中醫(yī)藥治療高血壓前期的經(jīng)驗(yàn)

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2003年美國(guó)JNC- 7指南首次對(duì)“高血壓前期”做出明確定義，是指在未使用降血壓藥物情況下，兩次或兩次以上不同時(shí)間坐位測(cè)量收縮壓120 mmHg～139 mmHg和/或舒張壓80 mmHg～89 mmHg的狀態(tài)[1- 2]。2005年我國(guó)重新修訂高血壓防治指南明確提出血壓可分為三個(gè)階段，即正常血壓、正常高值、高血壓[3]，此處的正常高值可理解等同為JNC- 7提出的“高血壓前期”。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究從不同方面表明，高血壓前期顯著增加腦血管疾病、冠心病及中風(fēng)死亡的風(fēng)險(xiǎn)[4]，且高血壓前期分級(jí)越高風(fēng)險(xiǎn)越大。西醫(yī)對(duì)此未提出有效合理的干預(yù)手段及治療方案。本病以眩暈及血壓增高為主要臨床表現(xiàn)，歸屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”等范疇。一方面，中醫(yī)通過(guò)辨證論治在控制病情、改善臨床癥狀及積極預(yù)后等方面極具優(yōu)勢(shì)；另一方面，及早干預(yù)高血壓前期發(fā)展成為臨床高血壓病，充分體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)“治未病”思想。本文就中醫(yī)藥治療高血壓前期的經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)做一總結(jié)。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)雖無(wú)明確提出高血壓病，也無(wú)高血壓前期的相關(guān)記載，但從其臨床癥狀來(lái)看，可歸屬于“頭痛”“眩暈”等病癥范疇，其中以“眩暈”多見[5- 6]?！把灐倍嘤刑搶?shí)之分，其實(shí)者可由風(fēng)、痰、火引起，其虛者多為陰陽(yáng)氣血不足所致。故多有“無(wú)風(fēng)不作眩”“無(wú)痰不作?！薄盁o(wú)瘀不作眩”“無(wú)虛不作?！钡恼f(shuō)法[7]。眩暈主要病位涉及肝脾腎三臟，三臟之中，又以肝為主。肝為風(fēng)木之臟，體陰而用陽(yáng)，其性剛強(qiáng)，主動(dòng)主升，肝郁化火傷陰或腎水素虧，致水不涵木，木少滋榮，陰不維陽(yáng)，肝陽(yáng)上亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)而發(fā)為其病[8]。

2 健康管理

高血壓前期作為從正常血壓向臨床高血壓病過(guò)渡的一種亞健康狀態(tài)，其在未干預(yù)狀態(tài)下極易發(fā)展為臨床高血壓病的巨大風(fēng)險(xiǎn)。目前尚無(wú)證據(jù)表明針對(duì)此階段采用西藥干預(yù)的獲益程度，且高血壓前期人群對(duì)其發(fā)展及風(fēng)險(xiǎn)等認(rèn)知相對(duì)缺乏，因此，綜合高血壓前期的臨床及人群特點(diǎn)，改善生活方式作為其早期干預(yù)的首選方案，即中醫(yī)所謂“調(diào)攝生活，平和陰陽(yáng)”。相較于藥物治療，合理地非藥物干預(yù)措施，具有低投入、高效益的特點(diǎn)，且更安全、無(wú)副作用。進(jìn)一步發(fā)展可考慮聯(lián)合中醫(yī)藥物干預(yù)。故而由中醫(yī)“治未病”理論衍生出“防病養(yǎng)生”觀，恰好體現(xiàn)中醫(yī)、中藥干預(yù)的優(yōu)勢(shì)與特色。

2.1 調(diào)暢情志 外感六淫、內(nèi)傷七情是中醫(yī)學(xué)理論常見的致病因素。因此，情志是否調(diào)暢，對(duì)疾病的產(chǎn)生與發(fā)展十分重要?！端貑?wèn)》有云：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，靈則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)”。要求人們?cè)谌粘Ｉ畋ＷC心態(tài)平和、不以物喜不以己悲、性情平穩(wěn)、戒驕戒躁等。調(diào)暢情志有利于高血壓前期人群的心神同養(yǎng)，一方面可使部分人群血壓恢復(fù)正常，另一方面可降低疾病形成的風(fēng)險(xiǎn)，從而延緩向臨床高血壓病過(guò)渡的進(jìn)程[9]。因此樂(lè)觀豁達(dá)、不驕不躁、情緒穩(wěn)定等調(diào)暢情志措施，對(duì)早期干預(yù)高血壓前期的獲益具有重大意義。

2.2 飲食有節(jié) 過(guò)食肥甘厚味則痰濕內(nèi)生，過(guò)食辛辣刺激則濕熱內(nèi)蘊(yùn)，若再加之嗜酒喜煙，則內(nèi)火叢生、化火傷陰，從而血壓升高、諸癥不適。因此，合理飲食既是降低血壓又是維持血壓處于正常水平的重要途徑之一。減少食鹽攝入，每人每日食鹽量≤6 g；減少醬菜、腌制品攝入；多食蔬菜，葷素搭配，低油低脂；增加粗糧攝入等。DASH研究表明，維持DASH膳食方案，能使血壓平均降低6/3 mmHg；同時(shí)降低食鹽攝入能進(jìn)一步降低血壓。嗜酒者應(yīng)減少飲酒次數(shù)及數(shù)量，且不飲高度酒；吸煙者應(yīng)盡早戒煙[9]。通過(guò)健康規(guī)律的飲食習(xí)慣，減少致病因素，從而降低血壓并有效地控制血壓。

2.3 合理運(yùn)動(dòng) 合理的運(yùn)動(dòng)能提氣行血，加速新陳代謝，從而使人體氣血調(diào)和、筋骨強(qiáng)壯，增強(qiáng)臟腑功能；所謂“以動(dòng)濟(jì)靜”，運(yùn)動(dòng)能起到調(diào)節(jié)精神活動(dòng)作用。有研究表明，肥胖是導(dǎo)致高血壓前期發(fā)生的主要因素[10]。因此，通過(guò)合理的運(yùn)動(dòng)，結(jié)合健康規(guī)律的飲食，有效地減輕體重，使體重指數(shù)維持正常水平，是降低血壓重要的干預(yù)方式。

3 藥食同源

古有“神農(nóng)嘗百草”，一方面擴(kuò)展食物來(lái)源，另一方面促進(jìn)早期醫(yī)藥發(fā)明，“藥食同源”一說(shuō)由此而來(lái)。隨著社會(huì)不斷發(fā)展及人們認(rèn)知、經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，其更加主張?zhí)烊撕弦?、崇尚自然，更加追求以食為藥、以食代藥?/p>

3.1 清心安神 《素問(wèn)》記載：“心者，君主之官也，神明出焉?！比梭w五臟六腑在心統(tǒng)帥下，統(tǒng)一而協(xié)調(diào)運(yùn)行。臨床高血壓前期雖以頭暈頭痛為主癥，但兼見心慌、煩躁、失眠、夜寐多夢(mèng)、舌邊尖紅等癥，且中老年女性尤為多見。多由心火偏亢所致，故在飲食或方藥中，可兼加蓮子心、百合等?！侗静菔觥酚涊d“百合之功，在益氣而兼利水，在養(yǎng)正而更能祛邪”。百合之品既可藥用配伍，又可食用蒸煮，既滋養(yǎng)潤(rùn)肺、又清心安神[11]。《本草再新》記載蓮子心的功用為“清心火，平肝火，瀉脾火，降肺火；消暑除煩，生津止渴，治目紅腫”，民間歷來(lái)有蓮子心泡茶飲清心火、止遺精說(shuō)法，其中藥配伍則對(duì)心腎不交、陰虛火旺等癥療效甚佳。

3.2 清肝降火 肝為風(fēng)木之臟，體陰而用陽(yáng)，其性剛勁，主動(dòng)主升，肝郁化火或腎水虧虛而致陰不維陽(yáng)、肝陽(yáng)上亢，故而血壓升高，眩暈、頭痛諸癥并見。故在飲食或方藥中，多兼加菊花、決明子等。《本經(jīng)》有云“諸風(fēng)頭眩腫痛，目欲脫，淚出，皮膚死肌，惡風(fēng)濕痹，久服利血?dú)?，輕身耐老延年”。對(duì)菊花的藥用價(jià)值認(rèn)知已久，菊花茶飲隨處可見。藥用菊花既可清肝熱，又可平肝陽(yáng)，是治療肝陽(yáng)上亢、頭暈?zāi)垦＜案谓?jīng)熱盛、熱極動(dòng)風(fēng)諸癥，極為重要的配伍之選。決明子“枕以治頭風(fēng)”，故日常生活中多見決明子枕等，且決明子泡茶飲也歷史悠久。藥用決明子一方面滋益肝腎，另一方面適用內(nèi)火所致習(xí)慣性便秘。

3.3 健脾化痰 脾主統(tǒng)血，主升清，主運(yùn)化，輸布水谷精微于全身，為“氣血化生之源”。脾失運(yùn)化則水液失調(diào)，煉液為痰，聚而為瘀，癥見頭重昏蒙、形體偏胖、口中黏膩等。治以兼加山藥、薏仁、山楂等。山藥，是人類食用最早的植物之一，既是山中之藥，又是食中之藥，不僅可做成保健食品，更具有藥用價(jià)值[11]。做茶泡飲，可補(bǔ)腎強(qiáng)身、增強(qiáng)抵抗力；中藥配伍更顯健脾益氣之功。薏仁素作為美容食品被熟知，亦可搭配其他食材煮粥而食。藥用以健脾利水清熱，但性寒不宜常服。山楂，果實(shí)可生吃或制作果脯果糕，干制后可入藥，是我國(guó)特有的藥果兼用樹種?，F(xiàn)代研究表明，其具有降血脂、降血壓、強(qiáng)心、抗心律不齊等作用，藥用以健脾開胃、消食化滯、活血化痰[12]。尤適用于高血壓前期形體偏胖且喜食油膩者。

4 典型案例

案例[1] 病人，男，32歲，2016年3月20日首診。主訴：頭暈間作1年，加重伴頭脹痛2 d。既往體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高1年，最高達(dá)139/88 mmHg，頭暈間作，自覺昏蒙、頭重腳輕，未系統(tǒng)服藥。近兩日，頭暈較前加重，且自覺頭重如裹，脹痛時(shí)作，無(wú)明顯口干口苦，晨起口中黏膩，進(jìn)食后感痰多難咳，腰膝酸軟不顯，時(shí)感乏力，無(wú)胸悶心慌，飲食尚可，夜寐差，小便調(diào)，大便黏膩、不成形。舌淡胖邊有齒印苔白膩脈細(xì)弦。吸煙史10年。血壓130/89 mmHg，心率77次/min，律齊。體重92 kg。中醫(yī)診斷：眩暈病(風(fēng)痰上擾證)；西醫(yī)診斷：高血壓前期。處方：法半夏10 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，豬苓15 g，郁金10 g，天麻15 g，葛根15 g，川芎10 g，石菖蒲10 g，炒蒼術(shù)10 g，遠(yuǎn)志10 g，酸棗仁10 g，鬼箭羽15 g，鬼針草15 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服。囑其戒煙，加強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng)、減輕體重，并控制飲食、減少油鹽攝入。二診(2016年4月3日)：服中藥后頭重昏蒙減輕，口中黏膩較前好轉(zhuǎn)，納食一般，夜寐尚可，大便不成形，舌淡胖邊有齒印苔白脈細(xì)弦。血壓128/84 mmHg，心率79次/min，律齊。體重90 kg。原方去遠(yuǎn)志、酸棗仁，加生山楂10 g、陳皮9 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服。囑托同前。三診(2016年4月17日)：頭暈未作，未再感頭重腳輕，晨起口中黏膩明顯減輕，胃納可，夜寐安，大便時(shí)有成形，舌脈如前。血壓119/78 mmHg，心率81次/min，律齊。予原方14劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服。囑托同前。依法出入調(diào)理3個(gè)月，隨訪1年未發(fā)，現(xiàn)仍保持清淡飲食，每周3次以上體育鍛煉，體重維持在80kg左右。

按：病人年輕男性，平素多食油膩，長(zhǎng)期體重超標(biāo)，首診時(shí)頭暈時(shí)作，頭重如裹，伴有脹痛，晨起口中黏膩，證屬風(fēng)痰上擾、痰濁蒙竅，治以燥濕祛痰、熄風(fēng)開竅。方選半夏白術(shù)天麻湯加減。諸藥合用，能使風(fēng)息痰消，眩暈自愈。藥后病人血壓下降明顯，頭重昏蒙減輕，口中黏膩較前好轉(zhuǎn)，夜寐尚可，但納食一般，故復(fù)診時(shí)去遠(yuǎn)志、酸棗仁，加生山楂、陳皮健脾和胃、化痰消積。守法加減，血壓趨于穩(wěn)定，諸癥不顯，且體重漸降至正常范圍。

病例[2] 病人，女，60歲，2016年3月7日首診。主訴：頭暈間作兩年，加重伴心悸1周。兩年前出現(xiàn)頭暈、時(shí)伴耳鳴，誘因不顯，未予重視，后頭暈間作，自行測(cè)血壓最高達(dá)132/88 mmHg，伴腰膝酸軟，未行治療。近1周來(lái)，頭暈較前加重，且伴有心慌，活動(dòng)后明顯，偶感胸悶、氣短，時(shí)感腰膝酸軟，自覺乏力、怕冷，偶感手心發(fā)熱，飲食一般，夜寐尚可，夜尿頻，大便尚調(diào)。舌紅有裂紋苔白脈沉細(xì)。血壓135/89 mmHg，心率87次/min，律齊。中醫(yī)診斷：眩暈病(陰陽(yáng)兩虛證)；西醫(yī)診斷：高血壓前期。處方：生地黃15 g，熟地黃15 g，仙茅9 g，淫羊藿9 g，菟絲子10 g，女貞子10 g，肉桂9 g，全當(dāng)歸10 g，淮山藥30 g，炒薏仁20 g，鬼箭羽15 g，絞股藍(lán)10 g，生山楂10 g，蒲公英10 g，黨參20 g，豬苓20 g，黃連3 g，炮姜6 g，黃芩9 g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服。囑其適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如散步、廣場(chǎng)舞等。二診(2016年3月14日)：服中藥后頭暈較前改善，近兩日心慌發(fā)作較前明顯減少，胸悶氣短減輕。舌紅有裂紋苔白脈沉細(xì)。血壓122/88 mmHg，心率78次/min，律齊。予原方7劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服。囑托同前。三診(2016年3月21日)：現(xiàn)頭暈未作，偶有心慌，胸悶氣短明顯好轉(zhuǎn)，乏力減輕，自訴偶感口干，無(wú)口苦。舌紅有裂紋苔白脈沉細(xì)。血壓120/80 mmHg，心率75次/min，律齊。原方加養(yǎng)陰生津之品知母、麥冬。14劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服。囑托同前。四診(2016年4月4日)：頭暈心慌未作，胸悶氣短、乏力明顯好轉(zhuǎn)，腰膝酸軟減輕，胃納可，自訴偶感煩熱，舌脈如前。血壓120/77 mmHg，心率70次/min，律齊。原方去仙茅、淫羊藿，加赤芍10 g，牡丹皮10 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服。囑托如前。依法出入調(diào)理2個(gè)月，隨訪1年未發(fā)。

按：病人老年女性，已絕經(jīng)，首診時(shí)頭暈持續(xù)性發(fā)作，且伴有心慌，時(shí)感腰膝酸軟，自覺乏力、怕冷，偶感手心發(fā)熱，夜尿頻，證屬肝腎不足、陰陽(yáng)兩虛，治以滋養(yǎng)肝腎，陰陽(yáng)并補(bǔ)。故方選二仙湯加減，此方既是治療婦女絕經(jīng)前后諸癥的典型代表，又適用于腎陰陽(yáng)兩虛、虛火上擾所致的頭目昏眩之癥[14]。本方配伍以壯陽(yáng)與滋陰瀉火藥同用，尤適于陰陽(yáng)俱虛于下、虛火攻竄上炎的復(fù)雜證候。藥后病人血壓有所下降，頭暈、心慌等癥較前改善，偶感口干，故三診時(shí)加養(yǎng)陰生津之品知母、麥冬。服藥1個(gè)月余，病人四診頭暈心慌未作，自訴偶感煩熱，故原方去仙茅、淫羊藿，加赤芍、牡丹皮清熱涼血。守法加減，血壓平穩(wěn)，煩熱較前明顯減輕，余未感特殊不適。

5 討 論

高血壓前期的概念最早由美國(guó)學(xué)者在20世紀(jì)30年代末提出，源于發(fā)現(xiàn)血壓高值人群有極大可能發(fā)展為后期明確的臨床高血壓病，并與進(jìn)一步心腦血管疾病等產(chǎn)生有關(guān)。美國(guó)JNC- 7指南發(fā)表基于100余萬(wàn)人的60余個(gè)流行病學(xué)調(diào)查的薈萃分析結(jié)果表明，高血壓前期極容易發(fā)展成為高血壓病，并極大增加并發(fā)心腦血管疾病的發(fā)生率[15]。一項(xiàng)涵蓋18項(xiàng)各國(guó)前瞻性研究的Meta分析結(jié)果表明，各國(guó)高血壓前期的發(fā)生率為25.2%～46.0%[16]。由此看出，目前高血壓前期在世界范圍內(nèi)具有普遍較高的發(fā)生率。我國(guó)的一項(xiàng)研究結(jié)果[17]顯示：正常血壓、Ⅰ級(jí)(收縮壓120 mmHg～129 mmHg或舒張壓80 mmHg～84 mmHg)和Ⅱ級(jí)(收縮壓130 mmHg～139 mmHg或舒張壓85 mmHg～89 mmHg)高血壓前期中年人群，10年后Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)高血壓前期人群10年心血管發(fā)病危險(xiǎn)分別增加54%和72%[18]。因此，積極有效地及早干預(yù)高血壓前期已成為全世界范圍內(nèi)的共同課題。高血壓前期包括自然緩解、經(jīng)治療后部分緩解、發(fā)展為臨床高血壓病3種轉(zhuǎn)歸，選擇合適的治療時(shí)機(jī)及方案重要，且高血壓前期病人雖臨床表現(xiàn)不同，但大部分在發(fā)現(xiàn)血壓升高之初未采取干預(yù)手段，而是待頭暈、頭痛等一系列不適癥狀出現(xiàn)后選擇就醫(yī)，表明對(duì)高血壓前期的了解及認(rèn)知十分匱乏，故應(yīng)加強(qiáng)高血壓前期相關(guān)健康宣教，提高大眾的認(rèn)知能力及重視程度。

綜上所述，高血壓前期是從正常血壓向臨床高血壓病發(fā)展的過(guò)渡階段。首選干預(yù)手段為合理改善生活方式，如：控制鈉鹽攝入，降低體重，戒煙限酒，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等[19]。進(jìn)一步發(fā)展結(jié)合中藥干預(yù)，治當(dāng)補(bǔ)肝益腎、調(diào)和氣血培其本，并予熄風(fēng)潛陽(yáng)、化痰逐瘀等法治其標(biāo)，合理選用組方配伍，辨證論治結(jié)合辨病選藥，增進(jìn)療效，充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)，盡早干預(yù)、積極預(yù)后。