徐浩教授病證結(jié)合治療心律失常臨床經(jīng)驗(yàn)擷英

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心律失常是指心臟搏動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序的異常，包括心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、心律不齊及異位心律等，常見于冠心病、心肌病等器質(zhì)性心臟病病人及部分健康人，其發(fā)病率與年齡成正相關(guān)[1]。目前，西醫(yī)治療主要以電復(fù)律、起搏器置入、射頻消融術(shù)等介入治療及抗心律失常藥物治療為主，但仍存在一些問(wèn)題，如抗心律失常藥物的致心律失常作用，射頻消融術(shù)后的復(fù)發(fā)等等。徐浩教授認(rèn)為，中醫(yī)藥在治療心律失常方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽(yáng)氣血平衡而發(fā)揮治本之效，并在臨床積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，形成了獨(dú)到的診治思路和見解?，F(xiàn)將其診治心律失常的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)歸納如下，以期為臨床醫(yī)師臨證時(shí)提供參考。

1 病證結(jié)合的辨治思路

眾所周知，清晰明確的診療思路在中醫(yī)臨床實(shí)踐中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。徐浩教授認(rèn)為，辨證論治是中醫(yī)取效的關(guān)鍵，臨證時(shí)重視抓辨證要點(diǎn)；同時(shí)強(qiáng)調(diào)辨病論治，抓核心病機(jī)，病證結(jié)合辨治心律失常。

1.1 辨證——臨證首辨虛實(shí)，再辨寒熱、痰瘀 徐浩教授認(rèn)為，心律失常的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，并根據(jù)中醫(yī)相關(guān)經(jīng)典著作如《丹溪心法·驚悸怔忡》、《金匱要略· 驚悸吐衄下血胸滿瘀血病》篇等對(duì)驚悸發(fā)病原因的論述，指出心悸之虛當(dāng)責(zé)氣、血、陰、陽(yáng)之不足，實(shí)則以瘀血、水飲、痰濕、火熱、寒凝、氣滯為常見。對(duì)心律失常中醫(yī)辨證應(yīng)首辨虛實(shí)，再辨寒熱、痰瘀，認(rèn)為把握本病的虛實(shí)寒熱痰瘀病機(jī)是治療本病的關(guān)鍵。徐浩教授非常注重詢問(wèn)病人心悸的發(fā)作特點(diǎn)和時(shí)間，尋找辨證的線索，如女性病人月經(jīng)前心律失常較重者，則多為血熱、瘀熱，而月經(jīng)后心律失常明顯者，則多為血虛或氣血不足。除通過(guò)臨床癥狀、發(fā)病誘因等辨證外，尤其重視舌脈的辨證。徐浩教授指出，盡管脈象不易掌握，不同醫(yī)者差別很大，但脈象的一些基本特點(diǎn)還是容易把握的。比如，脈象的有力無(wú)力，有力多為實(shí)證，無(wú)力多為虛證，并以此作為虛實(shí)辨證的要點(diǎn)。舌象也是心律失常辨證的關(guān)鍵，舌質(zhì)偏紅，多為有熱象，紅的程度反映熱象輕重，結(jié)合其他辨證可有實(shí)熱、虛熱之分。舌質(zhì)是否暗、有無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑則是辨別血瘀的要點(diǎn)。舌質(zhì)紅、暗程度定瘀、熱偏重。需要注意的是，看舌象時(shí)還要特別關(guān)注舌下脈。徐浩教授臨床觀察發(fā)現(xiàn)，部分病人舌上表現(xiàn)無(wú)明顯瘀象，但舌下脈絡(luò)曲張非常明顯，舌上、舌下表現(xiàn)可能并不一致，認(rèn)為查看舌下脈可以提高血瘀辨證的準(zhǔn)確性。舌色也是辨證要點(diǎn)，如舌質(zhì)暗紅、紫暗為瘀血，而舌質(zhì)青或青紫則多為寒凝血瘀；舌下脈青紫為血瘀表現(xiàn)，而舌下脈紫紅則多為瘀熱。另外，是否舌苔厚薄為辨證有無(wú)痰濕的要點(diǎn)，結(jié)合舌苔的黃白辨是否有熱象。

1.2 辨病——針對(duì)心律失常不同類型抓核心病機(jī) 盡管辨證是中醫(yī)診治的一大特色，但也有其局限性，證反映疾病某階段的陰陽(yáng)寒熱虛實(shí)屬性，相對(duì)于疾病發(fā)展的整個(gè)過(guò)程而言，證難以反映疾病整個(gè)過(guò)程中的內(nèi)在病理特點(diǎn)。而辨病論治主要著眼于疾病內(nèi)在的病生理改變，針對(duì)性強(qiáng)，但對(duì)疾病的動(dòng)態(tài)變化及整體調(diào)整重視不足。因此，辨病辨證相結(jié)合能更好地把握疾病的發(fā)展、演變規(guī)律及機(jī)體的功能、結(jié)構(gòu)變化特征，有助于提高心律失常的診療水平，尤其對(duì)于一些無(wú)證可辨的病人提供了辨治思路。比如，快速性心律失常，徐浩教授認(rèn)為其核心病機(jī)為“熱”，涼血清熱貫穿治療始終，心動(dòng)過(guò)速多為血熱，早搏、房顫則多為血熱夾瘀(瘀熱)，結(jié)合中醫(yī)辨證可再分為氣陰虛、痰濕兩端，可謂執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，臨床療效顯著。而對(duì)于緩慢性心律失常，其核心病機(jī)多為“寒”，虛者多為陽(yáng)氣虧虛，實(shí)證則多兼痰瘀阻滯，脈氣不通。至于快慢綜合征病人，心率有快有慢，則多為陰陽(yáng)失調(diào)、虛實(shí)夾雜。

2 病證結(jié)合的遣藥特點(diǎn)

2.1 辨證用藥——扶正祛邪，調(diào)和陰陽(yáng) 徐浩教授認(rèn)為心律失常的病人，其病機(jī)總以本虛標(biāo)實(shí)為主，本虛為氣、血、陰、陽(yáng)不足，標(biāo)實(shí)則以瘀血、水飲、痰濕、熱毒、寒凝、氣滯為常見。故首先根據(jù)辨證要點(diǎn)，確定本虛和標(biāo)實(shí)中的主要證候要素，在此基礎(chǔ)上確定主方，再結(jié)合病人發(fā)病特點(diǎn)、兼癥等因素稍事加減，以扶正祛邪，調(diào)和陰陽(yáng)。氣虛者，安神定志丸加減；陰虛者，天王補(bǔ)心丹加減；血虛者，四物安神湯加減；陽(yáng)虛者，桂枝甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減；氣陰虛者，生脈散加減；氣陽(yáng)虛者，保元湯加減；氣血虛者，歸脾湯加減；氣血陰陽(yáng)俱虛或陰陽(yáng)失調(diào)者，炙甘草湯加減；水飲者，苓桂術(shù)甘湯加減；痰濕者，溫膽湯加減，瘀血者，桃仁紅花煎或血府逐瘀湯加減；氣滯者，四逆散或柴胡疏肝散加減；風(fēng)溫?zé)岫菊撸y翹散加減。臨證時(shí)根據(jù)病人本虛標(biāo)實(shí)及證候要素組合情況，上述方劑可以合方應(yīng)用。

2.2 辨病用藥——結(jié)合現(xiàn)代藥理結(jié)果，兼以祛風(fēng)、安神 徐浩教授治療心律失常時(shí)，還非常注意結(jié)合現(xiàn)代藥理研究結(jié)果，例如黃芪、黨參、茯苓、麥冬、生地、苦參、常山、黃連、郁金、玉竹、桑寄生、甘松、仙靈脾、附子、桂枝、麻黃、延胡索、琥珀、丹參、赤芍、蓮子芯、葛根等，均被證實(shí)具有一定抗心律失常作用。趙濤等[2]以穩(wěn)心顆粒(黨參、黃精、三七、琥珀、甘松)治療各種原因引起的房室早搏、房顫、竇性心動(dòng)過(guò)速等心律失常取得較為顯著的臨床效果。參松養(yǎng)心膠囊(人參、麥冬、五味子、山茱萸、酸棗仁、桑寄生、丹參、赤芍、土鱉蟲、甘松、黃連、龍骨)在改善室性心律失常，取得了滿意療效[3]。郭亞平等[4]采用生脈飲合淫羊藿(人參20 g，麥冬15 g，五味子10 g，淫羊藿10 g)為基本方，隨證加減，治療緩慢性心律失常，結(jié)果顯示可明顯提高心率、改善臨床癥狀。魏裕紅等[5]采用益氣溫陽(yáng)，理氣化瘀的保元湯加味(黃芪30 g，太子參20 g～30 g，炙甘草、肉桂各10 g，淫羊藿、丹參各15 g)治療緩慢性心律失常，其結(jié)果顯示總有效率為85.71%等。徐浩教授強(qiáng)調(diào)在辨證指導(dǎo)下應(yīng)用具有抗心律失常作用的中藥，如濕熱者，選黃連、苦參；瘀熱者，選郁金、丹參、赤芍；陰虛者，選生地、麥冬、玉竹；陽(yáng)虛者，選仙靈脾、附子、桂枝，這種辨病辨證相結(jié)合的遣藥思路，使療效明顯提高。尤喜用桑寄生，認(rèn)為該藥性平，功能補(bǔ)肝腎，祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，心律失常不論虛實(shí)寒熱均可應(yīng)用，常用至30 g。此外，心主神明，徐浩教授認(rèn)為心悸亦為“神不安”之象，故不論心律失常病人是否有失眠、心煩等癥狀，恒加用安神之品，重鎮(zhèn)安神常用生龍齒、磁石、珍珠母、紫貝齒、紫石英等，養(yǎng)心安神常用茯神、遠(yuǎn)志、炒棗仁、柏子仁、合歡皮、夜交藤等。而對(duì)于陣發(fā)性快速心律失常如陣發(fā)性房顫、陣發(fā)性室上速等，則常根據(jù)其突發(fā)突止，符合“風(fēng)善行數(shù)變”特點(diǎn)，加用熄風(fēng)之品如生龍骨、生牡蠣、天麻、鉤藤、地龍等，常獲顯效。

3 典型案例

病人，男，72歲，退休工人，2012年9月3日初診。主訴：心悸、氣短4年,加重1月。曾診斷為冠心病、頻發(fā)室性早搏4年，時(shí)感心慌、氣短，近1月癥狀較前加重。現(xiàn)病人時(shí)感心慌，早搏多在12:00以后發(fā)生，安靜時(shí)明顯，活動(dòng)后減輕，醒后汗出，情緒激動(dòng)時(shí)汗出明顯。食欲尚可，時(shí)噯氣，無(wú)明顯乏力，手足涼，畏寒肢冷，大便不成形，耳鳴耳聾，夜眠欠安，消瘦，實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能、血糖正常，雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊，下肢粥樣硬化伴斑塊。冠狀動(dòng)脈造影：左回旋支狹窄70%。舌暗紅苔薄黃，脈弦細(xì)滑偏數(shù)。處方：苦參30 g，生地40 g，黃連9 g，肉桂5 g(后下)，丹皮30 g，遠(yuǎn)志10 g，郁金30 g，桑寄生50 g，茯神30 g，煅牡蠣30 ，陳皮12 g，甘松10 g。14劑，水煎服，日一劑，早晚分服。二診：病人訴：早搏減輕50%，夜眠好轉(zhuǎn)，汗出減，大便仍不成形，遇風(fēng)刺激易流涕，咳痰，耳鳴同前，舌脈同前。此瘀熱之象減輕，脾虛之證益顯，仍以清心、涼血、活血為主，兼以健脾利濕、滋腎潛陽(yáng)。處方：上方加磁石30(先)，茯苓15 g ,清半夏10 g。14劑。三診：病人訴：早搏減輕80%，醒后汗出減少，仍有痰，清涕，大便不成形，舌脈同前。此瘀熱續(xù)減，但寒涼藥較多，脾虛痰飲之象仍存，法當(dāng)佐以溫陽(yáng)健脾、化痰蠲飲。處方：上方加干姜6 g，山藥30 g，14劑。四診：病人訴：近2周早搏減輕95%，大便有三分之二時(shí)間成形，咳嗽有痰，較前好轉(zhuǎn)。處方:上方續(xù)服7付，隔日一劑。后電話隨訪，藥后癥狀基本消失。

按：本例病人早搏午后多發(fā)、消瘦、汗出、脈細(xì)數(shù)，為陰虛火旺之象；手足涼，畏寒肢冷，為兼有陽(yáng)虛；腎開竅于耳，耳鳴耳聾為腎虛之象；陰虛陽(yáng)浮、心腎不交，故失眠；噯氣、大便不成形，為兼有脾虛氣滯；舌暗紅苔薄黃、脈數(shù)、心慌為血瘀內(nèi)熱、擾動(dòng)心神之象。故辨證屬瘀熱擾心，陰陽(yáng)失調(diào)，心腎不交。盡管有陽(yáng)虛癥狀，仍針對(duì)病人核心病機(jī)以苦參、生地、郁金、丹皮清熱、涼血、活血為主；寄生補(bǔ)肝腎，甘松理氣，現(xiàn)代藥理研究?jī)伤幘休^好的抗心律失常作用；茯神、遠(yuǎn)志健脾養(yǎng)心安神，合交泰丸交通心腎，加強(qiáng)安神之功，煅牡蠣鎮(zhèn)靜安神，并能益陰斂汗，陳皮和胃。二診、三診早搏明顯減少，但脾虛痰飲之象益顯，“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”，仍在清熱、涼血、活血主藥不變基礎(chǔ)上，加用溫陽(yáng)健脾化濕之茯苓、半夏、干姜、山藥，寒溫并用，而終獲痊愈，體現(xiàn)了辨病、辨證相結(jié)合的思想。