慢性心力衰竭中醫(yī)證型與心功能指標(biāo)的相關(guān)性研究

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慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能的改變導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一種臨床綜合征[1]，是多種心血管疾病發(fā)生發(fā)展的終末階段，主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、運動耐量下降及體液潴留造成的肺淤血和外周水腫[2]。中醫(yī)對于心力衰竭無相應(yīng)的病名描述，根據(jù)臨床表現(xiàn)將心力衰竭歸于“心悸、水腫、喘證”等疾病中，現(xiàn)在統(tǒng)一命名為“心力衰竭病”。心力衰竭的中醫(yī)辨證分型尚不統(tǒng)一，差異很大，少則兩個證型，多則10個證型，多數(shù)報道在3個～6個證型[3]。目前大多數(shù)臨床研究采用《中藥新藥治療充血性心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》[4]對CHF進行分型，具體分為6型：心肺氣虛、氣虛血瘀、痰飲阻肺、氣陰兩虛、心腎陽虛、陽虛水泛。本文選擇腦鈉肽(BNP)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、6 min步行試驗(6MWT)、紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級4個臨床心力衰竭評價指標(biāo)研究與CHF中醫(yī)證型的相關(guān)性。

1 CHF中醫(yī)證型與BNP的關(guān)系

李力[5]研究顯示，各證型間血漿BNP水平由低到高依次為：氣陰兩虛、氣虛血瘀、心腎陽虛、陽虛水泛，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隨著CHF中醫(yī)證型從氣陰兩虛、氣虛血瘀、心腎陽虛、陽虛水泛證型的演變，心氣(陽)虛衰程度逐步加重，BNP呈增加趨勢，與CHF中醫(yī)病機發(fā)展過程基本一致。張凱[6]研究發(fā)現(xiàn)，病人血漿BNP水平隨著中醫(yī)證型和心功能分級變化，呈現(xiàn)明顯的變化趨勢，血漿BNP水平在心肺氣虛型和氣陰兩虛型病人中輕度升高，在氣虛血瘀型和痰飲阻肺型病人中度升高，在陽虛水泛型和陰竭陽脫型病人升高最明顯。張藝英等[7]研究提示心力衰竭不同證型間BNP水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，心腎陽虛組>氣虛血瘀組>氣陰兩虛組，證明BNP水平與不同證型呈顯著正相關(guān)(r值分別為0.87，0.65；P<0.01)。竇榮海[8]通過研究顯示BNP在不同中醫(yī)證型間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。BNP隨中醫(yī)證型從心肺氣虛，血瘀飲停證→氣陰兩虛、心血瘀阻證→陽氣虧虛、血瘀水停證→腎精虧損、陰陽兩虛證表現(xiàn)出逐漸升高趨勢，初步認為BNP隨氣虛→氣陰兩虛→陽虛→陰陽兩虛變化逐漸升高，并可對各證型病人危險程度及預(yù)后進行判斷。

2 CHF中醫(yī)證型與LVEF的關(guān)系

韓玲等[9]將80例病人進行中醫(yī)辨證分型為痰瘀互阻、氣虛血瘀、心腎陽虛、陽虛水泛4型，采用多普勒超聲心動圖測量其LVEF，結(jié)果表明依次按痰瘀互阻證、氣虛血瘀證、心腎陽虛證、陽虛水泛證降低，各不同證型組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中陽虛水泛證、心腎陽虛證較痰瘀互阻證、氣虛血瘀證降低更明顯。溫學(xué)紅等[10]通過研究，將試驗組分為LVEF正常的心力衰竭組(HFNEF，LVEF>0.5)和LVEF降低的心力衰竭組(HFREF，LVEF<0.5)，根據(jù)中醫(yī)證型將心力衰竭病人分為氣陰兩虛組、氣虛血瘀組和陽虛水停組，HFNEF組不同中醫(yī)證型間各指標(biāo)比較結(jié)果陽虛水停組LVEF低于氣陰兩虛組(P<0.05)；HFREF組LVEF值與各證型間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。王貴會等[11]研究表明：LVEF值隨著心氣陰虛證、心腎陽虛證、氣虛血瘀證、陽虛水泛證呈逐漸降低趨勢；心氣陰虛證與心腎陽虛證LVEF值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；其他各中醫(yī)證型LVEF值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。劉亞寧等[12]研究顯示，心肺氣虛組與氣陰兩虛組LVEF顯著高于陽虛水泛和氣虛血瘀組(P<0.05)，且各項指標(biāo)水平心肺氣虛組>氣陰兩虛組>氣虛血瘀組>陽虛水泛組。

3 CHF中醫(yī)證型與6MWT的關(guān)系

王恒和等[13]研究顯示，氣陰虛者6MWT顯著長于氣陽虛者，表明氣陰虛者運動耐力和心功能狀況明顯好于氣陽虛者，提示6MWT可作為CHF中醫(yī)辨證分型的客觀指標(biāo)之一，6MWT總距離顯著縮短者辨證為氣陽虛可能性較大。陳永忠[14]研究發(fā)現(xiàn)各中醫(yī)證型之間6MWT距離均短于正常對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。各中醫(yī)證型組6MWT距離由高到低順序為心肺氣虛證>氣陰兩虛證>氣虛血瘀證>心腎陽虛證>痰飲阻肺證>陽虛水泛證。心腎陽虛證組、陽虛水泛證組、痰飲阻肺證組均顯著小于心肺氣虛證組、氣虛血瘀證組、氣陰兩虛證組(P<0.01)。心腎陽虛證組、陽虛水泛證組和痰飲阻肺證組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。崔萍[15]研究表明，心陽虛衰證病人6MWT低于心肺氣虛證、氣虛血瘀證病人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。心肺氣虛證及氣虛血瘀證6MWT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

4 CHF中醫(yī)證型與NYHA心功能分級的關(guān)系

尹學(xué)鳳等[16]研究表明，CHF病人各中醫(yī)證型間NYHA心功能分級分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。氣虛血瘀證及痰飲阻肺證病人以NYHA心功能分級Ⅲ級為主，兩組證型之間心功能分級分布情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；陽虛水泛證病人心功能分級多集中在Ⅳ級，與氣虛血瘀證比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。陳禪等[17]應(yīng)用一般統(tǒng)計學(xué)方法和熵聚堆法研究，發(fā)現(xiàn)冠心病心力衰竭病人心功能Ⅱ級～Ⅳ級與中醫(yī)證型密切相關(guān)，水停類、痰濁類、血瘀類、陽虛類癥狀呈遞增趨勢，且變化顯著；心功能Ⅱ級以氣虛和氣虛陰虛為主，兼夾血瘀或水停，證候要素組成較為單一；心功能Ⅲ級時常見氣虛、陰虛基礎(chǔ)上兼夾痰濁、血瘀、水停；心功能Ⅳ級多見陽虛兼夾痰、水和瘀，證候要素構(gòu)成復(fù)雜。崔萍[15]研究發(fā)現(xiàn)，心肺氣虛證病人以心功能Ⅱ級比例最高(59.26%)，其次是心功能Ⅲ級(29.63%)；氣虛血瘀證病人以心功能Ⅲ級占比最高(64.52%)，其次是心功能Ⅱ級(19.35%)；心陽虛衰證病人以心功能Ⅳ級占比最高(79.55%)，其次是心功能Ⅲ級(20.45%)。不同中醫(yī)證型心功能分級分布不同，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。郭寧等[18]研究發(fā)現(xiàn)，心功能Ⅱ級以氣陰兩虛證為主；心功能Ⅲ級以痰熱壅肺癥、寒痰阻肺證為主；心功能Ⅳ級以心肺氣虛證、陽虛水停證為主。

CHF不同證型間心功能客觀指標(biāo)存在差異，指標(biāo)隨著證候演變存在一定相關(guān)性，可能為心力衰竭的辨證分型提供客觀化依據(jù)，但無標(biāo)準(zhǔn)化體系。近年來，隨著中醫(yī)學(xué)的日益發(fā)展及對中醫(yī)的重視及信任，中藥在防治心血管疾病方面展現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。今后以科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床實驗設(shè)計為基礎(chǔ)，從多中心、多渠道收集較大樣本量，得出CHF不同階段中醫(yī)證候與心功能指標(biāo)的相關(guān)性，并比較不同證型指標(biāo)的差異，采用回歸分析確定相關(guān)性大小，進一步進行診斷性研究，探討對診斷貢獻大的指標(biāo)敏感性及特異性，為臨床辨證提供客觀、實用的證據(jù)。