血常規(guī)標(biāo)本異常結(jié)果的分析與處理

邢忠海 邱巍 張秀香 胡威 劉東聲（通訊作者）

（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院 江蘇 宿遷223800）

目前檢驗科臨檢室血常規(guī)標(biāo)本數(shù)量較大，人員配備相對不足，又要在短時間內(nèi)發(fā)出結(jié)果，許多異常結(jié)果來不及復(fù)檢就發(fā)出一份錯誤的報告，導(dǎo)致了漏檢與誤診。如何在最短的時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)果異常，儀器如何提示，檢驗結(jié)果如何反映?本文結(jié)合了我科檢驗異常結(jié)果的發(fā)現(xiàn)與處理方法。

1.儀器與試劑

美國Beckman coulter公司生產(chǎn)的LH750血細(xì)胞分析儀及其配套試劑和質(zhì)控，日本SYSMEX公司生產(chǎn)的XE2100i血球計數(shù)儀及其配套的試劑及質(zhì)控。日本Olympus公司生產(chǎn)的CX21雙目顯微鏡，儀器由貝克曼工程師及SYSMEX工程師每半年校準(zhǔn)一次。

2.材料來源及報警提示

以2016年我科檢出53例典型異常細(xì)胞為例。其中，儀器出現(xiàn)懷疑性旗標(biāo)報警48例，血細(xì)胞散點(diǎn)圖或直方圖異常的38例，血細(xì)胞計數(shù)異常45例，分類異常35例。出現(xiàn)以上異常結(jié)果有時提示并不是單一出現(xiàn)，如53例中有報警提示，散點(diǎn)圖、直方圖，計數(shù)及分類同時出現(xiàn)異常的就40例。

3.結(jié)果分析處理

3.1 首先確定標(biāo)本、儀器、試劑、質(zhì)控有無異常，然后進(jìn)行血細(xì)胞涂片分析，以上53例標(biāo)本中檢出白血病30例，EDTA依賴性血小板減少8例，異淋5例，ITP 6例，紅細(xì)胞系統(tǒng)疾病3例，嗜酸性粒細(xì)胞增多1例。

3.2 檢出異常細(xì)胞后第一時間與臨床進(jìn)行溝通，了解患者的病情與檢出結(jié)果是否相符，明顯不符合者追查原因，查找到底哪個環(huán)節(jié)出現(xiàn)了問題。以上53例標(biāo)本中顯示不明原因發(fā)熱35例，淋巴結(jié)腫大10例，脾腫大2例，不明原因消瘦8例，皮膚黏膜瘀斑、瘀點(diǎn)、出血8例，嗜酸性粒細(xì)胞異常增多1例。

3.3 檢出異常細(xì)胞后，報告單上應(yīng)注明涂片復(fù)檢結(jié)果，并提出進(jìn)一步進(jìn)行檢查的意見，如檢出原幼細(xì)胞，建議醫(yī)生進(jìn)行骨穿以進(jìn)一步明確診斷，以上53例病例中有1例嗜酸粒細(xì)胞增多患者，詢問患者除偶爾腹痛外無其他不適癥狀，正常體檢時發(fā)現(xiàn)貧血、嗜酸粒細(xì)胞增多來我院就診，我們建議醫(yī)生進(jìn)一步作大便常規(guī)檢查，結(jié)果在大便中發(fā)現(xiàn)鉤蟲卵。

3.4 檢出異常細(xì)胞后血涂片應(yīng)編號保存，并做好復(fù)檢的登記工作。

3.553 例標(biāo)本中有30例為白血病，此30份標(biāo)本中WBC＞20×109/L 15例，WBC10-20×109/L的 7例，WBC4-10×109/L的3例，WBC＜4×109/L的5例，RBC、Hb符合貧血標(biāo)準(zhǔn)的20例，RBC、Hb在正常參考范圍內(nèi)的20例。PLT升高的8例，PLT正常的6例，PLT減少的26例，分類中淋巴與中性倒置的15例，單核細(xì)胞比例＞20%的14例。30例標(biāo)本均有“Blaste”懷疑性旗標(biāo)報警，VCS散點(diǎn)圖和直方圖均顯示出異常。標(biāo)本中WBC異常升高時不易漏診，特別是WBC＞50×109/L基本上都會進(jìn)行涂片復(fù)檢，白細(xì)胞在輕度升高和正常參考范圍的，如果中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞嚴(yán)重倒置，或者單核細(xì)胞異常增高的也會涂片復(fù)檢。對于白細(xì)胞在正常范圍以內(nèi)，輕度倒置，單核細(xì)胞正常的標(biāo)本往往容易漏檢，30例白血病標(biāo)本中就有1例，白細(xì)胞計數(shù)正常，但因散點(diǎn)圖各系細(xì)胞靠的太緊，不易區(qū)分，儀器報警“LY Blasts”而涂片。在WBC正常和減少的8例標(biāo)本中，單核細(xì)胞比例正常僅為1例，輕度升高的1例，其余的6例單核細(xì)胞比例均異常升高（＞30%）。因此在標(biāo)本中如果單核細(xì)胞異常升高一定要涂片復(fù)檢。單核細(xì)胞的假性增高會給報告審核造成困難，同時增加了復(fù)片工作量。有文獻(xiàn)分析認(rèn)為由于變異中性粒細(xì)胞在體積的大小、胞質(zhì)內(nèi)的顆粒及染色質(zhì)的疏密程度上與單核細(xì)胞有部分相似性；當(dāng)發(fā)生核左移時儀器往往會把左移的中性粒細(xì)胞誤當(dāng)成單核細(xì)胞，造成儀器分類時單核細(xì)胞偏多。因此，對這類患者應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行涂片鏡檢，以防漏診[1]。在白血病患者的血常規(guī)檢查中，往往并不是出現(xiàn)單一的WBC異常，其紅系和巨核系也會發(fā)生相應(yīng)的變化，只要我們有足夠的細(xì)心和責(zé)任心，一定能最大程度的減少漏診的發(fā)生。

53例標(biāo)本中，有8例為EDTA依賴性的PLT減少，儀器報“PlateletClumps”（血小板聚集）。6例免疫性血小板減少，EDTA依賴性PLT減少形成的主要原因與血液的冷抗血小板自身抗體有關(guān)。這種冷抗血小板自身抗體作用于血小板的膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa上，它的Fc段與單核細(xì)胞或者淋巴細(xì)胞的Fc受體相結(jié)合，出現(xiàn)“衛(wèi)星現(xiàn)象”[2-3]，因此當(dāng)血小板減少時，我們應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床，看病人是否有PLT減少的相應(yīng)癥狀，如瘀點(diǎn)、瘀斑、出血等，是否有引起PLT減少的繼發(fā)性因素如肝硬化、放化療后、手術(shù)后血小板過度消耗等，與臨床相符時也可以不做復(fù)檢發(fā)出報告，當(dāng)與臨床明顯不符合或門診標(biāo)本無法聯(lián)系到病人或沒有時間聯(lián)系醫(yī)生時，一定要復(fù)檢，一般可通過血片獲得PLT真性減少或假性減少的信息。真性減少可報告血小板“少見；偶見或比例減少”等。EDTA假性PLT減少可以用末梢血手工計數(shù)改用枸櫞酸鹽抗凝分析儀計數(shù)PLT。

53例標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)異淋5例，此5例中有1例單核細(xì)胞異常增多，其余4例儀器均報警“VariantLymphs”，均應(yīng)涂片復(fù)檢。

4.討論

我科現(xiàn)在使用的血細(xì)胞分析儀主要為COULTER LH750和SYSMEX系列，它們雖能對異常細(xì)胞提供報警信息，但存在一定的假陰性與假陽性。當(dāng)遇到需要復(fù)檢的標(biāo)本時，首先要檢查標(biāo)本是否合格，有無凝塊，了解儀器運(yùn)行狀態(tài)是否正常，本底測試是否通過，查看質(zhì)控是否正常。在使用不同系列血液分析儀檢測樣本的同時，輔之手工涂片鏡檢，以便對血細(xì)胞的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及形態(tài)上的變化有更直觀的分析，可以提高檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性[4-5]。因此當(dāng)儀器出現(xiàn)懷疑性旗標(biāo)報警時要涂片復(fù)檢。當(dāng)計數(shù)異常時，WBC＞25×109/L 或 ＜2.2×109/L，PLT＜60×109/L時應(yīng)涂片復(fù)檢，當(dāng)分類異常時，特別是中性與淋巴比例倒置時（嬰幼兒除外），單核細(xì)胞異常增高時一定要涂片復(fù)檢。另外與臨床診斷明顯不符或臨床醫(yī)生提出涂片復(fù)檢要求時，也應(yīng)涂片復(fù)檢。

雖然涂片復(fù)檢對異常細(xì)胞的檢出有非常重要的意義，但是血涂片檢查或復(fù)檢在臨床檢驗中應(yīng)用處于逐漸下降的趨勢[6]。此外，目前對血涂片的復(fù)檢也缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)情況下是出于檢驗人員的經(jīng)驗和習(xí)慣而進(jìn)行復(fù)檢。再者，臨檢室工作的繁雜也是血涂片復(fù)檢較少的原因之一，在國內(nèi)檢驗科特別是臨檢室人員配備上不合理，多數(shù)檢驗科主任認(rèn)為臨檢室就是幾大常規(guī)檢查的地方，不需要過多的人員，特別是技術(shù)過硬的人員，使臨檢室人員疲于應(yīng)付日常工作，沒有過多的精力和時間進(jìn)行血涂片復(fù)檢。

在實際工作中，不光要加強(qiáng)血液病的基本知識和基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，還要加強(qiáng)血細(xì)胞形態(tài)的辨認(rèn)和識別能力，不要過分依賴血球分析儀，遵照復(fù)檢規(guī)則做好涂片鏡檢，準(zhǔn)確發(fā)出檢驗報告；出現(xiàn)異常結(jié)果及時與臨床溝通聯(lián)系，防止疾病的漏檢、漏診，為臨床提供準(zhǔn)確可靠的診斷依據(jù)。

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