心源性腦梗死出血轉(zhuǎn)化的危險因素分析及其對預(yù)后的影響

腦梗死是指因腦部血液循環(huán)障礙、缺血、缺氧引起局限性腦組織壞死或軟化，腦梗死出血轉(zhuǎn)化(hemorrhage transformation，HT)是指腦梗死后短時間出現(xiàn)繼發(fā)性腦出血現(xiàn)象。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為HT的病理生理機(jī)制是血管壁缺血性損傷、閉塞血管再通、側(cè)支循環(huán)建立3方面因素。其中心環(huán)節(jié)是血管屏障破壞。流行病學(xué)稱，腦梗死不同時間HT發(fā)生率也不同，48 h為30%左右，1周為40%，1個月則為43%左右[1]。有癥狀性HT死亡率為60%。故早期發(fā)現(xiàn)腦梗死HT危險因素對改善預(yù)后有重要意義。雖然目前腦梗死HT危險因素有溶栓治療、高齡、糖尿病、神經(jīng)功能缺損、大面積腦梗死、微量蛋白尿等，但由于研究標(biāo)準(zhǔn)不同、人群不同和研究方法各異，在結(jié)論上也不一致，這對臨床防治有很大影響。本研究分析心源性腦梗死HT的危險因素，總結(jié)預(yù)后影響因素，以期為臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年5月—2015年5月65例心源性腦梗死HT病人作為HT組，男39例，女26例，年齡(56.3±2.9)歲。同時期未合并HT 65例病人為非HT組，男41例，女24例，年齡(56.6±2.7)歲。兩組病人年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。心源性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)參考全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的各類腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且經(jīng)頭顱磁共振成像(MRI)或CT明確診斷。排除其他原因引起的心源性腦梗死、冠心病等。

1.2 方法 比較兩組腦梗死后溶栓、腦梗死病灶范圍大小、基礎(chǔ)疾病(包括糖尿病、冠心病、高脂血癥等)、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)、心房顫動出血風(fēng)險評分(HAS-BLED)、尿蛋白、纖維蛋白原、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值等。在評價預(yù)后影響因素方面，觀察入院時、發(fā)病后1個月、發(fā)病后3個月NIHSS評分變化情況，比較發(fā)病后1個月、3個月NIHSS評分改善率。改善率=(發(fā)病后積分-入院時積分)/入院時積分×100%。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 腦梗死病灶范圍分級：根據(jù)頭顱MRI或CT所示梗死灶，小面積梗死為梗死面積在1.5 cm以下；中等梗死為梗死面積在1.6 cm～3.0 cm，累及1個解剖部位小血管供血區(qū)；大面積梗死為梗死面積在3 cm以上，累及2個解剖部位大血管主干供血區(qū)。HAS-BLED評分0分～2分為低風(fēng)險性出血，≥3分為高出血風(fēng)險[3-4]。

2 結(jié) 果

2.1 HT危險因素分析 兩組病灶范圍、基礎(chǔ)疾病、NIHSS評分、HAS-BLED評分、尿蛋白陽性比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而溶栓、纖維蛋白原、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。提示病灶范圍大、基礎(chǔ)疾病、NIHSS和HAS-BLED評分高、尿蛋白陽性是HT發(fā)病的危險因素。詳見表1。

表1 HT危險因素分析

2.2 HT多因素回歸分析 HT獨(dú)立危險因素有病灶范圍大、基礎(chǔ)疾病、NIHSS評分和HAS-BLED評分高(P<0.05)。詳見表2。

表2 HT多因素回歸分析

2.3 兩組NIHSS評分及改善率比較 HT組在入院時、發(fā)病后1個月、發(fā)病后3個月NIHSS評分高于非HT組(P<0.05)，HT組NIHSS評分改善率顯著低于非HT組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組NIHSS評分及改善率比較(±s)

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，HT獨(dú)立危險因素有病灶范圍大、基礎(chǔ)疾病、NIHSS評分和HAS-BLED評分高。這和其他研究報道結(jié)論相似[5-6]。研究顯示，大腦皮質(zhì)下中心區(qū)腦梗死和大面積腦梗死更易發(fā)生HT，且在發(fā)現(xiàn)HT方面MRI特異性更強(qiáng)[7]。原因可能與大面積腦梗死后出現(xiàn)腦水腫，對周圍毛細(xì)血管產(chǎn)生壓迫，血管屏障完整性遭到破壞，通透性增加，血管破裂，故出現(xiàn)梗死區(qū)域點(diǎn)狀出血有關(guān)。研究顯示，心臟栓子能通過主動脈弓進(jìn)入顱內(nèi)外血管，阻塞相應(yīng)血管后，栓子隨時破裂，血流進(jìn)入小血管，側(cè)支循環(huán)開放，血管發(fā)育不全，容易誘發(fā)HT[8]。

基礎(chǔ)疾病常見有糖尿病、高血壓、高脂血癥等，其中高脂血癥與血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞有關(guān)，當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損后，血小板則會黏附在血管壁上，形成血栓，加上高脂血癥病人血液流變學(xué)存在一定異常，會加重血栓形成。而高血糖能加重神經(jīng)癥狀，促進(jìn)腦水腫進(jìn)展[9]，能加速缺血性腦損傷，高血糖能延緩缺血半暗帶再灌注，加重腦梗死[10]。尿蛋白陽性是HT發(fā)病的危險因素，但不是獨(dú)立危險因素，可能與尿蛋白是血管內(nèi)皮細(xì)胞慢性損傷敏感指標(biāo)，且本研究納入樣本量小及研究時間短有關(guān)。

HAS-BLED評分包括高血壓、肝腎功能異常、腦卒中史、出血史、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、年齡>65歲、使用雙聯(lián)抗血小板藥物等和飲酒。本研究顯示HAS-BLED評分是HT的獨(dú)立危險因素，HAS-BLED評分在3分以上則說明出血可能性明顯增加[11]。結(jié)合報道認(rèn)為高齡是腦梗死并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素，而使用華法林等抗凝藥物能增加出血，包括微小出血灶[12]。高血壓病人往往伴有基底節(jié)區(qū)微小出血，在高血壓沖擊下會誘導(dǎo)動脈硬化破裂，引起高血壓性腦出血[13]。多項研究證實，NIHSS嚴(yán)重程度和HT緊密相關(guān)，而本研究也證實此點(diǎn)。這是因為NIHSS和意識有緊密相關(guān)性，而NIHSS和格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分均是評估腦梗死病情嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)。結(jié)合入院時和發(fā)病后1個月、3個月NIHSS評分變化說明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，梗死灶越大，則HT發(fā)生率越高，預(yù)后也越差。研究顯示，HT可分成出血性梗死和腦實質(zhì)血腫，而腦實質(zhì)血腫和NIHSS評分呈正相關(guān)，其往往通過MRI能發(fā)現(xiàn)，當(dāng)梗死面積在30%以上，則臨床癥狀加重，占位效應(yīng)明顯增加，則預(yù)后不佳[14]。研究顯示，中度和重度神經(jīng)功能缺損病人HT發(fā)病率是輕度神經(jīng)功能缺損病人的3.89倍和6.73倍，且嗜睡狀態(tài)是HT的獨(dú)立危險因素，說明HT和NIHSS評分嚴(yán)重程度存在相關(guān)性[15]。

在預(yù)后因素方面，本研究以NIHSS評分改善率作為衡量指標(biāo)，與非HT進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)其神經(jīng)功能恢復(fù)較差，但隨著時間推移其神經(jīng)功能恢復(fù)情況有所改善，這提示對HT病人要積極治療，在預(yù)后判斷上可根據(jù)NIHSS評分進(jìn)行初步評估。當(dāng)限于時間和樣本量情況，日后需擴(kuò)大樣本量，從HT病因分型、影像學(xué)分型和治療方案等相關(guān)問題進(jìn)行深入探討，以更好地治療HT。