村醫(yī)對缺血性卒中抗栓藥物應(yīng)用知識干預(yù)分析

我國卒中年發(fā)生率達219/10萬[1]，缺血性卒中年復(fù)發(fā)率高達17.7%[2]。有效的二級預(yù)防是減少復(fù)發(fā)和死亡的重要手段，而二級預(yù)防實施的效果受執(zhí)行水平的顯著影響。既往研究顯示服用阿司匹林的比例在農(nóng)村較低，主要原因是農(nóng)村患者對缺血性卒中的危害認(rèn)識不足，基層醫(yī)師專業(yè)知識相對欠缺，不能正確進行疾病健康教育及阿司匹林應(yīng)用指導(dǎo)[3]。村醫(yī)作為基層醫(yī)療的主要執(zhí)行者，對缺血性卒中抗栓藥物的認(rèn)知及臨床應(yīng)用能力，直接影響農(nóng)村卒中二級預(yù)防的效果。為了解村醫(yī)對缺血性卒中抗栓藥物應(yīng)用知識掌握情況并尋找有效的干預(yù)辦法，本研究對北流市村醫(yī)進行了缺血性卒中抗栓藥物應(yīng)用知識調(diào)查和培訓(xùn)，并分析其干預(yù)效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象 在村衛(wèi)生室工作具有國家執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格和國家鄉(xiāng)村醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的村醫(yī)。采取整群抽樣的方法，在北流市抽取20個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的村醫(yī)作為被研究者。研究時間為2014年5月-2015年1月。

1.2 方法 將研究納入的村醫(yī)集中到各鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行封閉式自填問卷調(diào)查，規(guī)定時間（30 min）完成。問卷是根據(jù)2010版《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南》[4]相關(guān)的內(nèi)容，結(jié)合本市村醫(yī)的實際情況自行設(shè)計，內(nèi)容包括：村醫(yī)的性別、年齡、學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資格，抗栓藥物種類、用法、不良反應(yīng)及二級預(yù)防抗栓藥物應(yīng)用規(guī)范（包括卒中后抗栓藥物何時開始使用，是否需長期應(yīng)用，輸液疏通微循環(huán)能否代替口服抗栓藥物，心瓣膜病抗栓治療首選什么藥物，復(fù)發(fā)性栓塞怎樣處理等）。完成問卷后將村醫(yī)分為干預(yù)組和對照組，干預(yù)組分別集中到各鎮(zhèn)衛(wèi)生院培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容與問卷一致，根據(jù)2010版《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南》的內(nèi)容編寫，主要是介紹抗栓藥物種類、用法、不良反應(yīng)及二級預(yù)防抗栓藥物應(yīng)用規(guī)范。培訓(xùn)老師為具有中級或中級職稱以上的神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)師。對照組不培訓(xùn)。

半年后用相同問卷再調(diào)查。課題組人員對每份問卷進行質(zhì)量控制，棄去無效問卷，比較干預(yù)后兩組村醫(yī)對抗血小板藥物應(yīng)用知識的掌握情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Epidata 3.1軟件建庫，雙遍錄入數(shù)據(jù)；采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用率表示，兩組間比較用χ2檢驗，計量資料符合正態(tài)分布，用表示，兩組間比較用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 研究共納入干預(yù)組265例、對照組235例，再調(diào)查問卷回收數(shù)分別為257份和225份。兩組村醫(yī)在性別、年齡、學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資格方面均無顯著差異（表1）。

2.2 村醫(yī)掌握缺血性卒中抗栓藥物應(yīng)用知識的干預(yù)效果 干預(yù)前兩組對抗栓藥物種類、藥物不良反應(yīng)及阿司匹林、氯吡格雷正確用法的知曉率比較，差異無顯著性。干預(yù)組干預(yù)后與對照組第二次調(diào)查比較，知曉率顯著較高（表2～3）。

干預(yù)前兩組對卒中后抗栓藥物何時開始應(yīng)用、是否需長期應(yīng)用、心瓣膜病使用華法林抗凝、復(fù)發(fā)性栓塞加抗血小板聚集藥物、有嚴(yán)重胃病時選用氯吡格雷等知識的掌握程度進行比較，差異無顯著性。干預(yù)組干預(yù)后與對照組第二次調(diào)查比較，知曉率顯著較高（表4）。

2.3 兩組對臨床藥物應(yīng)用錯誤的糾正效果 干預(yù)前兩組對抗栓藥物臨床應(yīng)用及復(fù)方丹參、血栓通歸類的錯誤看法比較，差異無顯著性。干預(yù)組干預(yù)后與對照組第二次調(diào)查比較差異有顯著性（表5）。

表1 村醫(yī)的一般情況

表2 兩組對抗栓藥物基本知識掌握情況

表3 兩組對抗栓藥物不良反應(yīng)及正確用法掌握情況

表4 兩組對抗栓藥物臨床應(yīng)用知識掌握情況的比較

表5 兩組對臨床藥物應(yīng)用錯誤的糾正效果

3 討論

醫(yī)師因素、患者因素及醫(yī)療體系因素均影響患者二級預(yù)防藥物依從性[5]，醫(yī)師因素尤為重要，徐翠萍等[6]報道社區(qū)患者腦梗死二級預(yù)防未抗栓治療的原因，醫(yī)師所占比例52%。村醫(yī)是基層醫(yī)療的主要執(zhí)行者，他們對抗栓藥物知識的掌握及應(yīng)用能力與農(nóng)村卒中患者服藥依從性密切相關(guān)，所以探討提高村醫(yī)缺血性卒中抗栓藥物知識及應(yīng)用能力的培訓(xùn)手段非常必要。

培訓(xùn)干預(yù)能明顯提高村醫(yī)對抗栓藥物基本知識的知曉率。2014版《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南》[5]指出阿司匹林或氯吡格雷均可以作為首選抗血小板聚集的藥物，阿司匹林最佳劑量為75～150 mg/d，氯吡格雷劑量為75 mg/d。村醫(yī)外出學(xué)習(xí)機會少，村衛(wèi)生室條件簡陋，?？朴盟幦狈Γ源遽t(yī)對這些知識比較生疏。本調(diào)查干預(yù)前兩組村醫(yī)對抗栓藥物種類，阿司匹林、氯吡格雷正確用法知曉率，將復(fù)方丹參、血栓通看作抗栓藥物的比例等沒有顯著差別。干預(yù)組干預(yù)后同時知曉4個抗栓藥物、4個藥物不良反應(yīng)及阿司匹林、氯吡格雷正確用法的知曉率明顯高于對照組，將復(fù)方丹參、血栓通看作抗栓藥物的比例較對照組顯著下降。干預(yù)后村醫(yī)對抗栓藥物基本知識認(rèn)知明顯提高，說明針對性的規(guī)范化培訓(xùn)，是行之有效的辦法。

藥物不良反應(yīng)是影響用藥依從性因素之一。杜麗君[7]報道患者停藥原因32.7%是擔(dān)心藥物不良反應(yīng)。很多村醫(yī)學(xué)歷低，年齡偏大，知識老化，對阿司匹林的看法還是“普通制劑的止痛藥，口服劑量大，胃腸道副作用大”，不知道二級預(yù)防使用的是小劑量的腸溶片，不良反應(yīng)明顯減少。對胃腸道不良反應(yīng)過分擔(dān)心，對臨床應(yīng)用會產(chǎn)生不良影響?；€調(diào)查顯示干預(yù)前兩組村醫(yī)對抗栓藥物不良反應(yīng)了解不全面，胃腸道癥狀知曉率顯著高于“牙齦出血、皮膚瘀斑”，但兩組比較無顯著差異。干預(yù)后干預(yù)組對“牙齦出血、皮膚瘀斑”知曉率及同時知曉4個不良反應(yīng)的比例明顯提高，均顯著高于對照組，說明干預(yù)后村醫(yī)對抗栓藥物不良反應(yīng)有了比較全面的了解，這歸因于干預(yù)的效果。

培訓(xùn)干預(yù)使村醫(yī)對抗栓藥物臨床應(yīng)用能力顯著提高。缺血性卒中二級預(yù)防應(yīng)從急性期開始[8]，抗栓藥物應(yīng)長期應(yīng)用。由于村醫(yī)抗栓藥物基本知識缺乏，“亦醫(yī)亦農(nóng)”的身份特點，商家的片面宣傳，部分村醫(yī)的逐利思想，導(dǎo)致抗栓藥物臨床應(yīng)用產(chǎn)生了誤區(qū)?；€調(diào)查，干預(yù)前兩組村醫(yī)知道卒中后應(yīng)立即且長期應(yīng)用抗栓藥物的知曉率較低；認(rèn)為定期輸液疏通微循環(huán)可代替口服抗栓藥物的比例在30%左右，與文獻報道[9]的37.9%比較接近。干預(yù)組干預(yù)后對卒中后用藥時間、是否需要長期用藥等知曉率顯著高于對照組；認(rèn)為定期輸液疏通微循環(huán)可代替口服抗栓藥物的較對照組顯著下降。說明培訓(xùn)干預(yù)能明顯提高村醫(yī)抗栓藥物臨床應(yīng)用能力。

本研究結(jié)果表明，干預(yù)可明顯提高村醫(yī)的缺血性卒中抗栓藥物基本知識及臨床應(yīng)用能力，但與指南的要求還有差距，干預(yù)的效果能夠維持多久還有待觀察，培訓(xùn)干預(yù)的方式、方法還有待進一步去研究、探討。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級預(yù)防指南撰寫組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：154-160.

[2] WANG Y，XU J，ZHAO X，et al.Association of hypertension with stroke recurrence depends on ischemic stroke subtype[J].Stroke，2013，44（5）：1232-1237.

[3] 吳東進.阿司匹林在缺血性腦卒中二級預(yù)防依從性影響因素研究[J]．中國處方藥，2017，15（2）：45-46.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級預(yù)防指南撰寫組.中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：154.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）：258-273.

[6] 徐翠萍，李偉，寧波，等.成都市龍泉驛區(qū)腦梗死患者的社區(qū)二級預(yù)防研究[J].中華老年心腦血管病雜志，2016，18（1）：42-45.

[7] 杜麗君，林偉良，陳靜靜，等.寧波市江東區(qū)缺血性腦卒中二級預(yù)防現(xiàn)況調(diào)查[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2015，35（3）：296-297.

[8] AWADA A.Primary and secondary prevention of ischemic stroke[J].J Med Liban，2011，59（4）：213-219.

[9] 王力，張茁，何曉芬.541例復(fù)發(fā)缺血性腦卒中與短暫性腦缺血發(fā)作患者二級預(yù)防現(xiàn)狀[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2010，36（10）：594-597.