以軟堅散結(jié)法論治冠心病介入治療術(shù)后再狹窄

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冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管管腔狹窄或阻塞為主要病理改變的一種心臟病，隨著現(xiàn)代人生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率呈不斷上升趨勢，在冠心病的基礎(chǔ)上發(fā)生急性心肌梗死亦成為我國最主要的死亡原因。冠心病介入治療具有成功率高，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低，能明顯提高生存率，改善高危病人近期預(yù)后等優(yōu)勢，已成為冠心病血運重建的最主要手段。自1977年Gruntzig 等成功完成了世界上第 1 例冠脈旁路移植術(shù)(PTCA)以來，經(jīng)過不斷的改進(jìn)和技術(shù)創(chuàng)新，如今已經(jīng)發(fā)展到經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)、高頻旋磨術(shù)、冠狀動脈內(nèi)定向旋切術(shù)、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)藥物洗脫支架植入等高新技術(shù)的綜合應(yīng)用，已經(jīng)發(fā)展成為心臟病學(xué)的一個亞學(xué)科，而PTCA加支架植入已成為冠心病最常用的介入治療方案，有關(guān)研究數(shù)據(jù)表明，經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)已經(jīng)超過冠心病介入治療的90%[1]。但是介入治療后1 年內(nèi)，特別是術(shù)后6 個月內(nèi)再狹窄率高達(dá)30%～50%，即使是冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)(CASI)的應(yīng)用，再狹窄率仍為20%～30%。近年來，隨著藥物洗脫支架(DES)的廣泛應(yīng)用，支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生明顯減少。盡管如此，DES植入術(shù)后的支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率仍達(dá)10%[2]。因此，如何有效預(yù)防再狹窄的發(fā)生，實現(xiàn)病人介入治療獲益的最大化成為心血管疾病防治領(lǐng)域的研究熱點。

1 再狹窄的主要病理機制

現(xiàn)代學(xué)者普遍認(rèn)為，引起PCI術(shù)后再狹窄的原因和機制復(fù)雜，涉及內(nèi)皮損傷，血栓形成，平滑肌細(xì)胞(SMC)增殖、遷移，局部的炎癥反應(yīng)，各種細(xì)胞因子的釋放等多個環(huán)節(jié)。介入治療作為一種有創(chuàng)治療方式，在帶來治療效果的同時，也不可避免對血管造成損傷，在手術(shù)過程中，導(dǎo)絲的進(jìn)入、球囊高壓擴張、支架植入均會對相應(yīng)的血管部位造成機械損傷。內(nèi)皮損傷是PCI術(shù)后再狹窄的始動因素[3]。研究證實，大鼠頸動脈球囊損傷后 7 d內(nèi)膜開始增生，14 d以后內(nèi)膜增生嚴(yán)重，可出現(xiàn)中重度的血管狹窄[4]。內(nèi)膜損傷以后，暴露的內(nèi)膜下基質(zhì)促進(jìn)血小板和凝血系統(tǒng)的激活，活化的血小板黏附、聚集形成血小板血栓，凝血系統(tǒng)激活血小板釋放多種活性物質(zhì)，進(jìn)一步促進(jìn)血栓的增大，增大的血栓機化加重內(nèi)膜增生、血管狹窄。凝血系統(tǒng)激活以后，導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)隨之激活，纖溶酶原激活物可溶解血管周圍基底膜，使平滑肌獲得遷移、增殖能力，加重血管重構(gòu)。內(nèi)皮損傷的同時，單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞在周圍聚集，合成并釋放腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等多種炎癥因子，形成非特異性的炎癥反應(yīng)，由于支架持續(xù)性機械刺激，局部炎癥反應(yīng)亦呈慢性持續(xù)性過程，炎癥反應(yīng)促使血管平滑肌表型改變，向內(nèi)膜遷移增殖，同時伴有細(xì)胞外基質(zhì)的合成，最終導(dǎo)致再狹窄的發(fā)生。

2 中醫(yī)藥學(xué)對介入治療術(shù)后再狹窄的相關(guān)認(rèn)識

冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇，古代諸多醫(yī)籍均對其有詳盡的描述，認(rèn)為胸痹的主要病機為“心脈痹阻”，辨證可分為心血瘀阻、氣滯心胸、痰濁閉阻、寒凝心脈、氣陰兩虛、心腎陰虛、心腎陽虛等多個證型，治療多以活血化瘀、益氣化痰等為主要治法[5]?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，冠心病介入治療后仍屬于中醫(yī)“胸痹”范疇，多數(shù)學(xué)者將介入治療術(shù)后再狹窄的基本證型歸屬于血瘀痰阻、氣陰兩虛證的范疇[6]。鄧鐵濤教授指出，再狹窄仍屬中醫(yī)“胸痹”范疇，“標(biāo)實”是其重要的病機，但正氣不足為其內(nèi)在因素，介入治療雖可以改善病人的瘀證，然究其本乃是本虛標(biāo)實之證，“氣不足者， 邪必湊之”，導(dǎo)致瘀血和痰濁有形之邪的再次形成并停留局部，閉塞血管，其中又以血瘀為主，因而氣虛血瘀為介入治療術(shù)后再狹窄的主要病機[7]。陳可冀院士認(rèn)為冠脈介入治療后再狹窄的病理過程與中醫(yī)學(xué)中的“心脈痹阻”“心脈不通”有雷同之處，其病因病機為血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致“瘀血阻滯，血脈不通”，屬于血瘀證范疇，活血化瘀可以預(yù)防冠脈介入治療術(shù)后的再狹窄[8]。鄒旭等[9]觀察并總結(jié)了冠狀動脈血管成形術(shù)術(shù)后再狹窄病例的中醫(yī)證候分布規(guī)律，發(fā)現(xiàn)氣虛痰瘀證占65%，陰虛痰瘀證占11%，痰瘀內(nèi)阻證占24%，基本上均存在痰瘀證。張敏州等[10]通過觀察性研究發(fā)現(xiàn)，冠脈狹窄組中血瘀證和痰濁證的比例均顯著高于冠脈正常組。從以上研究結(jié)果可以看出，痰濁和血瘀是導(dǎo)致再狹窄形成的關(guān)鍵因素。

3 再狹窄的微型積證論

中醫(yī)學(xué)對積聚病癥早有記載，其病名始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·五變》曰： “人之善病腸中積聚者，皮膚薄而不澤，肉不堅而淖澤。如此，則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷；脾胃之間，寒溫不次，邪氣稍至，蓄積留止，大聚乃起”?！吨T病源候論》從病因病機角度對積聚進(jìn)行了論述?！吨T病源候論·卷二十》曰：“夫八痞者，榮衛(wèi)不和，陰陽隔絕，而風(fēng)邪外入與衛(wèi)氣相搏，血氣壅塞不通而成痞也”，認(rèn)為由于正氣不足，營衛(wèi)不固，氣血津液運行無力，氣血凝滯，津枯痰阻，易成積病之基礎(chǔ)。外邪內(nèi)侵，使機體氣血運行不暢，邪氣停留于內(nèi)，外感之邪與內(nèi)在病理產(chǎn)物相互搏結(jié)，久之形成積病[11]?！峨y經(jīng)》對積聚亦有較多描述，如《難經(jīng)·五十五難》曰：“故積者，五藏所生；聚者，六腑所成也。積者，陰氣也。其始發(fā)有常處，其痛不離其部，上下有所終始，左右有所窮處”。對積與聚在病理和臨床表現(xiàn)上的區(qū)別做了描述?！额惏Y治裁·積聚論法》指出“諸有形而堅著不移者，為積”，明確指出了積證的關(guān)鍵特征。積證是指腹內(nèi)結(jié)塊有形可征，固定不移，痛有定處，病屬血分，多為臟病，形成的時間較長，病情一般較重[5]。由此可見，古代醫(yī)家已認(rèn)識到五臟皆可致積，其具有致病因素多樣、形成過程漫長、病變部位廣泛、病情較為嚴(yán)重等特點。我院葉小漢教授認(rèn)為，動脈粥樣硬化與積證的特點極為相似，附著在動脈壁上的粥樣斑塊可以看作是發(fā)生在血管內(nèi)的微型積證，稱為“脈絡(luò)積”。動脈粥樣硬化可以發(fā)生在全身動脈系統(tǒng)的不同部位，發(fā)生在腦動脈的稱之為“腦脈積”，發(fā)生在冠狀動脈的稱之為“心脈積”。冠心病由冠狀動脈粥樣硬化引起，屬于動脈粥樣硬化類疾病中的一部分，可以將冠心病當(dāng)作微型積證來論治。冠心病介入治療術(shù)后的再狹窄與冠狀動脈粥樣硬化均以痰濁、血瘀為主要病因，其形成機制相似，均具有血管腔內(nèi)“結(jié)塊堅硬、固定不移”的特點，仍屬于血管內(nèi)的積證，故可以嘗試從積證的角度來探討冠心病介入治療術(shù)后再狹窄的治療。導(dǎo)致動脈粥樣硬化發(fā)病的病因病機復(fù)雜多樣，或因氣虛血瘀，如 《醫(yī)林改錯》所述：“元氣即虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”；或因氣滯血瘀，如 《靈樞·百病始生》曰：“凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去積皆成矣”；或因痰阻血瘀，如 《醫(yī)學(xué)正傳》提出：“津液稠翁，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”；或因邪毒至瘀，如《諸病源候論·心痛諸病》中指出： “其痛懸急懊者，是邪迫于陽，氣不得宣暢，壅瘀生熱，故心如懸而急，煩懊痛也”。上述病因病機，其最終均可導(dǎo)致內(nèi)外實邪留滯于脈絡(luò)，導(dǎo)致動脈粥樣硬化，雖以痰濁、血瘀、邪毒等為主要病理因素，然最終均形成血管腔內(nèi)結(jié)塊堅硬、固定不移的病變，即為脈絡(luò)積。

4 軟堅散結(jié)法是治療脈絡(luò)積的有效方法

自黃帝內(nèi)經(jīng)時代就有對積聚治則治法的諸多描述，《素問·至真要大論》有“寒者熱之，熱者寒之……結(jié)者散之，留著攻之……薄之劫之，開之發(fā)之，適事為故”的論述，該段論述是對各種疾病治則治法的高度總結(jié)，由此可見《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為軟堅散結(jié)最基本的治法之一?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“病之始起也，可刺而已，其盛，可待衰而已……形不足者，溫之以氣；精不足者，滋之以味。其高者，因而越之，其下者，引而竭之……其慓悍者，按而收之；其實者，散而瀉之”，闡述了針對疾病的性質(zhì)和病邪的不同特點采取不同的治法這一重要治病思想，同樣認(rèn)為消散乃治療有形實邪積聚的重要方法。我院葉小漢教授在熟讀并運用經(jīng)典于臨床的基礎(chǔ)上，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，認(rèn)為軟堅散結(jié)這一治法可用于動脈粥樣硬化的治療?！端貑枴げ貧夥〞r論》有“毒藥攻邪，五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充……此五者，有辛酸甘苦咸，各有所利，或散或收，或緩或急，或堅或軟，四時五藏，病隨五味所宜也”。進(jìn)一步將藥物的功效與其性味相聯(lián)系，從而對藥物進(jìn)行歸類，說明軟堅散結(jié)可作為區(qū)分藥物的一個重要類別，因而現(xiàn)代中醫(yī)也有了活血化瘀、軟堅散結(jié)等不同的藥物分類方法。《景岳全書·積聚》曰：“凡積聚之治，如經(jīng)之云者，亦既盡矣。然欲總其要，不過四法，曰攻，曰消，曰散，曰補，四者而已”。認(rèn)為軟堅散結(jié)是治療積聚的基本治法。《醫(yī)宗必讀·積聚》指出“初者，病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補；末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補”，認(rèn)為積聚的治療應(yīng)根據(jù)病人病情的不同階段以及病人正氣的盛衰來決定采用消散之法的力度?！稄埵厢t(yī)通·積聚》：“蓋積之為義，日積月累，匪朝伊夕，所以去之亦當(dāng)有所漸，太急則傷正氣……藥品雖峻，用之有度，補中數(shù)日，然后攻伐……屢攻屢補，以平為期”，強調(diào)積聚的形成是一個漫長的過程，其治療過程亦較漫長，雖可用峻猛消散之品，但同時須兼顧正氣，以圖漸消緩散，從而達(dá)到積塊消散的目的，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對動脈粥樣硬化形成及其治療過程漫長等特點的認(rèn)識不謀而合。

5 小 結(jié)

冠心病介入治療術(shù)后冠狀動脈再狹窄與動脈粥樣硬化的形成過程相似，兩者的形成均以痰濁、血瘀為主要致病因素，最終形成血管局部結(jié)塊堅硬、固定不移的病變，可歸屬為微型積證，因為其發(fā)生在心臟的血管，故稱之為“心脈積”。軟堅散結(jié)作為治療積證的一種治法，自內(nèi)經(jīng)時代開始就得到廣泛的研究與應(yīng)用，經(jīng)過歷代醫(yī)家實踐經(jīng)驗的積累，已經(jīng)成為治療積證的一種基本法則。將冠心病介入治療術(shù)后再狹窄歸屬為心脈積來討論，不僅具有深厚的理論依據(jù)，而且是一種創(chuàng)新性的認(rèn)識，將軟堅散結(jié)作為治療冠心病介入治療術(shù)后再狹窄的一種基本治法，將為再狹窄的防治及其臨床研究的開展提供新的思路和方法。

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