謝立科治療Irvine—Gass綜合征的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

明靜 謝立科 郝曉鳳 秦睿 祁怡馨 李曉宇

[摘要] Irvine-Gass綜合征是引起白內(nèi)障術(shù)后視力下降、視物變形的最主要并發(fā)癥，是白內(nèi)障術(shù)后最不具有預(yù)測(cè)性的并發(fā)癥之一，目前對(duì)其病因和治療尚未達(dá)成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。謝立科主任對(duì)中西醫(yī)結(jié)合治療眼底病有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出以健脾利濕為主，祛風(fēng)清熱、明目通絡(luò)為輔治療本病，取得較好療效。本文將從發(fā)病部位、發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、預(yù)防調(diào)護(hù)、典型病例等方面對(duì)其經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)。

[關(guān)鍵詞] Irvine-Gass綜合征；白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)；黃斑囊樣水腫；名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

[中圖分類號(hào)] R276 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）10（c）-0127-04

[Abstract] Irvine-Gass syndrome is one of the most common complications after cataract surgery，leading to visual loss and metamorphopsia. At present， its etiology and treatment has not yet reached a unified understanding. Prof. XIE has rich clinical experience in the treatment of eye fundus diseases with traditional Chinese integral western medicine， puts forward that treating this disease mainly by strengthening spleen， removing wind， clearing heat and dredging blood circulation， and this therapy has a good effect. This paper will summarize his experience from the aspects of invasion sites， pathogenesis， clinical manifestation， prevention and care， typical cases， etc.

[Key words] Irvine-Gass syndrome； Phacoemulsification surgery； Cystoid macular edema； Experience of famous physicians of Chinese medicine

黃斑囊樣水腫（cysloid macular edema，CME）是白內(nèi)障術(shù)后視力下降的主要并發(fā)癥之一[1]，流行病學(xué)多項(xiàng)研究評(píng)估了其發(fā)病率，但差異較大，主要是由于判斷本病的方法不同。CME的主要判斷方法包括臨床檢查、眼底熒光血管造影（fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA）和光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）。臨床上具有顯著視網(wǎng)膜敏感度下降和視力減退的黃斑水腫發(fā)病率為1%～2%[2-3]，在復(fù)雜的前節(jié)或后節(jié)手術(shù)后，其發(fā)病率可能更高。糖尿病、晶狀體后囊膜破裂、視網(wǎng)膜前膜炎、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜靜脈阻塞或視網(wǎng)膜脫離是主要的危險(xiǎn)因素[2]。本病往往發(fā)生在術(shù)后4～12周，平均發(fā)病率高峰在術(shù)后6周[3]，有的患者可能會(huì)在術(shù)后數(shù)月甚至數(shù)年發(fā)生。本病由Irvine于1953年首先提出并加以描述[4]，1966年由Gass和Norton對(duì)其進(jìn)行血管造影特征描繪[5]，因此將本病命名為Irvine-Gass綜合征。

關(guān)于CME的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，血-視網(wǎng)膜屏障功能破壞、手術(shù)操作中的機(jī)械牽拉所引起的炎癥反應(yīng)，以及術(shù)后紫外線的暴露增多可能是造成白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫的主要原因[6]。白內(nèi)障手術(shù)會(huì)導(dǎo)致炎性介質(zhì)的釋放，包括花生四烯酸、炎性細(xì)胞因子、溶菌酶或血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）等，導(dǎo)致血-視網(wǎng)膜屏障受損，血管通透性增加[7-8]，液體就呈囊樣積聚在視網(wǎng)膜的外叢狀層與內(nèi)核層當(dāng)中，表現(xiàn)為CME。手術(shù)過(guò)程中施加在黃斑部的機(jī)械牽拉力，可引起局部炎癥介質(zhì)的釋放，可能會(huì)促進(jìn)黃斑水腫的發(fā)生與發(fā)展[9]。與白內(nèi)障囊外摘除術(shù)（extracapsular cataract extraction，ECCE）比較，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的出現(xiàn)明顯減少了這些牽引力，這也解釋了隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫的發(fā)生率較低[10]。有學(xué)者認(rèn)為白內(nèi)障術(shù)后混濁晶體被取出，視網(wǎng)膜對(duì)紫外線的暴露增多，導(dǎo)致氧自由基產(chǎn)生，是術(shù)后CME發(fā)生的原因之一[11]。

本病臨床主要表現(xiàn)為白內(nèi)障術(shù)后視力下降或視物變形，眼底檢查可見(jiàn)無(wú)出血、玻璃膜疣或血管異常的黃斑水腫。OCT和FFA是診斷本病的較為常用的兩種檢查方法。OCT可以直接測(cè)量黃斑中心凹厚度（central macular thickness，CMT）；FFA發(fā)現(xiàn)黃斑中心凹旁毛細(xì)血管滲漏，熒光素的聚集形成花瓣樣的圖像，這兩項(xiàng)檢查對(duì)協(xié)助早確診、早預(yù)防、早治療有重要作用。本病常用治療方法為，①糖皮質(zhì)激素：如曲安奈德為一類人工合成、非水溶性含氟長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，其作用機(jī)制為通過(guò)抑制花生四烯酸減少前列腺素釋放，減少VEGF的產(chǎn)生，降低毛細(xì)血管通透性，穩(wěn)定視網(wǎng)膜屏障[12]。曲安奈德可通過(guò)球后、Tenon、玻璃體腔注射等多種方式給藥，其中玻璃體腔注射可獲得最佳藥物水平，并可規(guī)避全身使用糖皮質(zhì)激素所致的不良反應(yīng)，但可能引起眼壓升高、感染、玻璃體腔出血、后發(fā)性白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離及視網(wǎng)膜毒性反應(yīng)等[13]，尤其以眼壓升高較多，部分患者可因藥物不能控制眼壓而行青光眼手術(shù)；②非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：如普拉洛芬、雙氯芬酸鈉滴眼液，其與糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制與化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，非甾體類抗炎藥的分子結(jié)構(gòu)無(wú)甾體環(huán)，其發(fā)揮抗炎作用的原理為抑制環(huán)氧酶，從而抑制前列腺素的合成，抑制白內(nèi)障術(shù)后眼前段炎性反應(yīng)，在白內(nèi)障術(shù)前及術(shù)后均有廣泛的應(yīng)用[14-16]；③視網(wǎng)膜激光光凝：黃斑區(qū)格柵樣光凝常用于糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞引起的黃斑水腫的治療[17-18]，能有效促進(jìn)視網(wǎng)膜的水腫吸收，但其對(duì)視網(wǎng)膜外層的光感受器有一定損傷，目前激光光凝是否會(huì)造成視野缺損、黃斑光敏感度下降等問(wèn)題一直存在爭(zhēng)議[17]。黃斑格柵樣光凝用于白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫的研究尚少[19]；④抗VEGF藥物：如雷珠單抗、康柏西普能抑制VEGF的表達(dá)，進(jìn)而抑制眼部新生血管的形成，降低血管的通透性，減少血管滲漏，從而減輕黃斑水腫[20-21]，但價(jià)格昂貴，需要反復(fù)注射。本病屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“視瞻昏渺”范疇，謝立科教授結(jié)合自己三十余年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出本病的主要病變部位在“脾”，其發(fā)病與風(fēng)熱之邪有關(guān)，主要病理因素為“飲”，提出以健脾利濕為主，祛風(fēng)清熱、明目通絡(luò)為輔治療本病，取得滿意療效，現(xiàn)對(duì)其經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)。

1 辨證多責(zé)之于“脾”

水不自行，賴氣以動(dòng)，水腫一證，是全身氣化功能障礙的一種表現(xiàn)，其發(fā)生與肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開(kāi)闔，三焦氣化不利有關(guān)，主要病位在肺、脾、腎。謝立科主任醫(yī)師認(rèn)為，凡眼科的結(jié)膜水腫、視網(wǎng)膜脫離、視乳頭水腫、角膜水腫、CME、青光眼等，均可視為“水腫病”，而黃斑水腫由于其自身的特點(diǎn)以及部位的特殊性，其發(fā)病與“脾”最為相關(guān)，主要表現(xiàn)為以下三個(gè)方面：其一，黃斑位于眼底中央，中央屬脾土；其二，黃斑的顏色為黃色，黃色由脾所主；其三，局部表現(xiàn)為水腫，“諸濕腫滿，皆屬于脾”，黃斑水腫乃脾病的病理特征。因此，謝主任認(rèn)為眼底炎癥早期，水腫最為常見(jiàn)，白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫是水濕停聚于眼底的表現(xiàn)，辨證多責(zé)之于脾，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停為本病的主要病機(jī)，治療當(dāng)以健脾利濕為主。

2 發(fā)病與風(fēng)熱之邪有關(guān)

風(fēng)為六淫之首，雖屬春令主氣，但四季皆有。一般外感為病，常與他邪合而傷人，如風(fēng)濕、風(fēng)熱、風(fēng)燥之類，其中又以風(fēng)熱最為常見(jiàn)，故《素問(wèn)·骨空論》云：“風(fēng)為百病之始?！薄端貑?wèn)·風(fēng)論》云：“風(fēng)為百病之長(zhǎng)也?！憋L(fēng)為陽(yáng)邪，輕揚(yáng)開(kāi)泄，易襲陽(yáng)位，《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》說(shuō)：“傷于風(fēng)者，上先受之?！币虼耍x主任認(rèn)為白內(nèi)障手術(shù)創(chuàng)傷以后，風(fēng)熱之邪容易乘手術(shù)切口的縫隙入侵人體。因此，白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫與風(fēng)熱之邪入侵，邪正相博有關(guān)，治療時(shí)當(dāng)在健脾利濕的基礎(chǔ)上，輔以祛風(fēng)清熱之法。

3 病理因素為“飲”

謝主任從中醫(yī)基礎(chǔ)理論出發(fā)，結(jié)合眼科?？铺攸c(diǎn)，提出眼底滲出為痰，水腫為飲。飲是人體水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物。飲的形成，多與外感六淫，或七情內(nèi)傷，或飲食不節(jié)等有關(guān)，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，氣化不利，水液代謝障礙，水濕停聚。飲為陰邪，易損傷臟腑陽(yáng)氣，致血失溫運(yùn)而水液停滯，水腫發(fā)生。飲遇寒則聚，遇陽(yáng)則行，得溫則化。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》篇提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，故中醫(yī)認(rèn)為用溫藥振奮陽(yáng)氣，溫化飲邪為其主要治療原則。但謝主任認(rèn)為，黃斑囊樣水腫、彌漫性水腫是“飲”邪停滯于眼底目絡(luò)，導(dǎo)致目絡(luò)不通，主要表現(xiàn)為視力下降，眼底黃斑中心凹反光消失，其治療當(dāng)以明目通絡(luò)為法，適當(dāng)佐以桂枝等溫通藥溫陽(yáng)化氣以助利水。

4 預(yù)防與調(diào)護(hù)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中指出“圣人不治已病，治未病，不治已亂，治未亂”，未病先防，既病防變，其體現(xiàn)的“治未病”思想是中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論的重要內(nèi)容。謝立科主任認(rèn)為疾病的預(yù)防重于疾病的治療。疾病的發(fā)生與人的飲食結(jié)構(gòu)、生活起居、精神情緒等因素有關(guān)，這往往是導(dǎo)致疾病的內(nèi)在因素。眼科許多眼底疾病與全身疾病有著密切的關(guān)系，如視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、高血壓性視網(wǎng)膜病變等。研究表明[22-23]，糖尿病患者行白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)會(huì)加重原有視網(wǎng)膜病變發(fā)展程度，即使超聲乳化前未合并視網(wǎng)膜病變，術(shù)后黃斑水腫的發(fā)生率仍較高。因此，謝立科主任提出應(yīng)將“治未病”的思想用于本病的治療與預(yù)防。首先，醫(yī)者在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)操作熟練，動(dòng)作輕柔，這樣既可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少光對(duì)眼底的損傷，同時(shí)可以減少手術(shù)過(guò)程超乳能量和器械進(jìn)出切口對(duì)眼造成的機(jī)械性損傷；其次，糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后更容易發(fā)生黃斑水腫，應(yīng)積極控制血糖等全身因素，術(shù)后應(yīng)注重眼底檢查以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變；再者，手術(shù)以后患者應(yīng)注意從避風(fēng)寒、慎起居，規(guī)律飲食，調(diào)暢情志等方面進(jìn)行調(diào)治，預(yù)防本病的發(fā)生。如果患者術(shù)后出現(xiàn)視力下降，應(yīng)警惕本病的發(fā)生，并積極治療，防止遷延不愈，轉(zhuǎn)變?yōu)槁渣S斑水腫，導(dǎo)致永久性視力損害。

此外，謝立科主任還提出對(duì)于術(shù)前未發(fā)現(xiàn)黃斑水腫而術(shù)后出現(xiàn)黃斑水腫的糖尿病病人，必須區(qū)分是糖尿病進(jìn)展導(dǎo)致，或是白內(nèi)障手術(shù)引起，謝主任認(rèn)為FFA是較好的鑒別方法，二者均可表現(xiàn)為晚期黃斑區(qū)花瓣樣高熒光，而糖尿病視網(wǎng)膜病變引起的黃斑水腫一般伴有其特征性的眼底改變，如微血管瘤、出血、滲出、棉絮斑等，但視乳頭的滲漏相對(duì)少見(jiàn)，Irvine-Gass綜合征則常伴有視乳頭的滲漏，而沒(méi)有微血管瘤、出血、滲出、棉絮斑等改變。此外，糖尿病視網(wǎng)膜病變引起的黃斑水腫常呈進(jìn)展性，而Irvine-Gass綜合征有一定的自愈性，多趨于好轉(zhuǎn)。

5 典型病例

趙某，女，81歲，2016年10月19日初診，主訴：左眼白內(nèi)障術(shù)后4周，伴視力下降1周。4周前患者曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“左眼白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入術(shù)”，術(shù)后視力：右眼0.8，左眼0.6，1周前出現(xiàn)左眼視力下降并逐漸加重，遂就診于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院。既往否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史。查視力：右眼：0.8，左眼：0.3，矯正不提高。眼底檢查提示“左眼視乳頭色淡紅，A∶V=1∶2，黃斑水腫，中心凹光反射未見(jiàn)”，查：舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，脈弦滑。OCT提示“左眼黃斑囊樣水腫”（圖1A，封四）。西醫(yī)診斷為“左眼Irvine-Gass綜合征，左眼人工晶體眼”，中醫(yī)診斷為“左眼視瞻昏渺（脾虛濕泛證）”。治以健脾利濕，輔以祛風(fēng)清熱、明目通絡(luò)，方選歸脾湯合五苓散加減。具體處方如下：白術(shù)10 g、黨參12 g、黃芪30 g、當(dāng)歸10 g、生甘草5 g、茯苓15 g、豬苓12 g、白術(shù)12 g、澤瀉8 g、桂枝5 g、車前子（包煎）30 g、防風(fēng)10 g、荊芥10 g、菊花10 g、地龍10 g，共14劑，水煎服，外點(diǎn)普拉洛芬滴眼液1日3次。2016年11月2日復(fù)診，左眼視力提高至0.5。復(fù)查OCT：左眼黃斑區(qū)水腫明顯好轉(zhuǎn)（圖1B，封四）。繼服上方半月，2016年11月18日復(fù)診視力恢復(fù)至0.6，黃斑水腫完全吸收（圖1C，封四）。

綜上，謝立科主任認(rèn)為Irvine-Gass綜合征在發(fā)病原因、發(fā)病部位、臨床表現(xiàn)三方面有其特殊性，風(fēng)熱之邪乘隙上犯清竅，水濕停滯于眼底目絡(luò)為本病的主要發(fā)病原因，治療上當(dāng)以健脾利濕為主，祛風(fēng)清熱、明目通絡(luò)為輔，同時(shí)還應(yīng)兼顧本病的預(yù)防與調(diào)護(hù)，方可收獲良效。

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（收稿日期：2018-04-27 本文編輯：金 虹）