劉玉潔運(yùn)用溫膽湯聯(lián)合黛力新治療冠心病PCI術(shù)后伴抑郁狀態(tài)68例臨床觀察

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近年來，冠心病經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)術(shù)后伴抑郁狀態(tài)病人增多，單純西藥治療效果欠佳。國家中醫(yī)藥管理局“十五”重點(diǎn)學(xué)科心血管科學(xué)科帶頭人、全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、河北省名中醫(yī)劉玉潔主任擅用經(jīng)方治療各種疑難雜癥，臨床運(yùn)用經(jīng)典名方溫膽湯聯(lián)合氟哌噻噸-美利曲辛片(黛力新)治療冠心病PCI術(shù)后伴抑郁狀態(tài)取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 68例病例來源于2015年1月—2016年8月唐山市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科門診及病區(qū)收治的冠心病PCI術(shù)后伴抑郁狀態(tài)病人，女36例，男32例；年齡50歲～85歲，平均66.1歲；支架置入1個(gè)～3個(gè)，平均2.3個(gè)；病程1年～5年，平均8.9個(gè)月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 抑郁狀態(tài)診斷符合第3版《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]擬定，辨證為：痰瘀內(nèi)阻證，臨床表現(xiàn)為胸悶如窒而痛，或痛引肩背，膽怯易驚，失眠多夢，煩躁、情緒低落，心悸眩暈，氣短喘促，痰多，肢體沉重，形體肥胖，舌質(zhì)暗，舌苔濁膩，脈弦滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合冠心病PCI術(shù)后診斷標(biāo)準(zhǔn)，且漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分≥20分；②病例資料完整者； ③年齡<85歲；④能自主表達(dá)，無意識錯(cuò)亂存在，分析處理問題條理性存在；⑤知情同意者，配合檢查、治療與四診信息調(diào)查采集。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往精神病史并接受治療者；伴嚴(yán)重腦血管病后遺癥者；伴有惡性腫瘤病人；伴有嚴(yán)重肝腎功能不全者；伴有嚴(yán)重感染者；合并有糖尿病等慢性疾病的不穩(wěn)定期；年齡> 85歲；術(shù)前抑郁病史及家族史；不能配合調(diào)查者。

1.5 治療方法 西藥常規(guī)治療(如拜阿司匹林、硝酸酯類藥物、鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑、他汀類藥物等)基礎(chǔ)上，加溫膽湯聯(lián)合黛力新。溫膽湯組方：茯苓15 g，半夏10 g， 炙甘草10 g，枳實(shí)10 g，竹茹10 g，陳皮10 g，生姜3片，大棗5枚。伴心煩脅肋不舒較重者加丹參24 g、郁金10 g、 合歡皮30 g，伴失眠較重者加茯神30 g、石菖蒲10 g、遠(yuǎn)志10 g、炒棗仁30 g、龍骨30 g(先煎)、牡蠣30 g (先煎)。水煎服 1劑/日，每劑水煎至400 mL，早晚溫服。黛力新(氟派噻噸美利曲辛片，丹麥靈北制藥有限公司；批準(zhǔn)文號：H20130126)，0.5 mg 1次/日，根據(jù)病情酌情加減用量。以12周為1個(gè)療程。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]。 顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%。

2 結(jié) 果

治療12周后統(tǒng)計(jì)療效，顯效53 例(78%)，有效12例(18%)，無效3例(4%)，總有效率96%。其中有兩例病人出現(xiàn)輕度胃腸道不適，經(jīng)調(diào)整藥物用量后不適癥狀減輕。

3 討 論

冠心病可伴發(fā)抑郁癥，尤其是支架植入術(shù)后病人，因擔(dān)心手術(shù)具有高風(fēng)險(xiǎn)性，醫(yī)療成本高等原因，導(dǎo)致病人強(qiáng)應(yīng)激性生理、心理反應(yīng)，最常見為焦慮、抑郁反應(yīng)，已成為冠心病的一大并發(fā)癥[4]。多項(xiàng)研究表明，PCI術(shù)可以獨(dú)立導(dǎo)致冠心病病人出現(xiàn)抑郁和(或)焦慮癥狀[5]，有超過3倍的高風(fēng)險(xiǎn)臨床事件的發(fā)生與PCI術(shù)后抑郁和焦慮狀態(tài)有關(guān)[6]。Pedersen等[7]對PCI 術(shù)后伴有抑郁癥的病人進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，隨著焦慮的加重，病人的健康生活質(zhì)量越來越差。目前對于冠心病PCI 術(shù)后抑郁、焦慮病人的治療方法已成為國內(nèi)外醫(yī)務(wù)工作者的重要研究課題[8]。

黛力新是一種常見的抗焦慮藥物，對改善PCI 術(shù)后病人的心理障礙療效顯著[9]。黛力新是由0.5 mg氟哌噻唑和10 mg美利曲辛組成的復(fù)方制劑。氟哌噻噸屬于硫雜蒽類藥物， 小劑量主要作用于突觸前膜多巴胺自身調(diào)節(jié)受體(D2受體)，促進(jìn)多巴胺合成和釋放，使突觸間隙中多巴胺的含量增加；美利曲辛屬于新型環(huán)類藥物，作用于突觸前膜，抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取，提高突觸間隙5-羥色胺和去甲腎上腺素的含量。因此，心臟病病人慎用，在抗心肌缺血治療基礎(chǔ)上加用黛力新未見出現(xiàn)心率和血壓的異常變化。其原因一方面是氟哌噻噸和美利曲辛兩種成分同時(shí)發(fā)揮作用，作用于焦慮抑郁相關(guān)的三種神經(jīng)遞質(zhì)，不僅使療效相加并加快起效時(shí)間，還可互相拮抗副作用；另一方面抗心肌缺血治療中的β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥也可產(chǎn)生減慢心率、 降低血壓作用， 抵消了黛力新的增加心率、 升高血壓的副作用。故在正規(guī)抗心肌缺血治療的基礎(chǔ)上，黛力新可安全應(yīng)用于心血管疾病病人[10]，盡管如此，在臨床工作中，部分冠心病PCI術(shù)后病人單純服用黛力新抗抑郁，仍不同程度的會出現(xiàn)血壓心率及心律的變化，中醫(yī)癥狀表現(xiàn)為頑固性心悸眩暈等，治療上頗為棘手。劉玉潔主任醫(yī)師運(yùn)用溫膽湯聯(lián)合黛力新進(jìn)行治療，有效地緩解了這種情況。

劉師認(rèn)為，冠心病病人行PCI術(shù)治療，不僅對血管本身造成一定的損傷，而且耗傷元?dú)?，?dǎo)致心氣不足，鼓動無力，氣血運(yùn)行不暢，日久致瘀；“氣為血之帥，血為氣之母”，心血瘀阻則肝膽郁滯；木克脾土，脾失健運(yùn)則痰濁內(nèi)生，痰濁內(nèi)阻，與瘀血互結(jié)，而成痰瘀內(nèi)阻證。“百病皆因痰作祟，痰去則郁自消”。治宜祛痰化濁、利膽解郁，以溫膽湯為主方進(jìn)行治療，療效顯著。溫膽湯最早見于《外臺秘要》引《集驗(yàn)方》：“治膽胃不和，痰熱內(nèi)擾，虛煩不眠……驚悸不寧”，方中生姜四兩，半夏洗二兩，橘皮三兩，竹茹二兩，枳實(shí)炙二枚，甘草炙一兩，主治“大病后，虛煩不得眠，此膽寒故”[11]。其中半夏竹茹燥濕化痰，降逆和胃，止嘔除煩；枳實(shí)陳皮理氣化痰祛瘀，使氣順則痰瘀消，茯苓健脾利濕，濕去則痰不生，臨證常加丹參、郁金、合歡皮疏肝理氣解郁，石菖蒲、遠(yuǎn)志、茯神開竅寧心安神。炒棗仁、夜交藤安神助眠，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，甘草益脾和中，姜棗和脾胃制半夏之毒，諸味藥材合用，可起到化痰祛熱、寧神靜氣的功效[12]，主治心驚膽怯、觸事易驚、夢寐不詳，此外在四肢浮腫、體倦自汗、短氣驚乏、坐臥不安、氣虛煩悶等癥狀治療中也有較好效果[13]。《三因極一病證方論》卷八中載溫膽湯“化痰和胃，養(yǎng)心安神。治痰飲內(nèi)阻，心神失養(yǎng)，驚恐失眠，頭目眩暈”?！妒泪t(yī)得效方》卷九關(guān)于溫膽湯的論述，功能主治中提到“治大病后，虛煩不得眠；及驚悸自汗，觸事易驚者”?！夺t(yī)學(xué)入門萬病衡要·健忘怔忡悸怔》中說：“若驚悸有痰迷心竅者，有痰因火動，時(shí)作時(shí)止者，治之當(dāng)用溫膽湯，二陳湯加黃連、生地、歸身、茯神、遠(yuǎn)志等藥”?！斗絼W(xué)》中認(rèn)為溫膽湯可用于治療“頭眩心悸，心煩不眠，夜多異夢”[14]。現(xiàn)代研究表明，溫膽湯具有抑制血小板凝聚、增強(qiáng)心肌抗氧化和消除自由基、調(diào)節(jié)血脂代謝、改善血液黏滯狀態(tài)、減輕動脈粥樣硬化、擴(kuò)張冠脈血管增加冠脈流量從而改善血液循環(huán)等作用[15]。

運(yùn)用溫膽湯聯(lián)合黛力新治療冠心病PCI 術(shù)后病人伴抑郁狀態(tài)，可有效改善冠心病PCI 術(shù)后伴抑郁狀態(tài)病人的膽怯易驚、心悸眩暈、失眠多夢、虛煩不寧、郁悶不舒等癥狀。