周華教授基于“治未病”理論防治心力衰竭及鹿角系列方運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)

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心力衰竭(以下簡(jiǎn)稱“心衰”)是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其發(fā)病率高，致死率高，是當(dāng)今重要的心血管病之一，是各種嚴(yán)重心臟疾病共有的一個(gè)主要并發(fā)癥或“最后共同通道”[1]。病人一旦出現(xiàn)典型癥狀，病情呈進(jìn)行性加重，預(yù)后極差，目前5年病死率高達(dá)60%～80%，與常見(jiàn)惡性腫瘤如乳腺癌、大腸癌等相仿[2]，嚴(yán)重危害人類健康。目前該病以西醫(yī)常規(guī)治療為主，而中醫(yī)治療亦有其獨(dú)到之處。近年來(lái)中西醫(yī)結(jié)合治療得到國(guó)內(nèi)外的廣泛認(rèn)同，如2013年芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合常規(guī)西藥治療心力衰竭發(fā)表在國(guó)際權(quán)威雜志《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》，顯示中西醫(yī)結(jié)合治療可改善心衰癥狀，提高生存質(zhì)量，降低N末端腦鈉肽原(NT-proBNP)水平[3]。

《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》有言：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎！”《靈樞·逆順》亦言：“上工刺其未生者也，……故曰：上工治未病，不治已病”[4]。周教授認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心力衰竭“治未病”亦十分重視，為此根據(jù)病情進(jìn)展將其分為四個(gè)階段[5]，A期：病人發(fā)生心力衰竭的高度危險(xiǎn)性，但尚無(wú)器質(zhì)性改變；B期：病人心臟器質(zhì)性改變，但未有心力衰竭的癥狀；C期：病人過(guò)去曾出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)與基礎(chǔ)器質(zhì)性心臟病有關(guān)的心力衰竭；D期：進(jìn)展性器質(zhì)性心臟病病人，在強(qiáng)效藥物治療基礎(chǔ)上，安靜時(shí)有明顯心力衰竭癥狀，需要特殊干預(yù)治療。中醫(yī)“治未病”理論經(jīng)歷代醫(yī)家的研究，目前形成“治未病”以“未病先防”“欲病救萌”“已病防變”“既病防變”“瘥后防復(fù)”的核心思想[6]。

周華教授，上海中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，業(yè)醫(yī)數(shù)十載，潛心臨證，學(xué)驗(yàn)俱豐，在中西醫(yī)結(jié)合診治心血管內(nèi)科各種疑難雜病，尤其在心衰、冠心病等的方面經(jīng)驗(yàn)頗豐，基于“治未病”思想防治慢性心衰更具獨(dú)到見(jiàn)解，并創(chuàng)新性的建立鹿角系列方(鹿角方、鹿紅方、鹿芪方)“從腎治心”分期論治心力衰竭的理論體系。

1 未病先防

周教授認(rèn)為：“未病先防”既包含心衰A期防治，又有較其更廣泛的理解。首先針對(duì)心衰A期，病人有肥胖、高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥等，未出現(xiàn)心臟器質(zhì)性改變，應(yīng)積極干預(yù)肥胖、高血壓、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，控制體重，抗血小板聚集，控制血壓，控制血糖，控制血脂。中醫(yī)之“未病先防”亦包含對(duì)高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病等基礎(chǔ)疾病 “未病先防”，將“治療戰(zhàn)線”進(jìn)一步前移，對(duì)此應(yīng)順?biāo)臅r(shí)變化，鍛煉身體，動(dòng)靜適宜，節(jié)制飲食，限鹽低脂，戒煙限酒，起居有常，勞逸結(jié)合，調(diào)暢情志，房事節(jié)制。正如古人所云：“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)，……病安從來(lái)”。周教授尤為重視對(duì)“先天之氣”調(diào)攝，認(rèn)為腎乃人之陰陽(yáng)之本，生命之根，心衰發(fā)病年齡多為中老年居多，亦處在腎氣虧虛之時(shí)，腎氣之不足可導(dǎo)致心之陰陽(yáng)氣血的虧虛，心失腎陽(yáng)之鼓動(dòng)，而發(fā)心衰[7-8]。

2 欲病救萌

“欲病救萌”含有心衰B期(前臨床心衰階段)的防治，病人出現(xiàn)左室肥厚或纖維化；左室擴(kuò)大或收縮力減弱；無(wú)癥狀性心臟瓣膜?。挥行募」Ｋ兰韧?，但病人無(wú)心衰癥狀。此時(shí)應(yīng)針對(duì)心肌肥厚，心肌纖維化，心室擴(kuò)大進(jìn)行積極干預(yù)，對(duì)引起心衰的基礎(chǔ)疾病進(jìn)一步加強(qiáng)治療；阻止心臟器質(zhì)性改變的進(jìn)展。由于疾病的發(fā)生是正氣和邪氣斗爭(zhēng)的結(jié)果，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正氣不足是疾病發(fā)生的內(nèi)因；邪氣侵犯是疾病發(fā)生的重要條件，因此預(yù)防疾病應(yīng)從兩方面著手：一是扶正氣，提高機(jī)體抗邪能力；二是防止病邪侵襲。周教授基于“治心之所以治腎，而治腎之所以治心”理論，創(chuàng)新性提出“從腎治心”分期論治慢性心衰。慢性心衰早期常有腎陽(yáng)虛證，出現(xiàn)左室不良重構(gòu)，針對(duì)這一現(xiàn)象，給予溫腎助陽(yáng)(鹿角方)，方中以鹿角為君藥，輔以山萸肉、淫羊藿、補(bǔ)骨脂，佐以女貞子補(bǔ)益肝腎之陰，整方溫而不燥，適于早期慢性心衰病人長(zhǎng)期服用。

3 已病早治，既病防變

周教授認(rèn)為：“已病早治，既病防變”為心衰C期、D期的防治指明方向，此時(shí)應(yīng)以積極手段處理。正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所說(shuō)：“故邪風(fēng)之至，疾如風(fēng)雨，故善治者治皮毛，……治五臟者，半死半生也”。周教授認(rèn)為病人此階段已出現(xiàn)心衰的臨床表現(xiàn)，須早發(fā)現(xiàn)、早治療，西醫(yī)治療一方面強(qiáng)化基礎(chǔ)病的治療，另一方面從“神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制”出發(fā)抑制心肌重構(gòu)，如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯等，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等[9]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)雖無(wú)“心力衰竭”病名，中醫(yī)文獻(xiàn)中“心痹”“心咳”“心脹”“心水”“心衰”等病名與心力衰竭密切有關(guān)[10]。中醫(yī)在這些疾病方面有豐富經(jīng)驗(yàn)，歷經(jīng)沉淀與積累，確立許多經(jīng)典方藥，至今有良好的臨床療效，尤其在改善癥狀、提高生活質(zhì)量、防止病情反復(fù)方面。治療上從整體出發(fā)，辨證論治，根據(jù)心力衰竭的臨床及文獻(xiàn)研究，周教授基于“治心之所以治腎，而治腎之所以治心”這一中醫(yī)心腎相關(guān)治療學(xué)理論，以心腎同治為原則，益氣溫陽(yáng)、活血利水為大法[11]。心衰中期因其“久病成瘀”“久病入絡(luò)”，除乏力、心悸之外，還可見(jiàn)面色紫暗，時(shí)有心前區(qū)刺痛，舌質(zhì)黯或邊有瘀點(diǎn)瘀斑，脈沉澀，故在鹿角方基礎(chǔ)上加活血之品紅花(鹿紅方)，既不損鹿角方補(bǔ)腎強(qiáng)心之原意，又切中慢性心衰中期瘀血阻絡(luò)的病機(jī)要點(diǎn)，與鹿角相輔相成，相得益彰。病至晚期心氣虛衰，腎陽(yáng)衰憊，致標(biāo)實(shí)邪盛，可見(jiàn)畏寒肢腫，飲瘀互結(jié)，舌淡胖邊有齒痕，脈沉細(xì)弱，予鹿芪方益氣溫陽(yáng)，活血利水，方中鹿角溫補(bǔ)肝腎、補(bǔ)益精血，使腎氣有根，陽(yáng)氣上通于心，黃芪益氣扶正、固表行水，共為君藥；黨參補(bǔ)中健脾，助黃芪扶正益氣，紅花活血化瘀通經(jīng)，葶藶子瀉肺平喘，共為臣藥；桂枝溫通心陽(yáng)，為佐使藥。諸藥合用，共奏溫補(bǔ)心腎、活血通絡(luò)之功效。本方處理標(biāo)本關(guān)系上，以溫陽(yáng)為本，活血為輔，在處理心腎關(guān)系上強(qiáng)調(diào)心腎相交，以溫腎求強(qiáng)心。此外周教授尤為重視證候傳變預(yù)兆，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！币虼伺R床常運(yùn)用中醫(yī)“整體觀”，從五臟生理、病理關(guān)系出發(fā)，及時(shí)預(yù)測(cè)心衰病的病變發(fā)展趨向，對(duì)“現(xiàn)臟病”的“隔臟”采取預(yù)防性治療，防止繼發(fā)臟病的發(fā)生，阻斷疾病進(jìn)一步發(fā)展和傳變。若及時(shí)預(yù)防心腎綜合征，心肺綜合征、心腦綜合征、甚至多器官功能衰竭。

4 瘥后防復(fù)

慢性心力衰竭之所以稱為“慢性”，在于它是一個(gè)需要長(zhǎng)期治療的疾病，即使病人癥狀改善之后，為預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)及惡化，需要持久治療。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性心力衰竭急性加重常見(jiàn)的誘因之一是感染，此外劇烈運(yùn)動(dòng)、極度疲勞、情感危機(jī)和氣候劇變等均可誘發(fā)心衰發(fā)作[12]，“治未病”顯得尤為重要。周教授認(rèn)為，“瘥后防復(fù)”是治療心力衰竭不可或缺的一環(huán)。疾病初愈，正氣尚弱，邪氣未盡，氣血不平，陰陽(yáng)不和，需調(diào)理方能漸趨康復(fù)。正如《傷寒論》于六經(jīng)病篇之后，特設(shè)有“辨陰陽(yáng)易差后勞復(fù)病脈證并治”。因此在病后，藥物須繼行鞏固療效，同時(shí)注意避風(fēng)寒，暢情志，調(diào)飲食，適勞逸，居有常，避免疾病的復(fù)發(fā)，以收全功。否則，若復(fù)感外邪，飲食不慎，過(guò)于勞累，情志不暢，均可助邪傷正，引起疾病復(fù)發(fā)。病后調(diào)攝，防疾病復(fù)作，為“治未病”的重中之重。在臨床實(shí)踐中，周教授尤其重視心衰病人睡眠調(diào)理，左心衰病人常于夜間出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，是心衰特征性臨床表現(xiàn)，具有重要診斷意義。在生理狀態(tài)睡眠時(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心血管活動(dòng)有穩(wěn)定的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)，有助于維持心血管的穩(wěn)定狀態(tài)[13]。有研究發(fā)現(xiàn)，心衰病人有50%以上受到失眠影響，以睡眠維持障礙常見(jiàn)[14]。在心衰病人中，失眠引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，周?chē)苁湛s，回心血量增加，心臟前負(fù)荷增加，導(dǎo)致心臟功能進(jìn)一步受損[15]。因此周教授臨床治療慢性心衰尤重睡眠的調(diào)攝，常用夜交藤、酸棗仁、遠(yuǎn)志、煅龍骨、煅牡蠣等安神之品。

周華教授充分將傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，闡明“治未病”理論實(shí)質(zhì)，《內(nèi)經(jīng)》“治未病”思想精髓應(yīng)貫穿于心衰防治全過(guò)程。西醫(yī)根據(jù)慢性心衰病情進(jìn)展將其分為A、B、C、D四個(gè)階段，周教授在“治心之所以治腎，而治腎之所以治心”理論基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性地提出“從腎治心”分期論治慢性心衰。針對(duì)各階段的病機(jī)特點(diǎn)，分別給予溫腎助陽(yáng)(鹿角方)、溫腎活血(鹿紅方)、溫腎益氣(鹿芪方)3種不同治法方藥進(jìn)行中醫(yī)藥干預(yù)，使中醫(yī)辨證論治與慢性心衰發(fā)展規(guī)律有機(jī)結(jié)合，有效提高臨床療效。周教授臨床論治慢性心衰理論聯(lián)系實(shí)際，融會(huì)貫通，靈活運(yùn)用，取得良好的臨床療效。

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