連續(xù)性腎臟替代治療對ICU膿毒癥患者的臨床研究進(jìn)展

鄧青志，余階洋 綜述；彭佳華 審校

（廣西百色市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 百色 533000）

膿毒癥是一組由感染和創(chuàng)傷等誘發(fā)的一組全身性炎癥反應(yīng)，造成機(jī)體功能損害的一種臨床綜合征，是ICU患者死亡主要原因之一，病死率極高[1]。該病癥是指感染造成患者出現(xiàn)全身性炎癥的綜合反應(yīng)征，患者的表現(xiàn)為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，并且在臨床上多發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、急性腎損傷以及休克等癥狀，最終發(fā)展成嚴(yán)重膿毒癥[2-3]?，F(xiàn)如今，膿毒癥合并急性腎損傷（acute kidney injury, AKI）發(fā)生率逐年遞增，對于患者生命安全和生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，所以，盡早診斷是保障患者治療預(yù)后的關(guān)鍵[4-5]。

1 概述

連續(xù)性腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy, CRRT），或稱為連續(xù)血液凈化治 療（continuous blood purification, CBP），CRRT是臨床出現(xiàn)一種新的代替腎臟治療方法，即每天持續(xù)24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種長時(shí)間、連續(xù)體外血液凈化療法，該方法能清除體內(nèi)代謝毒素、清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)，糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿、免疫失衡等情況，從而起到保護(hù)心、腦、腎、肺、肝等器官系統(tǒng)作用；其具有控制血液動(dòng)力穩(wěn)定的效果，可對血液中氮含量及水鹽代謝具有重要作用。連續(xù)性血液凈化可不斷清除體內(nèi)毒素和炎癥因子，保障人體生存的基礎(chǔ)環(huán)境[6-7]。

2 CRRT與血液透析比較

血液透析（hematodialysis, HD）可通過半透膜除去血液中的廢物，從而起到凈化血液的功效，糾正酸堿平衡及水電解質(zhì)平衡，是一種安全、易行且應(yīng)用最廣泛的治療手段之一[8]。血液透析可以減輕水負(fù)荷、改善高血容量和一定的出血傾向，在膿毒癥患者中使用更多的是高通量血液透析；其具有更大的透析膜孔徑，對小分子和大分子毒素均能起到清除作用，并能將體內(nèi)毒素及原發(fā)病引起的感染性炎癥介質(zhì)清除體外，糾正酸堿平衡。長期透析者會產(chǎn)生高血壓，高血壓是透析治療中最常見的一種副作用。長期進(jìn)行血液透析患者會造成血液粘稠度的增加，進(jìn)而增加腦和心臟動(dòng)脈出現(xiàn)栓塞、劇烈頭疼以及頻繁心絞痛發(fā)生，血液黏稠是造成患者出現(xiàn)水潴留以及內(nèi)外血管瘺堵塞的直接原因[9]。

相對于傳統(tǒng)間歇性血液透析來說，CRRT以一種更符合機(jī)體生理特性的方式，模擬尿的排泄方式，持續(xù)性緩慢清除患者體內(nèi)多余的毒素和水分。此過程中血流動(dòng)力學(xué)處于平穩(wěn)狀態(tài)，適用于一些伴有低血壓、心血管不穩(wěn)定患者，更加符合人體生理狀態(tài)。CRRT能清除代謝廢物，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，幫助患者恢復(fù)腎功能，保證患者營養(yǎng)攝入和藥物使用空間，幫助患者度過危險(xiǎn)期，有效緩解患者病情改善預(yù)后情況[10]。同樣，CRRT也存在一些不足方面，治療同時(shí)必須進(jìn)行連續(xù)抗凝；由于清除溶質(zhì)速度緩慢，對于高血鉀患者具有一定危害性，先使用血液透析穩(wěn)定住病情后才可進(jìn)一步使用CRRT治療，使用過程中時(shí)間以及材料耗費(fèi)過多，費(fèi)用較一般透析治療費(fèi)用增 加。

3 CRRT臨床應(yīng)用

CRRT在治療腎臟疾病臨床應(yīng)用中，可以有效清除炎性介質(zhì)，降低炎性介質(zhì)在體內(nèi)濃度，保證機(jī)體促炎癥系統(tǒng)/抗炎癥系統(tǒng)的平衡，成為治療ICU膿毒癥的理想治療措施。在治療此類疾病時(shí)存在許多獨(dú)特優(yōu)勢，如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性更好、溶液控制能力更好和溶質(zhì)清除更好等。膿毒癥導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)外環(huán)境平衡失調(diào)，相應(yīng)產(chǎn)生介質(zhì)也有明顯紊亂，進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)炎癥介質(zhì)可能產(chǎn)生自身分泌和旁分泌作用，而CRRT治療膿毒癥，可降低膿毒癥的不良作用，有效阻止炎性反應(yīng)的進(jìn)一步發(fā)展，有效保護(hù)組織細(xì)胞免受炎癥因子的損傷，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的表達(dá)，改善血管功能和血流動(dòng)力，糾正膿毒癥造成的血管麻痹，提高組織血液灌注量。

4 CRRT前景展望

隨著我國醫(yī)療以及社會不斷進(jìn)步發(fā)展，CRRT在臨床上多學(xué)科應(yīng)用腎臟支持概念不斷深入人心，血液凈化技術(shù)不再單是腎科獨(dú)有的治療手段，也是許多學(xué)科提高治療患者水平的重要手段，但是患者治療時(shí)機(jī)、適應(yīng)證以及臨床意義等多方面存在爭議。在重癥患者CRRT治療過程中，抗凝方式、營養(yǎng)物質(zhì)以及藥物供給等的調(diào)整對疾病的病理、生理和預(yù)后均有影響，對CRRT應(yīng)用于各個(gè)學(xué)科中還需要進(jìn)一步研究探討?？傊?，血液進(jìn)化技術(shù)正在不斷發(fā)展中，許多理論、技術(shù)，會隨著對CRRT的認(rèn)識而不斷發(fā)展，許多技術(shù)、策略將會不斷涌現(xiàn)，CRRT在臨床各個(gè)領(lǐng)域會有更大作用

5 小結(jié)

膿毒癥發(fā)病機(jī)制多為促炎反應(yīng)和抗炎反應(yīng)間不平衡、凝血以及纖溶系統(tǒng)紊亂。血液灌流是我國血液凈化技術(shù)重要組成部分，雖然血液灌流可以清除大部分有害物質(zhì)，但還需要進(jìn)行CRRT才能糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡。CRRT是可以代替腎臟功能進(jìn)行血液凈化的一種治療方法，有效清除血液中與膿毒癥相關(guān)的炎癥介質(zhì)，改善血流動(dòng)力學(xué)以及穩(wěn)定身體內(nèi)環(huán)境，抑制炎癥出現(xiàn)，具有改善膿毒癥早期免疫反應(yīng)；同時(shí)，還可以有效給于患者營養(yǎng)和藥物。CRRT對膿毒癥患者腎功能的恢復(fù)具有積極促進(jìn)效果，可防止患者出現(xiàn)血凝功能紊亂，提高療效的同時(shí)利于患者預(yù)后。

[1]許瑛, 陳峰敏, 陳芳, 等. 連續(xù)性腎臟替代療法治療老年膿毒血癥69例療效觀察[J].浙江醫(yī)學(xué), 2012, 34(2)： 116-117.

[2]盛曉華, 李軍輝, 范瑛, 等. 阿加曲班抗凝法在伴有血小板減少的膿毒血癥患者行連續(xù)性腎臟替代治療中的應(yīng)用[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版), 2015, 9(23)： 9-13.

[3]Berger B, Gumbinger C, Steiner T, et al. Epidemiologic features,risk factors, and outcome of sepsis in stroke patients treated on a neurologic intensive care unit[J]. J Crit Care, 2014, 29(2)： 241-248.

[4]張琪, 姜利, 席修明, 等. 連續(xù)性腎臟替代治療對ICU膿毒血癥患者療效的影響[J].廣西醫(yī)學(xué), 2016, 38(9)： 1215-1218.

[5]許濤, 盛曉華, 崔勇平, 等. CRRT在膿毒血癥急性腎損傷患者救治中的臨床研究[J].中國血液凈化, 2013, 12(12)：646- 650.

[6]Nie X, Wu B, He Y, et al. Serum procalcitonin predicts development of acute kidney injury in patients with suspected infection[J]. Clin Chem Lab Med, 2013, 51(8)： 1655-1661.

[7]陸任華, 朱銘力, 方燕, 等. CRRT在膿毒血癥患者中的療效觀察[J]. 中國血液凈化, 2013, 12(12)： 651-656.

[8]呂希峰, 董曉輝, 徐巖, 等. 連續(xù)性腎臟替代治療對膿毒血癥伴急性呼吸窘迫綜合征患者的影響[J]. 中國實(shí)用醫(yī)刊, 2015,42(7)： 11-13.

[9]楊德淑, 楊平, 張艷, 等. 不同抗凝方案在嚴(yán)重膿毒血癥血小板減少患者CRRT中的應(yīng)用[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2014, 43(28)：3724- 3726.

[10]郭蕾, 陳建時(shí), 戴凌燕, 等. 持續(xù)血液濾過治療膿毒血癥患者急性腎衰竭臨床療效[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2014, 24(13)：3250-3252.