提高社區(qū)護士識別心電圖危急值的措施交流

邱素穩(wěn)，張衍淑

（山東省青島市李滄區(qū)中心醫(yī)院 1.特檢科；2.護理部，山東 青島 266041）

心電圖于1903年應(yīng)用于臨床，至今110多年的歷史，該檢查項目簡便易行，花費低，隨時隨地可以進行，并可即時出結(jié)果。對心臟傳導障礙和各種心律失常的診斷有肯定的價值，對診斷心肌梗死、心肌缺血、房室肥大及某些電解質(zhì)紊亂等有很大幫助及參考價值[1]現(xiàn)代社會由于人們生活方式的轉(zhuǎn)變、腦力勞動增多及體力活動減少等原因，導致心血管疾病的發(fā)生率逐年提高，并呈現(xiàn)年輕化趨勢，據(jù)統(tǒng)計我國每年因心源性猝死的人數(shù)超過54萬人，相當于每分鐘均有1人發(fā)生心臟性猝死[2]。但在各級醫(yī)療機構(gòu)，特別是社區(qū)及基層醫(yī)院中，護理人員對心電圖方面的知識較匱乏，首先認為看心電圖是醫(yī)生或?qū)I(yè)醫(yī)技人員的事，與護理無關(guān)；再者感覺心電圖枯燥，很難學會，普遍產(chǎn)生抵觸心理，久而久之便形成了護士與心電圖無關(guān)的局面。但是在實際工作中，護理人員是與患者最密切接觸的群體，特別是各臨床科室、ICU、急診科及手術(shù)室等一線科室，護士承擔著觀察患者病情變化的責任，發(fā)現(xiàn)異常變化及時通知醫(yī)生進行診治，那么，不認識心電圖特別是心電圖危急值，就有可能因為心臟的急癥未能及時識別而錯過最佳救治時機，而導致嚴重后果，甚至失去搶救機會[3]。根據(jù)這一現(xiàn)狀，本院采取一系列培訓考核措施，取得令人滿意的結(jié)果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 培訓對象

本院是一家區(qū)級二級綜合醫(yī)院，并承擔著社區(qū)的各項公共醫(yī)療護理項目，共有護理人員89名，做為培訓考核的對象。

1.2 培訓方法

1.2.1 摸底考核 首先對全院89名護理人員分別對：心電圖技術(shù)操作、常見疾病心電圖及常見心律失常、危急值心電圖的識別進行摸底考核， ≥60 分為合格，以上3項合格率分別為45%、38%、42%，總體合格率為41%。

1.2.2 培訓共分3個階段進行 第一階段，常規(guī)心電圖技術(shù)操作培訓：按照“心電圖技術(shù)規(guī)范化培訓綱要”的要求，由心電圖室中級職稱的專業(yè)醫(yī)技人員進行手把手現(xiàn)場操作演示，并進行詳細講解，同時發(fā)放紙質(zhì)《心電圖操作規(guī)范》材料，要求100%掌握。操作規(guī)范應(yīng)注意的細節(jié)有：① 操作前關(guān)閉門窗，拉好隔簾，避免著涼并保護患者隱私；②如放置電極部位的皮膚有污垢或毛發(fā)過多，應(yīng)先予以清潔或剃毛；③應(yīng)用導電膏或生理鹽水，涂抹于放置電極的皮膚處，而非電極上；④如女性乳房下垂，應(yīng)托起乳房將電極安置在乳房下沿胸壁上；⑤兩下肢的電極不要并在一起，放在一側(cè)下肢，這樣會降低抗交流電干擾的性能；⑥嚴格按照國家統(tǒng)一標準，準確放置十二導聯(lián)電極[4]。第二階段，常見疾病及常見心律失常心電圖的識別：由心內(nèi)科及心電圖室中級以上專業(yè)技術(shù)人員分階段對正常心電圖；常見疾病心電圖如：心肌缺血、心肌梗死、房室肥大、高血壓性心臟病、肺源性心臟病、藥物影響及電解質(zhì)紊亂；常見心律失常心電圖如：期前收縮、陣發(fā)性心動過速、心房纖顫、心臟停搏及傳導阻滯等心電圖知識采取病例導入式教學方法，運用真實的病例結(jié)合圖文講解的方式，并設(shè)置現(xiàn)場搶答的環(huán)節(jié)，生動有趣的教學，提高全體護理人員的學習積極性。第三階段，心電圖危急值的識別及處理：隨著2007年中國醫(yī)院協(xié)會提出《患者安全目標》的實施目標[5]，本院也制定了危急值報告制度。心電圖危急值是指心電圖記錄到的有可能危及生命的心電圖表現(xiàn)，可導致嚴重血流動力學異常甚至對患者生命構(gòu)成威脅，此時，如臨床醫(yī)師能夠及時得到一線護士的反饋信息并能正確識別，給予患者積極有效的干預(yù)措施，或可挽救患者的生命，否則將失去最佳救治機會，產(chǎn)生嚴重后果。常見心電圖危急值包括：①RR間期 ≥3.0 s；② 心動過緩時平均心室率＜35 次/min；③首次發(fā)現(xiàn)的三度房室傳導阻滯，或三度房室傳導阻滯時平均心室率＜40 次 /min；④Q-T間期明顯延長伴R-on-T室性期前收縮；⑤室性心動過速時心室率 ≥150 次 / min，持續(xù)≥30 s以上；⑥尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，多形性室性心動過速；⑦室性心動過速時心室率≥230次/min；⑧心房顫動、心房撲動平均心室率≥180次/min；⑨心房顫動伴心室預(yù)激最短RR間期＜250 ms；⑩心室撲動、心室顫動；?首次發(fā)生的急性心肌梗死的心電圖改變[6]。由心內(nèi)科主任為全體護理人員采用PPt的方式為大家詳細講解心電圖危急值識別的重要意義、各種危急值的心電圖表現(xiàn)及應(yīng)急處理預(yù)案。要求全體人員100%掌握。

1.2.3 考核 每階段培訓結(jié)束，給大家1周復(fù)習熟練時間，全體護理人員共89人分別進行常規(guī)心電圖技術(shù)操作、常見疾病心電圖及常見心律失常、危急值心電圖的識別及處理的相關(guān)知識的考核。

2 結(jié)果

經(jīng)過歷時半年的分階段系統(tǒng)培訓及考核，全院89名護理人員常規(guī)心電圖技術(shù)操作、常見疾病心電圖及常見心律失常、危急值心電圖的識別及處理相關(guān)知識考核合格率分別從培訓前的45%、38%、42%，提高到100%、92%、97%，總的合格率從41%提高到96%。全院護士的心電圖認知能力得到大幅度提高，提升了護理水平。

3 討論

危急值心電圖改變先于患者的臨床癥狀，及時的發(fā)現(xiàn)與報告，能為患者贏得寶貴的救治時間[7]。在急癥中急性胸痛占有較大的比例，據(jù)美國統(tǒng)計每年大概有超過800萬的急性胸痛患者就診，占總急癥患者的5.4%[8]。此外心律失常引發(fā)的暈厥是心臟疾病引發(fā)的暈厥的主要表現(xiàn)，通常情況下被稱為心律失常致心源性暈厥[9]。對于這些心臟急癥的救治，時間就是生命，那么工作在醫(yī)院前沿的護士識別危急值心電圖就顯得尤為重要。但是，筆者發(fā)現(xiàn)護理人員對心電圖的識別能力普遍較低。張蓉等研究顯示，護生對于正常與異常心電圖的識別正確率僅為19.3%與16.1%。張譯友等臨床調(diào)查表明工作5～10年的護士心電圖考核合格比例僅占47%，與本院培訓前考核合格比例為41%相近。針對護理人員心電圖知識匱乏這一現(xiàn)狀，摒棄以往著重心電圖基礎(chǔ)理論知識講解的方法，為了激發(fā)大家的學習興趣，采取一系列科學有效的培訓步驟。如：人員之間輪流相互操作，彼此提出各自存在的問題，學習規(guī)范的心電圖檢查操作流程；通過自己的心電圖來分析并掌握正常心電圖的各數(shù)值；充分利用本院專家采用多媒體資源并講述實際臨床病例與圖譜相結(jié)合的方法讓大家學習并掌握各種急癥心電圖的改 變。

采取多管齊下的教學及考核方法，大大提高護理人員的學習效率，使醫(yī)院護士危急值心電圖識別能力得到成倍提升，減少或避免心臟事件的發(fā)生幾率，但是，此次培訓還有很多方面需要繼續(xù)改進，以促進護理人員在較短時間內(nèi)獲得良好的學習效果[10]，不足之處有：培訓時間拉得太長；形式還是比較單調(diào)等。今后筆者將不斷地挖掘生動有趣的教學方法，采取不同形式，開展多方面的培訓，不斷提升護理人員整體素質(zhì)，為醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育總結(jié)經(jīng)驗。