史大卓教授辨治原發(fā)性高血壓經(jīng)驗(yàn)

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原發(fā)性高血壓(essential hypertension)以體循環(huán)血壓升高為主要特征，為心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素[1]。流行病學(xué)研究顯示，心腦血管事件相關(guān)的死亡率約占全球總死亡率的30%，其中約有50%的心血管事件和卒中事件都是由原發(fā)性高血壓直接引起[2-3]。近年來，西藥在降低血壓，提高病人生活質(zhì)量，改善心腦血管疾病預(yù)后中起到了重要作用[4]，但同樣也面臨藥物副作用明顯、血壓波動(dòng)較大、停藥后血壓反彈等問題[5-7]。中醫(yī)藥以其安全性和有效性日益得到重視。因此，探討原發(fā)性高血壓的中醫(yī)藥辨治，對(duì)防治原發(fā)性高血壓具有重要意義。史大卓教授為中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，從事心血管臨床工作20余年，對(duì)于原發(fā)性高血壓的辨治積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)學(xué)中并無原發(fā)性高血壓名，根據(jù)其癥狀體征，通常將其歸于“眩暈”“頭痛”等疾病的范疇。史大卓教授在其辨治過程中往往以肝腎為軸心，根據(jù)病人虛實(shí)偏重不同，結(jié)合具體的病理因素，隨證加減用藥。現(xiàn)將其辨治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 原發(fā)性高血壓的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

1.1 以肝腎為軸心的臟腑辨證體系 史大卓教授通過長(zhǎng)期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，肝腎在原發(fā)性高血壓的發(fā)生發(fā)展中占有重要地位，是其主要的病變臟腑。肝在五行中屬木，木曰曲直，具有條達(dá)舒暢，生長(zhǎng)升發(fā)的生理特性，其主要的生理功能是主疏泄，藏血?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”?！肚Ы鸱健分幸灿姓撌觯骸?肝厥頭痛，肝為厥逆，上亢頭腦也”。說明眩暈與肝密切相關(guān)。腎在五行中屬水，水曰潤(rùn)下，腎作為先天之臟，內(nèi)蘊(yùn)元陰元陽(yáng)，具有藏精、納氣、主水等生理功能?！鹅`樞·海論》有云：“腦為髓之?！韬Ｓ杏啵瑒t輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”。說明頭部眩暈頭痛等癥狀與腎亦有密切關(guān)系。史大卓教授認(rèn)為肝腎作為人體藏血、藏精之臟，對(duì)脈管、腦髓等具有濡養(yǎng)滋潤(rùn)的作用，若其不能涵養(yǎng)精、血，則容易導(dǎo)致肝陽(yáng)上亢、頭竅失養(yǎng)，進(jìn)而出現(xiàn)頭暈、頭痛等問題，導(dǎo)致原發(fā)性高血壓的發(fā)生?，F(xiàn)代關(guān)于原發(fā)性高血壓的中醫(yī)證候研究也發(fā)現(xiàn)，證型為肝腎陰虛、腎精不足等與肝腎兩臟腑相關(guān)的高血壓例數(shù)約占總?cè)巳旱?0%[8-9]。

1.2 虛實(shí)夾雜的病理特點(diǎn) 史大卓教授在臨床原發(fā)性高血壓辨證時(shí)發(fā)現(xiàn)，其病機(jī)多為虛實(shí)夾雜：初期，往往以肝腎虧虛為先決條件，其中肝腎陰虛、腎精不足、腎失溫煦是最常見的證型；若高血壓進(jìn)一步發(fā)展，因肝失疏泄，腎失固攝，各種病理產(chǎn)物也會(huì)隨之形成，其中痰濁、瘀血、氣滯是最為常見的病理產(chǎn)物；同時(shí)由于陰精虧虛，不能斂陽(yáng)，導(dǎo)致肝中陽(yáng)氣偏亢，又可以出現(xiàn)肝陽(yáng)上亢、肝火上炎的癥狀。虛陽(yáng)上擾清竅可引起頭痛、頭暈；精氣不足，腎精匱乏則可以出現(xiàn)腰膝酸軟、不耐勞累、夜尿頻多、氣短乏力、面色虛浮等癥狀。精不足、髓海失充，血不足、腦竅失養(yǎng)，氣不足、清陽(yáng)下陷，痰濁中阻、清陽(yáng)不升，瘀血阻絡(luò)、氣血不利，均可致頭暈、頭痛。原發(fā)性高血壓的病機(jī)雖然錯(cuò)綜復(fù)雜，變化多端，但亦不外虛實(shí)，是肝腎不足為本，各種病理因素共同作用的結(jié)果。在原發(fā)性高血壓的臨床治療過程中，當(dāng)詳辨虛實(shí)，平衡陰陽(yáng)，暢達(dá)氣機(jī)，使氣機(jī)升降有節(jié)，陰陽(yáng)調(diào)和、血脈通利，諸癥自可向愈。

2 原發(fā)性高血壓治療特色

2.1 以補(bǔ)腎平肝為基本大法 肝腎虧虛，肝陽(yáng)偏亢是原發(fā)性高血壓常見病因病機(jī)，病人往往癥見眩暈、面色潮紅、性急易怒、腰膝酸軟等癥狀，舌邊尖紅，脈弦細(xì)或沉弦。治療應(yīng)在補(bǔ)益肝腎的基礎(chǔ)之上，加用柔肝疏肝，調(diào)和氣血，平抑肝陽(yáng)之品。其中補(bǔ)益肝腎常用鹽杜仲、懷牛膝、桑寄生、山萸肉、枸杞子等平補(bǔ)肝腎的藥物；柔肝疏肝則常用白芍、酸棗仁、麥冬、香附、蘇梗、枳殼等；調(diào)和氣血?jiǎng)t常用當(dāng)歸、雞血藤等。肝陽(yáng)上亢輕者可酌加白芍、鉤藤、天麻、地龍、菊花等；肝陽(yáng)上亢較重，則可酌加代赭石、珍珠母、生牡蠣等重鎮(zhèn)潛陽(yáng)之品。然肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，重鎮(zhèn)潛陽(yáng)之類藥物大都性寒質(zhì)重，且多為藥石之類，寒涼重墜，易損傷人體陽(yáng)氣，繼而影響肝之調(diào)達(dá)之性以及脾胃的運(yùn)化功能，因此不可過用、濫用重鎮(zhèn)潛陽(yáng)之品。若病人肝陽(yáng)極亢，在應(yīng)用重潛平肝藥物的同時(shí)，應(yīng)稍佐白芍、麥芽、茵陳、柴胡等疏肝升肝之藥，以求順應(yīng)肝性、達(dá)到欲降先升的目的；在肝陽(yáng)得以平抑之后，則應(yīng)以調(diào)和氣血、順達(dá)肝性為主。但仍有一點(diǎn)需要注意的是，原發(fā)性高血壓病人，大多伴有動(dòng)脈粥樣硬化(arteriosclerosis，AS)，AS病人脈象常常表現(xiàn)為弦脈[10-11]，因此切不可僅憑脈象做出肝陽(yáng)上亢型原發(fā)性高血壓的診斷。

2.2 辨病與辨證相結(jié)合，靈活運(yùn)用活血化瘀藥 原發(fā)性高血壓為血管病變，雖以血管張力增加，血壓升高為主要表現(xiàn)，而新近研究亦證實(shí)血管炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮功能損害，以及進(jìn)一步引起的血小板活化、聚集也是原發(fā)性高血壓發(fā)生心腦血管事件的主要因素[12-15]。中醫(yī)將這一類病理變化歸為“血瘀”的范疇。因此，史大卓教授在治療原發(fā)性高血壓時(shí)一般都配伍使用活血化瘀藥?，F(xiàn)代藥理研究表明，許多活血化瘀藥如赤芍、丹參、丹皮、當(dāng)歸，不僅具有一定的降壓作用，還可以降低血管炎癥反應(yīng)，保護(hù)血管內(nèi)皮，降低血小板活化與聚集[16-18]。同時(shí)，現(xiàn)代研究顯示活血化瘀藥能降低血管張力，改善血管內(nèi)皮功能，增加腎小球?yàn)V過率，促進(jìn)水鈉排泄[19]。上述藥理效應(yīng)，對(duì)降壓也是有所裨益的。

史大卓教授認(rèn)為氣血相互依存，血以載氣，氣血相生，若血脈調(diào)和，則陽(yáng)亢之邪易于平復(fù)。因此，采用活血化瘀藥物治療高血壓亦符合中醫(yī)傳統(tǒng)理論。并且，在活血化瘀藥物的選擇上同樣有一定的“講究”：①活血化瘀藥的導(dǎo)向作用，治療原發(fā)性高血壓時(shí)活血化瘀藥物的選擇應(yīng)以引血?dú)w經(jīng)、引血下行的藥物為主，如川牛膝、當(dāng)歸、雞血藤等。②依據(jù)臨證的虛實(shí)寒熱辨證選用活血化瘀，若病屬肝陽(yáng)上亢者，用川牛膝、丹皮、赤芍等涼肝活血、引血下行藥；若病屬陽(yáng)虛寒滯或寒濕內(nèi)阻者，則應(yīng)當(dāng)選用當(dāng)歸、桂枝、雞血藤、紅花等溫通活血藥，從而鼓動(dòng)血脈，助陽(yáng)氣升發(fā)，凝寒溫散；若病屬血虛者，則應(yīng)當(dāng)選用當(dāng)歸、雞血藤等養(yǎng)血活血藥；若高血壓兼有水腫，則宜選用益母草、赤小豆、澤瀉等活血利水藥。

2.3 注重氣機(jī)舒暢，擅用升陽(yáng)散風(fēng)藥 在原發(fā)性高血壓臨床治療過程中，針對(duì)氣機(jī)不得條暢，清陽(yáng)不升的病人，史大卓教授常常應(yīng)用行氣疏風(fēng)藥物如柴胡、香附、羌活、防風(fēng)、葛根等，和溫陽(yáng)藥如干姜、桂枝、黑順片等相配伍，?？墒盏捷^好的效果。許多醫(yī)家認(rèn)為溫散藥物主“陽(yáng)動(dòng)上升”，原發(fā)性高血壓病人使用溫散藥物，往往會(huì)引起原發(fā)性高血壓病情惡化。而史大卓教授在原發(fā)性高血壓辨治過程中，在兼顧肝腎的基礎(chǔ)之上，常常結(jié)合病人表現(xiàn)出來的病理因素靈活運(yùn)用。若病人病機(jī)屬陽(yáng)虛不運(yùn)，則可用溫陽(yáng)藥如仙靈脾、巴戟天、桂枝等溫化痰濁，并借助柴胡、葛根、香附等藥物升清助陽(yáng)，尤其是腎陽(yáng)虛的病人，經(jīng)過上述治療，最終達(dá)到陽(yáng)氣上升、肝氣條達(dá)的目的，從而復(fù)其氣血沖和之性，使得血壓恢復(fù)正常。若病人病機(jī)屬痰濁中阻、清陽(yáng)不升，痰蒙清竅或肝失疏泄，肝氣不舒，則可運(yùn)用用升陽(yáng)散風(fēng)藥物，如柴胡、防風(fēng)、蔓荊子、羌活等，既可疏達(dá)肝氣、條達(dá)氣機(jī)；又可升化清陽(yáng)、清痰化濁，幫助病情恢復(fù)?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，香附、葛根等藥物可以擴(kuò)張血管、改善心肌供血，并具有阻斷β受體，降低血壓的作用[20-21]。

另外，在使用溫散基礎(chǔ)之上，還可根據(jù)兼證不同加減用藥，若兼腎精(氣)或腎陽(yáng)虧虛，可酌加全天麻、杜仲、桑寄生等補(bǔ)腎藥物；若兼脾虛濕困、大便溏瀉，可酌加生白術(shù)、茯苓、砂仁、芡實(shí)等運(yùn)脾化濕藥物。

2.4 女性病人注重調(diào)和沖任 女性高血壓病人有其獨(dú)特的病理生理特征，其疾病的發(fā)生發(fā)展，往往與沖任失和有關(guān)。其沖任不和的原因，大多與腎中陰陽(yáng)失衡、肝失條達(dá)有關(guān)。針對(duì)此類高血壓病人，可采用二仙湯加白芍、香附、雞血藤等藥物治療。在平補(bǔ)肝腎的同時(shí)，調(diào)氣調(diào)血，達(dá)到血脈調(diào)和，沖任協(xié)調(diào)的目的。

3 小 結(jié)

原發(fā)性高血壓在其病理演變過程中，肝腎虧虛往往貫穿疾病始終，初期以實(shí)為主，稍有虛邪，其病理因素包括痰、瘀、氣滯等，此外還包括肝陽(yáng)上亢、肝火上炎等。治療上當(dāng)以補(bǔ)腎平肝法為主，并根據(jù)不同病理因素加減處方：若肝陽(yáng)上亢者平之、潛之；痰阻者燥之、化之；瘀血阻脈者通之、活之；沖任失和者調(diào)之、和之；肝郁者達(dá)之、疏之。在病程中后期，則以虛為主、虛實(shí)兼雜。此時(shí)應(yīng)當(dāng)根據(jù)氣、血、陰、陽(yáng)的虛損程度不同，采用陰中求陽(yáng)、陽(yáng)中求陰、補(bǔ)氣生血或補(bǔ)氣助陽(yáng)等法。并結(jié)合痰、瘀、氣滯的偏重，采取不同的祛邪之法?？傊?，原發(fā)性高血壓病機(jī)在于陰陽(yáng)失調(diào)、氣血失和。調(diào)和陰陽(yáng)、暢達(dá)氣血，升者治以降、陷者治以升，結(jié)聚者治以散，寒者治以溫，熱者治以寒，使陰陽(yáng)和調(diào)、氣血沖和，則原發(fā)性高血壓諸癥自可痊愈。

4 驗(yàn)案舉隅

首診：病人，56歲，以“頭暈、頭痛1個(gè)月余”為主訴前來就診，1個(gè)月前因情緒波動(dòng)出現(xiàn)頭暈、頭痛，伴有兩脅脹痛，夜間入睡困難，持續(xù)不見緩解，飲食尚可，二便調(diào)。為求治療，遂于我院門診就診。既往高血壓病史10年，平素口服苯磺酸氨氯地平片(絡(luò)活喜)5 mg，每日1次，因沒有規(guī)律檢測(cè)血壓，血壓控制情況不詳。門診檢測(cè)血壓158/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，下肢稍有水腫，舌質(zhì)紅，舌苔白，脈沉弦。處方：天麻30 g，生杜仲20 g，桑寄生30 g，川牛膝20 g，鉤藤30 g，黃芩10 g，菊花10 g，珍珠母30 g，茯苓20 g，丹參30 g，益母草20 g，赤小豆20 g，柴胡10 g，槐米20g。水煎服，每日1劑，共服14付，中藥西醫(yī)方案不變。

二診：病人訴頭暈頭痛較前減輕，兩脅部疼痛消失，雙下肢水腫減輕。于門診檢測(cè)血壓140/80 mmHg，舌苔稍膩，脈沉弦。上方去珍珠母、赤小豆，加生白術(shù)20g，給予中藥14付，水煎服，每日1劑。西醫(yī)方案不變。

三診：病人頭痛、頭暈已經(jīng)完全緩解，測(cè)血壓130/80 mmHg，舌薄白，脈沉。在上方基礎(chǔ)上，去黃芩、柴胡，給予中藥湯劑14付，以鞏固療效。

按語(yǔ)：本例病人屬于肝腎虧虛，肝陽(yáng)偏亢型原發(fā)性高血壓，方中杜仲、桑寄生平補(bǔ)肝腎，天麻、鉤藤、菊花、珍珠母疏肝柔肝而不傷肝氣；因病人下肢稍有水腫，屬于水濕不運(yùn)，給予茯苓、川牛膝、益母草、赤小豆以活血利水消腫；病人肝失疏泄，肝氣郁滯而兩脅不適，遂加用柴胡、槐米以疏散肝郁。全方在補(bǔ)腎平肝基礎(chǔ)之上，靈活應(yīng)用活血利水、疏解肝郁，清肝泄熱之法，從而更好地調(diào)理疏通人體氣血陰陽(yáng)，對(duì)原發(fā)性高血壓的臨床治療有啟示意義。