基于肝主疏泄理論的中風后抑郁中醫(yī)康復治療研究進展

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腦卒中后抑郁癥(PSD)是指在腦卒中發(fā)病后出現的繼發(fā)性抑郁性情感障礙，目前國內外發(fā)病率均較高[1-2]。Ayerbe等[3]通過研究發(fā)現目前該病在某些地區(qū)發(fā)生率高達57%～73%。PSD可導致多方面危害，若控制不及時，PSD可延緩病人神經功能及認知功能的恢復，使病人生存質量下降，嚴重抑郁情況甚至可成為腦卒中病人的獨立危險因素。因此，對PSD治療應引起廣泛重視。通過文獻研究發(fā)現，中醫(yī)康復治療方法在PSD的治療中應用廣泛，尤其是從肝主疏泄的理論進行的針灸、中藥的治療療效顯著。

1 肝主疏泄理論在PSD中的體現

祖國醫(yī)學無與PSD完全對應的病名，按照其所表現出來的癥狀，多將腦卒中歸于“中風”范疇，將抑郁歸為“郁證”范疇，目前多數學者普遍認為PSD應屬中醫(yī)學“中風”與“郁證”之合病。肝主疏泄，是指肝具有疏通、調暢全身氣機，使之通而不滯、散而不郁的作用。肝主疏泄功能主要表現在調暢氣機、調節(jié)情志、促進脾胃消化、促進血液運行和水液輸布、調節(jié)生殖功能等五個方面，在調暢氣機和調節(jié)情志方面作用尤為重要。肝主疏泄功能正常，則人體氣機調暢、升降出入有序，這是機體處于“陰平陽秘”生理狀態(tài)的前提條件，氣機失調、升降逆亂則可導致機體出現各種病理變化。由于各種致病因素傷及肝，導致肝失疏泄，氣機逆亂，則可出現肝氣郁結，心情抑郁難解。中風病人，痰瘀熱火互結，可使人體氣機不暢，肝之疏泄功能受到影響導致PSD的發(fā)生。病人出現肝氣郁結后，常表現為抑郁悲傷，情緒不寧，不愿活動，興趣減退，注意力不集中，面容憂愁不展，胸悶氣短及胸脅脹痛等癥狀。此外，中風后多數病人存在肢體活動或語言障礙，生活自理能力下降，進而出現擔憂情緒，之后影響肝之生理功能而致其失于疏泄，形成肝郁氣滯。氣為血之帥，氣行則血行，氣郁日久，血運不暢，瘀血內生，阻于經絡，清竅失養(yǎng)，可進一步影響腦中風病情的恢復，甚至導致中風病的再次發(fā)作。張煥鑫等[4]從各方面進行論證，說明肝失疏泄條達是PSD各種病理變化的重要環(huán)節(jié)。因此，認為PSD是在中風病基礎上，由于風、痰、瘀、火、熱等邪氣侵犯，導致肝之疏泄功能受到影響，郁結而致使氣血郁滯不暢，肝氣失于條達，神明失清出現情緒低落及抑郁情緒，故中風合并抑郁既有中風的特點，也有郁病情志不舒，氣機不暢特點，與氣血失調，痰瘀互結，上擾清竅，心神紊亂有關。

2 針灸肝主疏泄法治療PSD

2.1 疏肝解郁法 張衛(wèi)教授認為中風為血溢脈外或血脈瘀阻所致，“血為氣之母”，瘀血積聚，阻礙氣機導致氣郁。肝主疏泄，調暢全身氣機，為氣機調節(jié)之樞紐。他認為本病病位在腦，與肝密切相關，PSD為血瘀、氣郁兩方面相互作用的結果[5]?！皻鉃檠畮洝?，氣機郁滯，無法推動血液運行或推動無力可加重血瘀，瘀血不去，新血不生，日久則血虛，血虛瘀阻，復阻氣機可加重氣郁。日久愈郁愈虛，愈虛愈郁，不利于病人病情的恢復。七情所致的疾病多在于肝，治療核心在于恢復肝之疏泄功能。抑郁癥狀的改善可促進缺損神經的修復，神經功能的有效恢復有利于調節(jié)病人心境和抑郁的改善。陳婷婷[5]據此理論，將PSD重點放在調節(jié)情志上，采用疏肝解郁為主，輔以活血化瘀治療，以達標本兼治目的，共治療67例病人，兩組均給予腦卒中的基礎治療，包括：控制血壓、調節(jié)血脂、控制血糖、降低顱內壓、改善代謝，抗凝、穩(wěn)定斑塊和一般康復訓練。試驗組在對照組基礎上給予疏肝解郁針刺治療：針刺四神聰捻轉至出現麻脹感，針刺三陰交和內關得氣后采用提插捻轉補法，針刺太沖得氣后采用提插捻轉泄法，每周6次，留針30 min，療程為2個月。療程結束后發(fā)現兩組病人抑郁狀況、神經功能缺損程度、日常生活能力均得到改善，但試驗組漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、神經功能缺失評分量表(MSSS)評分低于對照組，日常生活能力(ADL)差異無統計學意義，總有效率試驗組優(yōu)于對照組。說明疏肝解郁針刺療法達到疏通氣機，調和氣血，通達神明，平衡陰陽，利濕化濁的治療目的，改善中風病人精神狀態(tài)，樹立并增強戰(zhàn)勝疾病信心，促進神經功能的修復，有利于提高生活質量。李翠萍[6]采用疏肝理氣針刺方法對60例PSD病人的治療作用進行研究，針刺組與對照組均給予針對中風傳統針灸治療、心理疏導、飲食治療及康復鍛煉，對照組給予百憂解治療，針刺組針刺雙側合谷、太沖、風池、外關、神門、期門及膻中，得氣后給予平補平瀉針法，留針30 min，共治療4周，2個療程。治療2周和4周后，兩組抑郁狀況均得到改善，中醫(yī)證候量表評分下降，2周時中醫(yī)證候評分改善針刺組優(yōu)于西藥組，HAMD評分下降情況針刺組優(yōu)于西藥組；治療4周后，HAMD評分和中醫(yī)證候評分兩組間差異無統計學意義，說明針刺治療抗抑郁和改善中醫(yī)證候較西藥起效快，在卒中后抑郁的治療中疏肝理氣針刺法與西藥療效相當。

2.2 調肝固本法 聶容榮[7]認為PSD的中醫(yī)病機主要為正氣虧虛、臟腑失調、情志失和。體質虛弱是PSD發(fā)病的內在因素，情志失和則是其誘發(fā)因素；肝氣不調，氣機郁滯，肝失疏泄，疏泄太過，導致情緒異常出現郁證，病情日久，郁怒傷肝，產生悲觀情緒，影響氣血功能產生抑郁。研究進行臨床隨機對照實驗，對照組給予基礎治療和鹽酸帕羅西汀治療，治療組給予針刺：雙側太沖、雙側合谷、印堂、百會、中脘、下脘、關元、氣海。針藥組同時給予藥物和針刺治療，每周5次，療程為4周。治療結束后發(fā)現PSD治療中：針藥組優(yōu)于針灸組，針病組與針灸組均優(yōu)于單純西藥組，表明調肝固本針灸方法治療PSD療效肯定，效果與藥物治療療效相當，在提高日常生活能力的Barthel指數方面優(yōu)于單純西藥組，且治療過程出現的副反應量表(TESS)結果顯示其副作用少且優(yōu)于單純西藥組。調肝固本針灸方法具有取穴固定、操作規(guī)范，安全性高等優(yōu)點，病人中醫(yī)證候改善、日常生活能力及生存質量提高均優(yōu)于單純西藥組。通過對近10年來針灸治療PSD發(fā)表的文獻進行系統評價，在納入23項隨機對照驗中，共涉及2 435例病人，Meta分析結果顯示：針灸治療PSD的療效與西藥比較療效優(yōu)勢不明顯，可能等效，但不良反應少。

2.3 通督治郁法 督脈為陽脈之海，《難經·二十八難》記載：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦”。督脈之病候，多表現為腰脊強直疼痛和神志疾病。督脈起于少腹，向上循頭部入于腦，并與脊里，在風府穴與陽維脈交會，根據針灸近治原則，督脈經穴可治療腦部疾病，具有醒腦開竅、鎮(zhèn)靜安神的功效。從循行上看，督脈上出兩目后至巔頂，與足厥陰肝經相會，與肝經有直接聯系，故針刺督脈穴位可疏肝解郁、理氣調神。督脈屬腦，絡腎，腎生髓，腦為髓海，督脈與腦、腎、脊髓關系密切。近年來多項研究對“通督治郁”針刺在PSD治療中的療效進行分析。章顯寶等[8-9]通過通督治郁悶針法加辨證配穴治療4類PSD病人(氣郁化火型、肝腎虧虛型、心脾兩虛型、痰瘀互結型)，所有病人均給予常規(guī)基礎治療，之后給予針刺督脈經穴，取百會、人中、風府、風池、內關、神門、合谷、太沖，并根據不同情況加以配穴治療，根據不同穴位選擇合適針刺方式并在得氣后施以提插捻轉的補或泄法，每日1次，每次留針約30 min，行針2次，每周針刺治療6 d，2周為1療程，共2個療程。結果顯示4組HAMD評分均降低，但氣郁化火組和肝腎虧虛組較另外兩組降低更顯著，4組改良愛丁堡斯堪的那維亞量表(MESSS)評分較治療前均降低，氣郁化火組較其他3組降低更顯著；4組ADL評分均較治療前均升高，氣郁化火組和肝腎虧虛組較另外兩組提高更明顯；4組臨床療效比較，氣郁化火組和肝腎虧虛組較心脾兩虛組和痰瘀互結組療效更顯著，差異有統計學意義(P<0.05)。結果說明通督治郁針法治療PSD病人安全有效，且對氣郁化火型和肝腎虧虛型病人療效優(yōu)于心脾兩虛型和痰瘀互結型。王冠超等[10]研究通督治郁針法對PSD病人的臨床療效及血清5-羥色胺(5-HT)、腦源性神經營養(yǎng)因子(BDNF)及去甲腎上腺素(NE)水平的影響，常規(guī)針刺組針刺腦中風常規(guī)穴位，通督治郁組針刺人中、神庭、百會、印堂、風府、神門、內關、合谷、太沖穴，根據不同穴位選擇合適針刺深度及方式，并在得氣后施以提插捻轉的補法或泄法，西藥組口服氟西汀膠囊，針灸治療每次留針30 min，行針2次，8周為1個療程。療程結束后觀察HAMD量表較治療前均改善，治療后通督治郁組評分低于常規(guī)針刺組和西藥組；抑郁狀況改善，即總有效率通督治郁組為95%，常規(guī)針刺組為65%，西藥組為70%，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，表明通督治郁針刺能較好地改善PSD病人抑郁狀況，療效優(yōu)于常規(guī)針刺組和西藥組。朱婷婷[11]研究發(fā)現通督治郁針法在改善抑郁狀況同時，改善其神經功能缺損狀況，其機制與增加PSD病人血清γ-氨基丁酸(GABA)水平有關，且隨著療程延長，其效果優(yōu)于西藥氟西汀，在臨床應用過程中出現的不良反應較少，安全可靠。

3 中藥肝主疏泄療法治療PSD

以肝主疏泄理論為基礎的中藥治療在PSD應用中多見，主要包括經典古方加減和自擬方劑。這些方劑大多遵循標本兼顧，疏肝兼以柔肝，祛實兼以補虛，調和臟腑氣血功能等原則。多名研究者采用相關方劑治療PSD病人，取得滿意效果。

3.1 理氣開郁、疏風化痰法 PSD兼有郁證和中風共同的病理因素，高向麗[12]認為肝郁氣滯為PSD之抑郁的重要方面，由于中風仍在，病人有肝腎虧虛、風痰阻竅之證。因此采用理氣開郁、祛風化痰通絡方法治療20例PSD病人，給予自擬中風解郁湯(醋柴胡、制香附、炒白芍、廣郁金、合歡花、綠梅花、石菖蒲、天麻、僵蠶、全蝎等)，服用20 d，并與給予百憂解治療的19例病人比較，治療結束后治療組總有效率90.00%，對照組總有效率84.21%，差異無統計學意義(P>0.05)。治療組HAMD量表評分和日常生活能力量表評分較治療前下降，說明自擬中風解郁湯與西藥百憂解療效相當，能有效改善病人的生活質量。中風病人日常生活能力低下是導致PSD的一個重要因素，病人生活能力恢復，有利于減輕抑郁癥狀和改善抑郁情緒。因此PSD病人應盡可能促進其肢體功能恢復，促進神經功能康復，提高日常生活能力，使其盡早進入軀體、心理康復的良性循環(huán)中。沈紅梁[13]研究理氣開郁、祛風化痰通絡法治療中風后抑郁的療效，其對自擬中風解郁湯進行加減后治療中風后抑郁癥，收到良好的治療效果，證實理氣開郁、祛風化痰通絡方法有效。

3.2 調肝扶脾法 肝主疏泄，能促進脾胃對食物的消化、吸收和精微物質的傳輸，而脾氣足則運化功能正常，水谷精微得以化，氣血生化有源，使肝體得以濡養(yǎng)，肝氣條達，而使疏泄功能正常發(fā)揮。因此據此理論PSD病人應當肝脾同治。中風發(fā)生后，痰瘀內阻，氣血難復，伴隨情志內傷，氣機郁滯又可加重痰瘀形成，除調理肝脾外，還應將化痰與通絡相結合。晉秀林[14]以調肝扶脾化痰通絡法為基礎，采用針藥結合方法治療PSD病人，治療組給予方劑結合針灸治療，中藥選用柴胡、甘松、赤芍、白芍、當歸、白術、黨參、茯神、遠志、郁金、膽南星、石菖蒲、川芎、地龍、甘草。針灸治療主穴選用四神穴、內關、豐隆、公孫、神門、太沖、合谷、三陰交、足三里、陽陵泉，共治療8周。研究結果顯示，試驗組治療前后中醫(yī)癥狀積分差異有統計學意義，HAMD評分較治療前降低明顯，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)分值降低，ADL評分較治療前提高，卒中預后量表(Rankin量表)分值降低，匹茲堡睡眠量表(PSQI)分值降低。對照組治療前后各項治療改善情況不及治療組顯著，說明調肝扶脾、通絡化痰中藥和針灸治療改善病人的抑郁狀況、睡眠情況、神經功能缺損狀況，病人生活質量和預后均得到改善，且無明顯嚴重副作用，應用安全有效，說明針藥治療較西藥具有更明顯作用。姜鑫[15]采用加味逍遙散治療30例PSD病人，并與30例給予疏肝解郁膠囊病人比較，結果發(fā)現兩組病人抑郁狀況均有好轉，且加味逍遙散療效優(yōu)于疏肝解郁膠囊。中藥加味逍遙散可緩解病人的抑郁狀況，情緒不寧、易哭易怒、情緒多變、憂思過度、失眠多夢、食欲下降、乏力等狀況，療效確切。

3.3 疏肝益腎法 肝主疏泄，若肝疏泄功能正常，可使腎開闔有度，精氣上行，腦髓有所養(yǎng)，則元神健旺。若情志不遂，肝氣郁結，疏泄失職，則導致腎藏精而不化，精氣不能上行以濡養(yǎng)腦髓，髓減腦消空虛，則出現精神抑郁、反應遲鈍等精神情志異常表現，長久出現抑郁之癥。治療中，應疏肝益腎以標本兼治。吳泉[16]對其自擬益腎疏肝湯治療PSD進行研究，在中風內科常規(guī)治療及康復鍛煉基礎上，治療組36例采用自擬疏肝湯治療，組方：柴胡、白芍、郁金、炒梔子、益母草、五味子、熟地、枸杞子、巴戟天，并根據腎陰腎陽盛衰情況給予適當加減，共治療2個療程，每個療程30 d，與36例西藥鹽酸氟西汀組比較發(fā)現，治療4周和8周后，HAMD評分較治療前均明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)；但兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，說明自擬益腎疏肝湯具有抗卒中后抑郁的效果，療效可與鹽酸氟西汀相當。張茜[17]采用益腎疏肝顆粒(主要由刺五加、五味子、郁金、梔子、白芍、夜交藤、柴胡組成，并隨癥加減治療)治療PSD病人，對照組給予路優(yōu)泰片治療，均治療8周，療程結束后，發(fā)現治療組和對照組病人HAMD評分、抑郁癥中醫(yī)證候積分、NIHSS評分均降低，ADL評分均升高，同對照組比較，治療組改善更顯著；治療組總有效率為90%，對照組總有效率為73.33%，差異有統計學意義(P<0.05)，說明益腎疏肝顆粒可改善病人抑郁癥狀，且提高病人的生活質量。多篇文獻報道[18-20]根據益腎疏肝原則施以中藥治療PSD病人，均發(fā)現類似結果，表明益腎疏肝治療原則符合本病的病機特點：臟腑虛衰，腎虛精虧，肝失疏泄，氣機不暢，血行瘀滯，痰濁瘀血阻絡，清竅蒙蔽，髓海失養(yǎng)。

4 討 論

高敏等[21]認為中醫(yī)雖有“心主神明”之說，但對于情志調節(jié)異常因素引起的各種情緒變化時，肝起主要作用。肝主疏泄，調節(jié)氣機，調暢情志，“肝者，將軍之官，謀慮出焉”。情志疾病亦多與肝有關，朱丹溪認為氣血佛郁是致病的根源，而氣郁為諸郁的根本，機體對情志活動的調節(jié)多與肝有關，張景岳亦指出：“恚怒憂思，氣逆肝膽二經”。肝失疏泄，包括兩種情況：疏泄太過和疏泄不及。肝的疏泄功能減退，引起肝氣郁滯，心情抑郁，稍受刺激，則抑郁難解，臨床上常見和典型的證候為肝氣郁結證；肝疏泄太過，陽氣升騰而上，則心情易于急躁，稍有刺激，則易于發(fā)怒，臨床常見和典型的證候為肝火上炎證、肝陽上亢證。卒中后抑郁所表現的證候與肝失疏泄引起的各種證候相似，在實際臨床中，情志失調性疾病，中醫(yī)亦多從肝入手治療。PSD是卒中后由于各種病理因素作用產生的抑郁，病程較長，肝氣郁結為郁病發(fā)生的主要病因，肝調暢五臟氣機而控制情志活動，肝的疏泄功能直接影響精神、情緒、心理行為等變化，因此，對卒中后抑郁治療應以“解郁”為主。通過上述研究發(fā)現中醫(yī)肝主疏泄理論在卒中后抑郁疾病中應用廣泛，療效明確。中醫(yī)中藥在PSD治療中能發(fā)揮其整體觀念和辨證論治特點，具有一定優(yōu)勢。在今后臨床中對腦卒中后出現抑郁癥狀的大多數病人，可根據病情需要，以疏肝理氣、益腎調肝、通督治郁、調肝扶脾、活血祛風通絡為治療大法，適當采用藥物、針灸或二者相結合的綜合治療策略，起到更好的臨床療效。中醫(yī)中藥治療具有毒副作用小，經濟負擔輕的優(yōu)點，被多數病人所接受，這使得中醫(yī)中藥在PSD預防和治療中有廣闊前景。

由于中醫(yī)針灸及中藥的特殊性，相關研究仍存在很多不足之處。對PSD的相關研究，常由于時間和經費的問題，研究者觀察樣本例數較少，文獻中療效判定標準、診斷標準及辨證分型不統一，在隨機及對照治療處理不規(guī)范，部分碩士、博士畢業(yè)論文對納入及排除標準介紹較為詳細，期刊論文介紹過于簡略，不能為后續(xù)研究提供指導，部分文章雖進行隨機對照試驗，但未見到大樣本、多中心、雙盲的高質量研究。今后應進行更多大樣本、多中心、雙盲的隨機對照試驗，為以肝主疏泄理論為依據的針灸和中藥治療PSD提供確切的證據。應用針灸和中藥治療PSD文獻中，多進行臨床結果的分析，但未分析其具體機制，在此方面進行基礎研究較少，今后應注重對針灸及中藥的作用靶點及藥代動力學的研究，為新藥研發(fā)提供科學依據。

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