行治療。妊娠36+5周時(shí)，自覺發(fā)熱，遂入院，予抗感染治療后體溫正常出院。出院后第4日，再次發(fā)熱，伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無腹痛腹脹，無陰道流血流液；急診產(chǎn)檢，胎心監(jiān)護(hù)無刺激試驗(yàn)有反應(yīng)型，擬以“妊娠37+5周，第1胎0產(chǎn)；發(fā)熱原因待查：呼吸道感染？”收入院。

2 主要治療過程及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

入院體格檢查：體溫38.7 ℃，脈搏116次/min，呼吸20次/min，血壓(收縮壓/舒張壓)132/68 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心肺(-)，左腿根部紅腫、觸痛(+)、皮溫高。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)25.8×109/L，中性粒細(xì)胞百分比93%；C反應(yīng)蛋白47 mg/L；降鈣素原0.1 ng/ml。電解質(zhì)檢查：K+濃度3.3 mmol/L，其余指標(biāo)基本正常。給予鹽酸頭孢替安1.0 g，1日2次，靜脈注射，甲硝唑葡萄糖注射液0.5 g(首劑加倍)，1日3次，靜脈注射，聯(lián)合抗感染治療；氯化鉀注射液2.5 g，1日1次，靜脈滴注，補(bǔ)鉀治療。因考慮胎兒宮內(nèi)感染可能，于2017年1月10日行急診剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中出血1 200 ml，予輸血治療。術(shù)后請皮膚科醫(yī)師會診，修正診斷為多形紅斑，建議予鹽酸西替利嗪片10 mg，1日1次，口服；復(fù)方甘草酸苷注射液100 ml，1日1次，靜脈滴注；爐甘石洗劑10 ml，1日2次，外用對癥治療，抗感染治療方案不變。術(shù)后第2日，復(fù)查電解質(zhì)：K+濃度2.9 mmol/L；血壓132/71 mm Hg。臨床藥師追問患者用藥情況：當(dāng)日0:20、11:00分別靜脈滴注復(fù)方甘草酸苷注射液100 ml。臨床藥師懷疑低鉀血癥與復(fù)方甘草酸苷注射液用藥間隔短有關(guān)，建議立即停用復(fù)方甘草酸苷注射液，并予氯化鉀緩釋片0.5 g，1日3次，口服；氯化鉀注射液4.5 g，1日1次，靜脈滴注，糾正低鉀血癥，臨床醫(yī)師采納。術(shù)后第4日，患者進(jìn)食可，臨床藥師建議停用氯化鉀注射液，調(diào)整為氯化鉀緩釋片1.0 g，1日3次，口服，臨床醫(yī)師采納，2 d后復(fù)查K+濃度為3.5 mmol/L。術(shù)后第8日，患者感染控制，K+濃度已恢復(fù)正常，再次予復(fù)方甘草酸苷注射液100 ml，1日1次，靜脈滴注；鹽酸西替利嗪片10 mg，1日1次，口服，治療多形紅斑。術(shù)后第11日，患者皮疹已較前好轉(zhuǎn)，左大腿內(nèi)側(cè)紅色硬塊范圍縮小，故停用鹽酸西替利嗪片，調(diào)整治療方案為醋酸潑尼松片10 mg，1日3次，口服。術(shù)后第14日，患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)，皮疹色素沉著，左大腿內(nèi)側(cè)暗紅色硬塊范圍縮小，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無特殊情況，停用醋酸潑尼松片，予以出院。

3 討論

該案例中，患者確診為多形紅斑，給予復(fù)方甘草酸苷注射液治療。該藥長期或大劑量應(yīng)用可導(dǎo)致血清K+濃度降低，而該患者入院時(shí)伴低鉀血癥，故結(jié)合患者病情,從合理用藥及如何糾正低鉀血癥兩方面進(jìn)行用藥分析。

3.1 復(fù)方甘草酸苷注射液治療多形紅斑

復(fù)方甘草酸苷注射液的說明書用量為，成人通常1日1次，5～20 ml靜脈注射，可依據(jù)年齡、癥狀適當(dāng)增減；慢性肝病可1日1次，40～60 ml靜脈注射或者靜脈滴注,可依據(jù)年齡、癥狀適當(dāng)增減，增量時(shí)用藥劑量限度為1日100 ml。臨床藥師查閱相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)目前臨床應(yīng)用復(fù)方甘草酸苷注射液治療皮膚炎癥反應(yīng)時(shí)有給予10 ml的報(bào)道[5]，但多采用40 ml[6]。目前尚無權(quán)威資料對治療皮疹時(shí)的最大劑量做出限定，故皮膚科醫(yī)師根據(jù)患者病情，給予該藥說明書中提及的最大給藥劑量(100 ml)。

該藥的說明書中指出，其重要不良反應(yīng)有休克、過敏性休克、過敏樣癥狀及假性醛固酮癥。大劑量用藥所致不良反應(yīng)主要與其藥理作用相關(guān)，即活性物質(zhì)甘草酸在體內(nèi)被葡萄糖苷酶水解后形成2個(gè)非對稱異構(gòu)體18α體和18β體甘草次酸，其中β甘草次酸化學(xué)結(jié)構(gòu)與類固醇環(huán)結(jié)構(gòu)相似，其與肝臟δ4-5β-還原酶親和力強(qiáng)，可抑制醛固酮的滅活；當(dāng)大劑量或長期連續(xù)使用時(shí)，造成體內(nèi)醛固酮增多而出現(xiàn)低鉀血癥、血壓上升、鈉及體液潴留、浮腫和體質(zhì)量增加等假性醛固酮增多癥[7-8]。張美玲[9]統(tǒng)計(jì)了1995—2010年國內(nèi)公開發(fā)表的復(fù)方甘草酸苷注射液致藥品不良反應(yīng)的報(bào)道，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，用藥2周后發(fā)生的藥品不良反應(yīng)病例數(shù)占總病例數(shù)的33.33%，其表現(xiàn)以低鉀血癥、高血壓及假性醛固酮增多癥為主。高貴元等[3]對2010—2015年復(fù)方甘草酸苷致藥品不良反應(yīng)報(bào)道進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，全身性損害占24.71%，低鉀血癥、尿色改變等占8.24%。該患者入院時(shí)K+濃度為3.3 mmol/L，屬于輕度低鉀血癥，入院后靜脈攝入氯化鉀2.5 g/d，用藥2 d后復(fù)查K+濃度較前更低(2.9 mmol/L)，臨床藥師懷疑低鉀血癥與復(fù)方甘草酸苷注射液用藥間隔較短有關(guān)。

3.2 糾正低鉀血癥

臨床藥師綜合患者情況對低鉀血癥的原因進(jìn)行分析：(1)有嘔吐癥狀，食欲不佳，進(jìn)食少造成胃腸失鉀；(2)低鉀血癥是復(fù)方甘草酸苷的用藥禁忌證，而該患者在低鉀狀態(tài)下使用該藥，有加重低鉀血癥的可能；(3)不足12 h內(nèi)復(fù)方甘草酸苷注射液的總用量達(dá)200 ml，超過說明書推薦的安全劑量，增加了不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。故臨床藥師考慮患者低鉀血癥加重可能為復(fù)方甘草酸苷注射液引發(fā)，建議在停用該藥的情況下，增加補(bǔ)鉀量，在患者進(jìn)食尚可的情況下，可逐漸停用靜脈補(bǔ)鉀，增加口服劑量直至低鉀血癥被糾正，最終患者痊愈出院。

目前，補(bǔ)鉀的途徑包括口服和靜脈給藥。其中，口服給藥是輕度低鉀血癥患者的首選治療方式，以氯化鉀為首選，宜將10%氯化鉀溶液稀釋于果汁或牛奶中，餐后口服，以減少對胃腸道的刺激，也可選用氯化鉀控釋片等[10]。該患者入院時(shí)有嘔吐癥狀，故首選靜脈給藥為合理。為保證患者血K+濃度維持在正常水平，保證出入量的平衡，在低鉀血癥加重且嘔吐癥狀已緩解的情況下，臨床藥師建議保持靜脈補(bǔ)鉀量不變，逐漸增加口服補(bǔ)鉀量。同時(shí)，基于“維持水電平衡”原則，臨床藥師以成人每日需鉀3～4 g(75～100 mmol，相當(dāng)于氯化鉀5.7～7.6 g)的理論值為切入點(diǎn)[11]，補(bǔ)充氯化鉀注射液和氯化鉀緩釋片，以維持正常的血清K+濃度。臨床醫(yī)師采納該建議，調(diào)整治療方案，給予氯化鉀緩釋片0.5 g，1日3次，口服；氯化鉀注射液4.5 g，1日1次，靜脈滴注(即氯化鉀6 g/d)。治療3、5 d后復(fù)查K+濃度為3.2、3.5 mmol/L，后繼續(xù)監(jiān)測K+濃度，調(diào)整治療方案，最終患者低鉀血癥被糾正，痊愈出院。期間臨床藥師積極向醫(yī)患進(jìn)行用藥宣教，講解補(bǔ)鉀的重要性和必要性，以提高患者認(rèn)知度和配合度：(1)治療過程中監(jiān)測腎功能、心電圖和K+離子濃度，保證尿量>700 ml/d或尿量>30 ml/h，以防高鉀血癥[12]。(2)氯化鉀注射液說明書明確規(guī)定，補(bǔ)鉀速度不超過10 mmol/h。《內(nèi)科學(xué)》建議補(bǔ)鉀速度以20～40 mmol/h為宜，不宜>50～60 mmol/h[10]，故應(yīng)密切關(guān)注滴注速度。(3)研究結(jié)果顯示，K+可強(qiáng)烈刺激血管壁，興奮相應(yīng)神經(jīng)，引起血管收縮，甚至痙攣[13]，故靜脈補(bǔ)鉀多會出現(xiàn)疼痛感。臨床藥師更傾向于藥品說明書的用法，并告知護(hù)士氯化鉀注射液1.5 g應(yīng)置于500 ml溶劑中，且滴注時(shí)間≥2 h。

綜上所述，妊娠期婦女可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，病情相對復(fù)雜，可能需要其他科室臨床醫(yī)師協(xié)助診療。臨床藥師應(yīng)利用專業(yè)優(yōu)勢，積極協(xié)助臨床藥師制訂和完善治療方案，加強(qiáng)與醫(yī)師及護(hù)士的交流合作，促進(jìn)臨床合理用藥。

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